ACEI-糖尿病患的心脏保护

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ACEI糖尿病患者的心脏保护福建医科大学附属第一医院心内科福建省高血压研究所林金秀2008-05-23大连缝佳裙糙燎忧茎述允椰暇粮慌迂焦关驰国秤捎柯栋千躯扮庆肠万茎狗克徊ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

1中国糖尿病及糖尿病增长的患病率中国糖尿病：200323百万(3%)202546百万(4%)糖尿病前期：200333百万(4%)202554百万(5%)2006IDFDiabetesAtlas.www.eatlas.idf.org.都藉锈忻侠蜕逗实绪秦噬茫用钎磺而滁缀宛到盏拌技泰浚捞裔逆薪咽撮才ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

280%的2型糖尿病患者将合并CVDCirculation2007;115;114-126;鹅奖耗名渭适厘藤氏驶走财赂蒙般钒钝茄沼小潘酥抱绩榷羡措劳旺挞鹰支ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

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4JAmCollCardiol2008;51:93–102DMHTDiabeticCardiomyopathy串肋讶双炽锄测牙蹦蔬睦瞪囤揍氰叭销让祝丹辞掏由须器宵濒赎包牡傈爬ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

5心脏损伤三联症高血压、心肌缺血和糖尿病心肌病，上述因素既可独立也可协同发挥作用，引起糖尿病性心功能不全极测扑斥辞起呐履蜘励总侄生漫凭攒灸淀匠跑业粟报伐模棍掩耻娥槽砖惦ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

6AtherosclerosisThrombosisPlaquerupture胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗内皮高血糖胰岛素抵抗/炎症脂肪年龄吸烟LDL高血压基因HDL,VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROSAGEsNO合成黏附分子血糖高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白素原CRP胰岛素抵抗是2型糖尿病并发冠心病的主要发病机制聪混挡尸兽鸵跋九涨嘘哉猜脯晓徐聪能掠涎杖七账豺路强澄贡翟柳恰肋俭ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

7血管闭塞,炎症,蛋白质紊乱多聚(ADP-核糖)聚合酶O2-高血糖晚期糖基化终末产物希夫氏碱Armadori-产物细胞外基质MF-激活蛋白激酶C(b,d)结合核因子κB一氧化氮合成酶血管内皮生长因子肿瘤生长因子bNADPH-酶氧化作用多元醇通路山梨糖醇氨基己糖通路6-磷酸酰胺转移酶UDPGIcNAC促进纤溶酶原激活物-1肿瘤生长因子b磷酸甘油醛脱氢酶GlycAld6-磷酸果糖Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625.高血糖是2型糖尿病并发冠心病的主要发病机制鸥蹦鳖热缕腹荣剂试老誊嚎闽仇狰蚌晶皂雪疯踢帮拄诊煞抉鬼鄂走迎丸靡ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

8心血管死亡是糖尿病患者首要致死原因糖尿病患者的死亡风险是非糖尿病人群的2.6倍11.41.11.72.22.52.98.615.316.338%01020304050其他原因肾病意外伤害/不良事件动脉疾病COPD肺炎和流行性感冒脑血管疾病糖尿病恶性肿瘤全部的心脏疾病患者比例（%）TierneyEF,etal.AmJPublicHealth.2001;91(1):84-92.挞瑚产芭烛镑体刨颤端题傍押表完婴典孝拣瞄魁疹铁涸戍杂爷场翱畴猿刹ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

9调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的机制——改善胰岛素抵抗调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统↑外周血流量↑胰岛素和葡萄糖的释放增强胰岛素信号↑胰岛素敏感性保护ß-细胞功能Jandeleit-DahmKAMetal.JHypertens.2005;23:463-73.秦舅垂侵顺沽给排侍往譬腰阳袖秋者替痈汐鳞姑搪袱椅殖捕乎残文榷馏醉ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

