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CRRT的凝血与抗凝马鞍山市人民医院ICU舒适
1滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择Outline
2滤器凝血的后果中断治疗失血增加护士工作量滤器的额外费用
3纲要滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择Outline
4生理止血过程血小板凝血系统纤溶系统损伤局部缩血管血小板因子3(血小板磷脂)
5生理止血过程血小板凝血系统纤溶系统凝血因子12种+Ca2+抗凝血机制内皮细胞抗凝血酶Ⅲ蛋白C－蛋白S
6因子同义名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纤维蛋白原肝细胞形成纤维蛋白Ⅱ凝血酶原肝细胞（需VK）凝血酶原复合物Ⅲ组织因子内皮细胞/其它细胞启动物Ⅳ钙离子辅因子Ⅴ前加速素异变因子内皮细胞/血小板凝血酶和FⅩa加速FⅤa对凝血酶原的激活Ⅶ前转变素稳定因子肝细胞（需VK）FⅩa与组织因子形成Ⅶa－组织因子复合物，激活FⅩ、FⅨⅧ抗血友病因子肝细胞凝血酶和FⅩa辅因子，加速FⅨa对FⅩ的激活Ⅸ血浆凝血活酶前质肝细胞（需VK）FⅪa、Ⅶa－组织因子复合物激活FⅩ为FⅩaⅩStuart－Prower因子肝细胞（需VK）Ⅶa－组织因子复合物、FⅨa－Ⅷa复合物形成酶原复合物激活凝血酶原Ⅺ血浆凝血活酶前质肝细胞FⅫa、凝血酶激活FⅨ为FⅨaⅫ接触因子肝细胞胶原、带负电荷的异物表面激活FⅪ为FⅪaⅩⅢ纤维蛋白稳定因子肝细胞/血小板凝血酶纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网凝血因子一览表
7凝血系统凝血过程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+内源性凝血途径胶原纤维等激活因子Ⅻ（接触因子）外源性凝血途径组织损伤产生因子Ⅲ（组织凝血激酶）血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂组织因子（TF）或凝血激酶
8Anticoagulant
9CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果
10血液滤器膜的接触性激活
11血浆凝血的激活内源性途径的接触性激活血流空气陷阱的较低流速局部XIIa因子的浓缩外源性途径的激活
12剪切诱导的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域(Domain)VonWillebrand’s因子作为配体非酶促阿司匹林不敏感
13CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果
14炎症与凝血AmaralA,et.al.IntensiveCareMed.2004;30:1032-40
15CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果
16肾功能衰竭与高凝状态慢性肾功能不全⇒全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病⇒高凝状态激活血小板和单核细胞有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数↓抗凝血酶水平及活性↓蛋白C和蛋白S活化蛋白C抵抗素(ActivatedproteinCresistance)抗凝的蛋白C活力↓抑制剂激活组织因子凝血途径
17Outline滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择
18理想的抗凝剂抗血栓作用强出血风险性小药物监测简便易行，适合于ICU床边使用长期使用无严重副作用使用过量有相应的拮抗剂CRRT抗凝选择
19全球抗凝方案概况普通肝素UFHeparin42.9%枸橼酸盐Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他Nafamostat6.1%低分子肝素LMWHeparin4.4%前列环素Prostacyclin1.1%水蛭素Hirudin0.9%肝素-鱼精蛋白Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%联合0.7%无抗凝剂33.1%
20常用抗凝技术全身抗凝－肝素Unfractionatedheparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸橼酸局部肝素化
21肝素标准抗凝方法负荷量：静脉推注10-20U/kg维持量：持续泵入5-10U/kg/hr
22肝素抗凝肝素抗凝的效果滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h主要的问题出血血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积
23监测指标采血位置：滤器后监测指标试管法凝血时间：12-20s受主观因素较多受环境温度、试管、采血量等影响APTT：1.5-2倍（60-80s）客观、公认的指标较慢，实验室检查约2hACT：200~250s仪器设备因素
24肝素调整根据检测结果调整肝素量（参考）
25我们常用的肝素调整方法APTT缩短APTT<40s追加肝素负荷剂量5-8mg肝素递增2-3mg/h每2-4h复查APTTAPTT40-60s肝素递增1-2mg/h每4h复查APTTAPTT延长APTT80-120s肝素递减1-2mg/h每4h复查APTTAPTT>120s暂停肝素必要时给予新鲜血浆补充凝血因子每2-4h复查APTT
26相关经验同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果APTT维持稳定后，可q12h监测其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素如前一次CRRT滤器寿命<12h，下一次CRRT抗凝必须加强某些重症胰腺炎，肝素需要剂量可能较大严重感染患者常容易合并凝血功能障碍
27低分子肝素抗凝作用－Ⅹ因子相比UFH减少出血风险临床使用过程中的问题特殊的监测方法－抗凝血酶Ⅲ肾脏代谢、半衰期较长：肾衰患者－蓄积作用抗凝作用不能完全被鱼精蛋白中和分子量小，受CRRT清除不同厂家的差异，难以有统一的推荐剂量不推荐常规用于CRRT抗凝
28局部枸橼酸抗凝原理枸橼酸螯合钙方法滤器前泵入枸橼酸，剂量：4%枸橼酸溶液150~200ml/h或初始速度=x2(mls/hr)BFR(mls/min)置换液选择无钙型血液入体内前泵入钙或另路深静脉泵入监测ACT，监测血钙血流速度与所需枸橼酸量呈正比
29局部枸橼酸抗凝调整血钙水平滤器钙离子、体内钙离子文献证明滤器寿命较肝素延长出血风险较肝素低制剂问题
30局部（体外）肝素抗凝适应征：出血风险较高近期曾有重要脏器出血有脏器出血，但凝血功能正常轻度凝血功能障碍、血小板减少围手术期方法动脉端（滤器前）持续输注/泵入肝素肝素(IU/hr)=9×血流速度(ml/min)同时静脉端（滤器后）持续输注/泵入鱼精蛋白鱼精蛋白1mg：肝素100IU
31监测和调整监测体内/体外APTT体外APTT（滤器）滤器后≥60s体内APTT动脉端肝素泵前≤45s肝素/鱼精蛋白输注速度调整±20%
32无肝素抗凝无肝素抗凝的指证PT-INR≥2.5APTT≥60s血小板计数≤50×103/μL活动性出血术后24h内
33出血或术后患者该如何抗凝？临床常见的此类患者基础凝血功能障碍肝功能障碍/肝衰严重感染血液系统疾病术后24h内，包括气切CRRT前有活动性出血：消化道、颅内等CRRT治疗过程中发生脏器出血
34出血或术后患者该如何抗凝？首次治疗首选无肝素抗凝观察滤器使用时间每天监测凝血时间/血小板可使用生理盐水定期冲洗有些文献显示并不延长滤器使用寿命有效性待商榷操作相对较复杂，有经验护士配合
35凝血功能恢复每日监测凝血功能，若凝血功能逐渐恢复无肝素抗凝下，滤器时间>24h，则仍继续无肝素抗凝无肝素抗凝下，滤器时间<24h，则可考虑体外肝素抗凝术后24h以上无凝血障碍者，体外肝素抗凝
36使用普通肝素时纤维的电镜下观
37使用枸橼酸时纤维的电镜下观
38谢谢
