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骨不连和骨延迟愈合上海关节外科医学中心上海交大医学院附属第九人民医院骨科孙月华
1骨不连定义骨不连分类骨不连评估骨不连治疗
2骨不连定义延迟愈合骨折未能在其平均时间（通常3~6个月）内愈合骨不连（FDA）骨折后至少9个月连续3个月没有进一步愈合倾向经临床或X线证实愈合停止假关节形成
3骨不连发生率长骨干骨折5－10％风险因素损伤程度损伤部位病人治疗
4骨不连定义骨不连分类骨不连评估骨不连治疗
5骨不连分型骨折端形态萎缩性肥大性骨折稳定稳定不稳定骨缺损血运状态充血性缺血性
6骨不连定义骨不连分类骨不连评估骨不连治疗
7骨不连评估局部持续疼痛存在局部反常活动局部畸形复发或出现内固定失效影像学未见骨连接
8骨不连评估影像学X线正、侧位常规可获得诊断斜位，45度斜位可提高诊断正确率双骨骼或有较大内固定阻挡时较难
9骨不连评估影像学CT内固定阻挡骨折线斜形不锈钢内固定伪影明显核素扫描？
10骨不连原因力学因素骨折不稳定生物性因素局部因素开放性骨折高能量损伤严重软组织损伤骨缺损感染全身性因素吸烟糖尿病营养不良激素、NSAIDs应用医源性因素复位不良固定不稳定骨缺血
11骨不连定义骨不连分类骨不连评估骨不连治疗
12决定骨不连治疗的关键是否存在感染局部血运状态局部力学稳定性是否存在畸形骨缺损
13治疗方法稳定治疗生物治疗复合治疗非手术干预
14稳定治疗适应证骨折不稳定成角存在方法石膏、支具外固定外固定支架接骨板内固定髓内钉内固定
15外固定支架感染性骨不连清创后可同时行延长或加压钉道感染相对稳定
16内固定接骨板髓内钉接骨板髓内钉
17更换髓内钉适应证骨干峡部附近骨折非感染性非萎缩性无明显骨缺损机制提高稳定性髓内植骨
18更换接骨板适应证干骺端骨折内固定断裂髓腔狭窄合并畸形需同时植骨机制提高稳定性同时复位、矫正畸形
19内固定互换
20内固定互换
21内固定互换
22生物治疗骨移植自体骨/自体骨髓异体骨人工骨组织工程骨局部生长因子BMP-2/OP-1
23女性，38岁，肱骨骨折术后12个月，骨不连，局部BMP-2＋自体骨髓干细胞注射
24男性，27岁，股骨骨折术后16个月，骨不连，局部BMP-2＋自体骨髓干细胞注射
25复合治疗骨缺损、萎缩性骨不连内固定植骨
2652岁男性，胫骨骨折术后8年
27术中-骨缺损
28术中-人工骨植骨＋骨髓干细胞＋BMP-2
29术后2周
30术后9月
31骨不连的人工关节置换术近关节附近伴有假关节形成无法有效重建
32非手术治疗电磁场超声震波
33震波碎石是泌尿系结石治疗的首选技术（1980）高能震波治疗骨不连及延迟愈合
34震波作用机制产生显微骨折刺激血管新生刺激成骨细胞加速骨愈合
35骨不连、延迟愈合1988年：体外冲击波技术首次用于骨不连的临床治疗（德国）
36技术的禁忌证肺和肠道等含气组织凝血功能障碍病人或血管机能不全神经、血管组织脊髓和脑组织儿童未闭合的骺板孕妇装有心脏起搏器的病人骨髓炎和各种感染的急性期肿瘤
37禁忌证萎缩性骨不连感染性骨不连骨折间隙>5mm明显骨缺损
38治疗方法麻醉下行震波治疗C臂x线透视定位骨折线一般取正位、侧（斜）位各2点治疗有接骨板内固定者，应避免直接冲击接骨板髓内固定则不受影响避开血管神经
39治疗方法透视定位后必须保持肢体位置不变局部涂以超声耦合剂冲击头紧贴皮肤一般每点冲击1000次每次改变震波方向时必须重新透视定位
40治疗方法部位电压（KV）脉冲频率（Hz）脉冲次数股骨、胫骨2844500肱骨2643500尺、桡骨、腓骨2443000距骨2442500跖骨2041500
41术后处理骨折不稳定者震波治疗后以石膏或支具外固定6-8周术后6周、3个月、以后每个月进行局部检查和影像学评估直至骨折完全愈合
42男性，37岁，肱骨骨折术后4年骨不连震波术后3个月震波术后9个月
43内固定术后2周内固定术后5个月女性，34岁，肱骨下段开放粉碎骨折术后延迟愈合
44震波前术中定位震波后6周
45ef二次震波后6周震波术后4个月
46震波术后26个月
47女性，32岁，尺桡骨骨折术后延迟愈合内固定术后2周内固定术后6个月，尺骨骨折愈合，桡骨骨折间隙可见
48震波术后3个月震波术后6个月
49震波术后18个月
50男性，37岁，胫骨骨折术后1年术中透视定位震波后3个月震波后6个月
51男性，52岁，胫骨骨折术后2年，骨不连内固定术后1年内固定术后2年
52震波术后3个月震波术后6个月
53震波术后2年
54男性，63岁，胫腓骨骨折内固定＋植骨术后16个月
55震波治疗术后5个月震波治疗术后15个月
56男性，36岁，胫腓骨骨折术后32个月
57震波后3年
58震波前震波后2个月8岁，先天性胫骨假关节术后再骨折骨不连震波后4个月
5942岁，男性，转子间截骨术后15个月骨不连震波前震波后5个月
60男性，56岁，股骨髁上骨折术后9个月骨不连震波后
61结果部位例数骨性愈合例数/平均愈合时间骨痂增加股骨63/7.7M2胫骨96/6M1肱骨54/6.5M尺骨21/3M桡骨21/6M腓骨22/4.5M跖骨21/3M1距骨11/6M先天性胫骨假关节11总的骨愈合率63％，有效率80％，骨折间隙>3mm的骨愈合率为15％
62骨不连－仍未解决的难题
63谢谢！
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68骨不连手术治疗部位治疗治愈率Cattaneo肱骨Ilizarov外固定86％Wu和Shih股骨髓内钉88％Rijnberg和Simon胫骨植骨85％Court-Brown胫骨髓内钉88％不利因素二次创伤高感染风险Warren13％感染Chapman31％感染
69临床资料2004.10-2007.1022例骨不连，8例延迟愈合年龄8-58岁，平均41岁，男23例，女7例
70股骨6例胫骨9例肱骨5例尺骨、跖骨、桡骨、腓骨各2例距骨1例先天性胫骨假关节术后再骨折致骨不连1例临床资料
71临床资料骨干24例干骺端6例其中骨折间隙>3mm6例
72总结高能震波治疗骨不连有一定的疗效创伤小是其优点合适的适应证选择是成功的关键骨折固定稳定非萎缩性骨不连骨折间隙<3mm