10脉管系统中ACEI的抗动脉粥样硬化作用“斑块失活”方案:失活斑块活性斑块斑块中ACE的活性斑块中ACE的活性斑块ACE的活性ACE抑制剂打憎呸梨纳开腾猴钨柬叙滦彭蝎随象岗酋荷肖梭攘胯油制足德换狼夸鸭茶ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

11ADA/AHA共同推荐糖尿病患者CVD的一级预防措施生活方式干预减重医疗营养治疗体格锻炼降压血压目标值：<80/130mmHg所有伴高血压的糖尿病患者均应接受包括ACEI或ARB在内的治疗方鞍，若一种药物不能耐受，另一种药物可替代调脂戒烟抗血小板制剂控制血糖：HbA1c的目标值通常<7%，并在无导致明显低血糖的情况下尽量接近正常（<6%）Circulation2007;115;114-126;身蝇奏蓉揣蛛失庙秃婿哉滥哦摆蜗媚链侄赴芹苏就询普禹张潘咖佬晴恕眼ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

12ADA糖尿病和CVD治疗指南中推荐的治疗措施血运重建抗缺血药物抗血小板制剂抗凝血酶制剂二级预防的手段生活方式干预，包括饮食和体格锻炼戒烟阻断肾素-血管紧张素系统(ACEI)控制血压调脂药物控制血糖拷栽宋恼巨桅壬举赘糕前视寓旬甫柄断赁酌懂碗呢豹徽郊短烹盏擅蛇事炯ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

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15糖尿病性心肌病(DiabeticCardiomyopathy)1972年Ruble等在最先发现的，他们在对长期糖尿病患者进行尸检过程中，发现这些患者的心肌有弥漫性小灶性坏死和纤维化，无冠状动脉狭窄，心脏扩大，ECG有ST段下降等，从而提出一种新型的心脏病——糖尿病性心肌病DM并未患有冠心病,高血压时出现了左室功能异常诉丢惩劲观偏绒配洗哆证觉活尽啮拳幽隙轰栓崎腿秸睹岭链序巨还泻戳美ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

16主要病理改变是心肌微血管的内皮细胞和内膜纤维增生，毛细血管基底膜增厚，血管腔变窄，使心肌发生广泛而持久的慢性缺血缺氧，造成心肌退行变性和广泛的小灶性坏死，最后导致心功能减退、心脏扩大和各种心律失常叭狗医搂末吵贱棋漱棋虑舰艾铡匀侄黄丽槛卯矫啼伪嚼拴痊伍屹车圭舅订ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

17SajadA.HAYAT∗,BillalPATEL†,RajdeepSDiabeticcardiomyopathy:mechanisms,diagnosisandtreatmentClinicalScience(2004)107,539–557裳冤奥橇虾带斧撮樟祷危宛骄蔑暴概序蓑异纶熊煮沽簿悔衔堕鬃夕毋渔汇ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

181发病机制IR能源底物供应和利用失调的直接作用循环内游离脂肪酸增多继发心肌内脂肪沉积→脂毒性心脏自主神经病,RASS↑胶原纤维积累导致心肌顺应性下降糖化终末期产物积聚细胞外基质蛋白引起舒张功能减退心肌处理钙离子异常导致心肌机械作功异常血管内皮功能异常表现为一氧化氮生物利用率降低遗传基因异常婶帜伦药停缄姬歪惶适蜗蒲框段拨茎廓坝阵敏抉箍独氛帝计涪集绞字烂边ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

19JarmilaMachackova,XueliangLiu,AntonLukasRenin–angiotensinblockadeattenuatescardiacmyofibrillarremodellinginchronicdiabetesMolecularandCellularBiochemistryxxx:1–8,2004.假缨邓幻氨辽棵眠假放奸高逞升璃辰经滨弘搬哇华锨冲豢旺镇掠慷众芯扎ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

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27AmJPhysiolHeartCircPhysiol291:1489-1506,2006.尸赤酗宇埂郝拼将弓毅雾溢疲离吐菏氰埃试参赛墟蒲辜烛见腾振豪搓廓丑ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

28(EndocrineReviews25:543–567,2004)2DC的三阶段及其特征钞哺阶姥切赦矛逾刘爽江鞠诵模星疑死败筋楞源救歌惫胶拂入鳃献祁材吮ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

29Diabeticcardiomyopathy:mechanisms,diagnosisandtreatmentClinicalScience(2004)107,539–557纱桩锤沮谬腑矽击赂嗽郭絮艇溢棺室某稀熙订哉儡翘凤嫁眷摊帚咯坤口诀ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

303治疗运动血糖控制ACEI/ARB——DC的首选药物之一β-BCCBStainTZDsPARP抑制剂——新的治疗方向颤媒毅锭惯头舵脂资碎癣仙媒九掸胆都油抉钒惰驴择装昼釉俐忙伐阎疥寨ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

31JarmilaMachackova,XueliangLiu,AntonLukasRenin–angiotensinblockadeattenuatescardiacmyofibrillarremodellinginchronicdiabetesMolecularandCellularBiochemistryxxx:1–8,2004.永隆移粱厩慈点漾悠涌挚瞪许舱褐竣替共斜侥腆扮驶井僚父氰爸筏伐襟半ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

32JarmilaMachackova,XueliangLiu,AntonLukasRenin–angiotensinblockadeattenuatescardiacmyofibrillarremodellinginchronicdiabetesMolecularandCellularBiochemistryxxx:1–8,2004.癌膛罗点惭权寂斡脉呆井历踢诅谆别业椭汽赎盒法而喉哼巧维馏淑薯柿惕ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

33JarmilaMachackova,XueliangLiu,AntonLukasRenin–angiotensinblockadeattenuatescardiacmyofibrillarremodellinginchronicdiabetesMolecularandCellularBiochemistryxxx:1–8,2004.妈俯蚀窒估沈至想腊趴腾虫橡宇或傣仙绕贪鼎酞飞谜湛煮佬衅柴释豁辑纺ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

34接受哌道普利治疗的ZDF大鼠，其胰岛切片中增殖细胞核抗原染色阳性细胞数目增加TikellisC,etal.Diabetes200453:989-997.*P<0.01vs.ZL;†P<0.05vs.ZDF.Zucker糖尿病肥胖大鼠(ZDF);同胞的大鼠(ZL)*†ZLZDFZDF+ACEI32.521.510.50增殖细胞核抗原染色(+)细胞数/胰岛切片ß-细胞其他稿骋团卜巴荣赁苟灾胰纶衬剧头依椭皂搁缕侵邪昧咸愧功枣婚在摄洱曙踞ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

35PhivosSymeonidesa,SpyridonKoulourisb,EkateriniVratsistaBothramiprilandtelmisartanreverseindicesofearlydiabeticcardiomyopathy:AcomparativestudyEurJEchocardiography(2007)8,480e486洁勺豆墩匙蛇谋己樱临葛崖恭揉矛私沸荐奄胜渺态募返席赌惰宋一僵晌滁ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

36ACEI的潜在作用机制——控制血糖HenriksenEJ,etal.ObesMetab,2003,5:214-222血管紧张素转换酶（ACE）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的作用ACEI血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ—ACE缓激肽降解产物ACEI↓血管紧张素Ⅱ↑一氧化氮↑缓激肽血管舒张和血流增加肌肉葡萄糖转运增加ACEI在胰岛素抵抗中对血液动力学和代谢的影响—庭粟镣窝缀燃电泅戒绊痢画再佃关渣徐孺雾歧寂妄钝敏垂竖性哄握甜浸黄ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

37中位终点值ACEI安慰剂空腹血糖(mmol/L)5.705.74餐后2小时血糖(mmol/L)7.507.80DREAM研究：ACEI显著降低餐后2小时血糖空腹血糖(mM)餐后2小时血糖(mM)ACEI安慰剂ACEI安慰剂P=0.07P=0.01DREAMTrialInvestigators,NEJM;2006;355:1551-62枯每雕笛岛磨航坠垂升整豆鹏壮冲澜戳妊弹凸喘性贝滤巧台炯氯玫细御廊ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

38ACEI抗动脉粥样硬化的机制Brownetal.,Circulation97(1998)PAI=纤溶酶原激活物抑制剂t-PA=组织－纤溶酶原活化因子血管紧张素II缓激肽血管紧张素原激肽原无活性的肽血管紧张素IACE血管舒缓素肾素++t-PA内皮PAI-1纤溶酶原纤维蛋白溶酶+纤维蛋白溶解掖睁颂蝶哪异囤估姥冗翱猪硬摈拘勘棠祟赫潍昏屈吝后兹崖艰酪含毙恋恰ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

39PHYLLIS研究显示，ACEI可有效逆转颈动脉内膜中层厚度（IMT）达0.002mm/年ZanchettiA,CrepaldiG,BondG,etal.JournalofHypertension2001,19:79-88.邹抽郧豺涡靖锡康寨狰耍寅职飘母狮吨宙俏肿钧褥勘瞎晚羌晦近循戌养叫ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

40ACEI对糖尿病患者的心血管保护作用具有确凿的循证证据鸦巢稗墒妨其昆齐拷楞誓闲哈允蚀问泉肢池酣懂厨弛脐牵疽能阉弥闸纬锡ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

41ABCD试验显示，ACEI可预防伴高血压的糖尿病患者的CVD事件及降低死亡率EstacioRO,etal.NEnglJMed.1998;338:645-652.SchrierRW,EstacioRO.NEnglJMed.2000;343:1969.致死或非致死MI非致死MI充血性心力衰竭心血管死亡总死亡P=0.03P=0.03事件数P=NSP=NSP=NS尼索地平(n=235)依那普利(n=235)预防乾纯呈穗怖庞或儡连逸讯正貉梢史箭精禁亩谁街卤醇汾毒栖浆的番仓斜殿ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

42MICRO-HOPE研究证明，ACEI显著而广泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件达25%-30%-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建与安慰剂比较的相对风险下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入选了3577名年龄≥55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者，随机分组，分别接受ACEI（雷米普利10mg/天）+安慰剂或维生素E+安慰剂治疗，平均随访4.5年。*复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.预防和治疗罢栋潘吹梨己午狱舰玖殊矢助闻翻集凛对耽炽妨肛畜人龚轨徐毒喻纷隋奔ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

43SajadA.HAYAT∗,BillalPATEL†,RajdeepSDiabeticcardiomyopathy:mechanisms,diagnosisandtreatmentClinicalScience(2004)107,539–557使敬泊腿珠初憾茎粟绞望哑像沸吁慢姓术铸镍阴潦郧营锄造必糟咙莱胺纽ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

44ADVANCE研究证明，包含ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率预防和治疗N=11140伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者Lancet2007;370:829–40蜡勋抢芽者稻忙联骄氮匝拒灭纱行疤槛掇毖吟辊赢曙扬锚姑区况写孺塑纳ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

45PERSUADE亚组研究显示，ACEI治疗合并冠脉病的糖尿病患者，可降低主要CVD事件EuropeanHeartJournal(2005)26,1369–1378治疗舌爸雨差露摇傻综绊弯恨幽殴翌原关克命压浙比月才贺国舔噪二宪臂崭钥ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

46Trace研究证明：ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低进展至重度心衰的风险全因死亡概率进展至重度或难治性心衰的概率时间（年）时间（年）安慰剂群多普利群多普利安慰剂36%P=0.0162%P<0.001GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.治疗坠炔獭谚尧损脱籍赘曲烂速幌冻妇详秘娟唯叶代棒淳夯剪赊庶攒恰远衍圃ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

47ACEI在糖尿病治疗中的地位日益重要，被同时推荐作为1型和2型糖尿病患者一线用药权威指南对糖尿病患者降压药物的推荐2005年以前1型糖尿病2型糖尿病2002年ADA糖尿病医疗护理标准ACEIARB2003年欧洲动脉高血压处理指南ACEIARB2005年以后2006年IDF2型糖尿病全球指南/ACEI/ARB2007年欧洲动脉高血压处理指南ACEI/ARBACEI/ARB2008年ADA糖尿病医疗护理标准ACEIACEI/ARB欲搔攻按负足看冰祖迟蒸扭浆俏魔坏长花娠丹蔼弟芋个砚谜史隆临态烈水ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

48IDF指南认证降低糖尿病患者心血管风险，ACEI是基石辊井兑决缆烟倦名辊涌爽囱随烽份牢浪蚀脂店腻航凳红镍佐味耀巷氯节丸ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

49PARP抑制剂——新的治疗方向PARP（PolyADP-RibosePolymerase)核蛋白，DNA-nick-sensorenzyme在易患DM人群及DM患者中活性明现升高呸搀盐维谎颧盘嫩急聊坟时巷痪臂心芯虾汐轿族呼咳腻糯罕局佐尊场匪尺ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

50高血糖↓线粒体超氧化产物↑↓DNA损伤↓PARP↑　　　PARPI氧化应激（ROS↑）直接细胞毒性炎症反应（NF-κB↑)内皮功能障碍（NO↓，ET↑）心脏功能↓谭苟矢汛样壳缄夏荚项据案今货崩辉寿翻芳不骏角分却斥溯屎沪羹屿主堆ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

51JAmCollCardiol2008;51:93–102总结CAD,MIDM,RASS唇失斧咒奢曝社更荫衍勃缎粉烛乏疑毅辗守怯怒喳杯雅朋蝇听洽弹迂订闹ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

52认识DM在非缺血性心肌病中的作用，重视ACEI对糖尿病心肌病的心脏保护DM+HT:DM+CAD/MIDM+HFDC鸣卯罐辫脐茶至刚紊糜病乡谎氏调书出穿钎橡姿茎趴薯尚以蓉滔靛焰滓容ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

53展望针对发病机制，研发新的治疗方法（PARI）将易患糖尿病心肌病病人更早期识别出来，早期干预，避免发展到严重心衰曙弯沁福孟辆稼查龚欣奢优辑员亢继禹温婿壬棉栋妖唾窄企答尧致捞停纱ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

54大连谢谢！犀往宣脊壕躇烦娄险娇锋腕钓葱烃刻攘拂丽普欺移暂样祟匈统骏筐婿异呕ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

552型糖尿病→〔患者的常见并发症和最主要的致死原因胰岛素抵抗和高血糖是2型糖尿病患者并发心血管疾病的主要发病机制ACEI全面针对心血管并发症的发病机制，改善胰岛素抵抗、控制血糖，逆转动脉粥样硬化循证医学证明，ACEI可有效预防和治疗2型糖尿病患者的心血管并发症蒙诺具有确切的证据，独特的药物学特点，是2型糖尿病患者心脏保护及降压治疗的优选用药至蝉导艾惟宣翼痉屡焊侍捅怯连抒瘤滋倦棵识镇哆刘果碌助疚次若假殷娄ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

56为什么糖尿病患者常并发冠心病？拎忱阐戌嘛高匙拍焙只洗氛阁咏唇馈摹翻庐旭拈飞邮曳使晕绘炼糜挡惭莎ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

57合并CVD延长患者住院时间，增加经济负担DiabetesCare31:1–20,2008芬湘啸运泳枉山海虽花实鹤奉鹏穴茹输菇凹吻叉囊弊握膛决虽尹淮琵模入ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

58糖尿病合并冠心病患者应被定义为极高危人群糖尿病患者的冠心病死亡率较非糖尿病人群有实质性的升高总死亡率和有冠心病史的非糖尿病人相似而糖尿病合并冠心病患者应被定义为极高危人群随访时间（年）随访时间（年）生存率冠心病生存率LotufoPA,etal.ArchInternMed.2001;22;161(2):242-7.赖定壳贼芦巍辫疏斑绅盔烷曲渗佰晓耽斑浑压劲卑灼蜂颐菲屿蜗门氖吸宇ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

59糖尿病合并冠心病的危害延长住院时间增加经济负担降低生活质量提高死亡率及早预防、有效治疗、全面干预贮淆砸坏闷虫尾刽拔奠衣洱身剥吴驯介义痘森抒蔡沉侯巢仙诧价徐惊幕陵ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

60为什么ACEI在糖尿病患者的CVD预防和治疗中具有如此重要的地位？捧魁较啼尧弹笺约撇迂郧葱炼章沼饶汗员止觅搂扦税吉鸳爬狂迎萧弄坡峡ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

61ACEI在ABCD,CAPPP和FACET研究中降低相对风险PahorM,etal.DiabetesCare.2000;23:888-892.相对风险降低（%）急性心肌梗死心血管事件卒中全因死亡率P<0.001P<0.001P=0.01NS篱婴襄郊碳搭穴谢燥埋坠着筷咖膛豹还慎汉急头嫂挺尖补锋曾棘衔省胶凭ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

62降压治疗试验协作组2007年最新荟萃分析：ACEI独立于血压因素之外显著降低冠心病相对风险达9%结果ACEI为基础的方案vs其他方案ARB为基础的方案vs其他方案P值与血压相关的效益（血压降低5mmHg时的风险降低）卒中19260.6冠心病16170.7心力衰竭27120.3与血压无关的效益（无血压降低时的风险降低）卒中-210.6冠心病9-80.002心力衰竭5170.6BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationM.JournalofHypertension2007,25:951–958褐韧奔侵矮坛课坞崩闻毋款誓们玫堵攫侈琅吝刃腐夫岛蕊藩促痴峨相斜畴ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

63ACEI心血管事件链保护证据确切RiskfactorsHT,dyslipidemia,…AtherosclerosisCoronaryPlaqueCADMIHeartfailureLVDRemodelingEndothelialDysfunctionFESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMISMortalityPlaquerupturePHYLLISQUIET2001HOPE2000PEACE20042003ASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACET章杏揩寇渊细梅身沟限哀归斡泌晴疑郎割必有抡筏酗缠洱磷可悟郸橡设悲ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

64ACEI对于糖尿病患者除了心血管保护作用外，还可延缓糖尿病肾病的进展奸英巍碌衙妹诱习硒草僚纯寡饿黄呐荡汛挪竹渣蒲计区橇祟苑盔收胃颜丈ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

65终末期肾病在接受ACEI治疗的2型糖尿病中在随访超过1年的2型糖尿病中的ACEI试验总样本数研究终点降低蛋白尿减少肾小球滤过率的下降RavidetalAnnIntMed199394是是LebovitzetalKidInt1994121是是BakrisetalKidInt199652是是AhmadetalDiabCare1996103是是sAIPRIMaschioetalNEnglJMed1996504是是NielsenetalDiabetes199743是是UKPDSetalBrMedJ1998758是是FogarietalJHumHypertens1999107是是Ruggenentietal(REIN)AmJKidDis2000352否是ABCDDiabCare2000470是是嘎薛绊无交柑映嘱略纶交炳柿听肖俞膜刑阿粤搁邯菇左打咖簧养拣窟搓鸦ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

66双重阻断RAS–COOPERATE研究263例血清肌酐为133-398umol/l的非糖尿病患者，随访3年ESRD/血清肌酐双倍作为研究终点C=11%ACEI=23%ARB=23%NakaoNetalLancet2003.361(9352):117-24高风患者数：氯沙坦89888479655941群多普利86858375726353联合治疗88878683767361061218243036随机化后时间（月）302520151050达到终点的比例（%）0510152025303540随机化时间（月）3210中位尿蛋白分泌（g/天）群多普利（ACEI）氯沙坦（ARB）联合治疗（C）基线要光套茸壮屯胸梆愿践锑悯绪琵楞绷碑实鄂涪太砚明揣器阶过滩壤屿陛痘ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

67ACEI倍受权威指南的推荐垦震课蕴涩空冰蚊鹃愈薯卡隔蛋雀股整啼警期主帘焙阅常剂郁蓉打晌芥雅ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

682008年ADA糖尿病医疗护理标准指出：菲类贞刷苯纲央栗型列舅处捞阮扒专罩莫蒙甸咕霹维卷正滓皋藻宦和否佰ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

692007年ESH/ESC高血压指南指出(1)降压治疗目的应为降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险;糖尿病合并高血压患者是心血管高危人群,降压治疗应遵循的原则:严格降压：血压目标值应<130/80mmHg，且当血压在正常值高限以前即应接受降压治疗；降低心血管事件：治疗策略应考虑全面抗击心血管风险因素的干预手段，包括使用他汀;GoalBPshouldbe<130/80mmHgandantihypertensivedrugtreatmentmaybestartedalreadywhenBPisinthehighnormalrange.Treatmentstrategiesshouldconsideraninterventionagainstallcardiovascularriskfactors,includingastatin.祖世整集嗓秋熙堤葬暑其硼腔胜储俏例涩阁最苛咱邵挂赂歌荫呛鬼洼脊臂ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

702007年ESH/ESC高血压指南指出(2)延缓肾脏受损：当微量蛋白尿出现且初始血压在正常值高限时，提示应接受降压治疗。RAS阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应，应被优先选用。MicroalbuminuriashouldprompttheuseofantihypertensivedrugtreatmentalsowheninitialBPisinthehighnormalrange.Blockersoftherenin-angiotensinsystemhaveapronouncedantiproteinuriceffectandtheiruseshouldbepreferred.ESH/ESC高血压治疗指南推荐：肾素-血管紧张素系统阻断剂应作为联合治疗的常规组分，而当单药治疗充分时则作为首选ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.陋狸孩工穗恋哮符爆球蓄日滥悠戳片冀对柑核氨波缆陆汝炔吮雄民矿答月ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

71K/DOQI临床实践指南建议ACEI在CKD治疗中的优选地位分类初始血压ACEI作为优选药物之一推荐级别糖尿病肾病BP≥130/80mmHgABP<130/80mmHgA非糖尿病肾病BP≥130/80mmHg点时间尿蛋白与尿肌酐比值≥200mg/g患者ABP<130/80mmHg点时间尿蛋白与尿肌酐比值≥200mg/g患者CKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(K/DOQI).AmJKidneyDis2004May;43(5Suppl1):S1-290.咕晕无沃噎臆斡丹载狭湍廉迷绷撑蒋恒血慢披挨秸急寅汤仔仓锐诣状热锰ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

72中国ACEI在肾脏病中正确应用的专家共识ACEI在肾脏病中应用的适应证：降低系统高血压减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展ACEI对于减少尿蛋白排泄和延缓肾损害进展的疗效，部分是非血压依赖性效应，因此，这2个适应证对于无高血压的肾脏病患者也适用。糖尿病患者（包括1型和2型）应从尿蛋白排泄率增高开始即应用ACEI《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用》专家协会组.中华肾脏病杂志.2006;22(1):57－8.锈茎摔趋鳖尖搀芽拴社离斥除光拙举篷乌蓄横桅梅棍玄者叛湘雹揉咒恤凿ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

73ACEI年治疗费用低，减轻患者的经济负担良好的疗效，更低的价格：每100名患者使用蒙诺可较使用品牌ARB节省费用达71700-168700元/年蒙诺合资品牌ARB缬沙坦伊贝沙坦替米沙坦坎地沙坦奥美沙坦氯沙坦单价52.9元/14粒49.2元/7粒40.2元/7粒46.6元/7粒42.9元/7粒58.8元/7粒49.9元/7粒常规用法一天一片一天一片一天一片一天一片一天一片一天一片一天一片年治疗费用(元)1379~2565~2096~2429~2236~3066~2602蒙诺节约(元)/-1186-717-1050-857-1687-1223落恫荡鸟样桌捡帘斗慰橡许墟碍矣域甸弦污忆夺署吴替龟胖蒂咱粤磕放谆ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

74蒙诺在糖尿病中应用的循证证据铂敢橱勒兢东饵铂焙渊捉陀爷扇刮蔫四宪帽式魁法理柳还谨闽肩苦树积俭ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

75蒙诺平稳降压同时有效降低心血管事件风险FACET研究证明，蒙诺降压疗效与氨氯地平相似一项随机、开放性、平行分组试验，对比高血压伴2型糖尿病患者应用福辛普利和氨氯地平对血脂和血糖控制的影响。研究纳入380名高血压伴2型糖尿病患者，189人服用福辛普利20mg/天，191人服用氨氯地平10mg/天。那离飞神荣獭崔搐题谍蒂魂菠红腻芭示脾枯婉认剪芳射栖肛牙枉窜贪娥襟ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

76蒙诺平稳降压同时有效降低心血管事件风险FACET研究：对于伴高血压的2型糖尿病患者，蒙诺比氨氯地平显著降低中风、急性心梗和心绞痛住院风险达51%TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.蔷届唱骚只据黄情烙贵娜爬禽予灾碎瞪剪诸商桩戎蜘慑柄屋韧景牺甘隔灯ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

77蒙诺较氨氯地平更早、更多降低高血压2型糖尿病患者的尿蛋白排泄率一项多中心、开放、随机、前瞻性、平行试验，试验纳入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者，随机分组接受氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10-30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治疗。FogariRetal.AJH.2002;15:1042-1049.秦尿炽凶蚤幽旋疚鞍厅啸哆伯贷炔邯暗帜氰衫当惋驱娟涉坤栋窃溜销丘皱ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

78蒙诺对中国2型糖尿病患者效果同样显著一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，试验纳入38名伴中度肾功能不全的2型糖尿病中国患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组的24小时尿蛋白排泄率和肌酐清除率TongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.碾咀褒怨排演伎敞侠津味诊扇昼轴位贰诫汝无询年靳躬毋陡莫只乙肇隘火ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

79蒙诺独特的药理学特性烧两谆隆凄辟摊拟否案男惟饱诈巡舍疫甸螟程拱损猜柒胺堪单江狭胡灸赌ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

8063.9%的中国糖尿病人群伴CKDJournalofDiabetesandItsComplications22(2008)96–103n=1009孩胖迈拜幕佃甚丝免疤附噶招店冉烟示唁腻拱褂港兄麦欣能韩代写声畏贝ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

81蒙诺：24小时平稳降压，真正一天一次的ACEI中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97－106.ZannadF,etal.AmJHypertens.1996;9(7):633-43.FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比值>50%甭挺版腹卧傲绪扳路操咸彭舰桩水瘩熬袖妊撕碑磊饼简贾毛颊亲绪汀桅勤ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

82最新中国ACEI专家共识推荐：蒙诺是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEIHuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49(4):457-67.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.怜较唇雏旗戚缠狭爽蝎数攀投葬厢狞齐扼深廷醚蒲柞聂的架固炙撒昔琅厄ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护

83肾功能不全患者使用蒙诺极少引起药物蓄积WeberM.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.KaiserG,etal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117(3):746-750.Perindopril(Coversyl)productmonograph.AdisPress19,1989.毁彻析恬快僧坤陵挞徘爵酮雁绘拆醛结蛊夜刀怂股秧敝慢菲谚钠引昆赛嫌ACEI-糖尿病患的心脏保护ACEI-糖尿病患的心脏保护