9、踝部筋伤

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踝部筋伤《骨伤科学》筋伤湖北省黄冈卫生学校李艳生

1教学目的熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。

2教学重点和难点难点——跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的鉴别诊断；重点——踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。

3踝部筋伤踝关节扭挫伤跟腱损伤跟痛症

4踝部筋伤踝关节扭挫伤

5概述踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为“踝缝伤筋”。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更为多见。

6解剖生理踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm，且位于内踝后约1cm。

7解剖生理内踝、外踝和后踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、胫、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。

8解剖生理外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。

9病因病机踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上，或腾空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤。

10病因病机根据踝部扭伤时，足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以跖屈内翻位损伤最多见。跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。

11踝关节扭挫伤踝部筋伤内翻损伤外翻损伤内收力外展力旋后力旋前力

12诊断要点1、患者多有明显的外伤史。2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。

13诊断要点踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管断裂，见皮下淤血明显，尤其是在伤后2～3天，皮下淤血青紫更为明显。主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关节活动受限。

14诊断要点3、检查：内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。

15诊断要点X光片可除外踝部的撕脱骨折。被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。

16踝关节扭挫伤理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻按压内外踝，上下理筋，反复数遍。

17治疗（一）治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。（二）取穴及部位：承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲等穴。（三）主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。

18（四）操作方法1.新鲜踝关节外侧韧带损伤（1）患者侧卧，患肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行掐按。

19（四）操作方法（2）患者正坐，医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。

20（四）操作方法2.新鲜踝关节内侧韧带损伤：（1）患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。

21（四）操作方法（2）患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。

22注意事项1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定即可。

23注意事项2、外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖，避免重复扭伤。

24踝部筋伤跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引起的疼痛。跟痛症多发生于40—60岁的中年和老年人。

25外伤足跟内压高退行性变骨赘结构异常（外翻、平足）跟痛症踝部筋伤中医：内因----肾气不足、气血衰少外因----劳累过度应力集中，内外跖N受压—疼痛

26病因病机跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。

27病因病机(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。(2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎；(3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。（不属于软伤范围）

281、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面压痛（不红不肿）晨起负重痛加重（压力高）休息止4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重X线：阴性或见骨刺（非本病特征）5、鉴别：化脓性感染——局部红肿热痛、全身症状骨TB——TB菌中毒症状痛风——血尿酸高跟痛症诊断要点踝部筋伤

29诊断要点起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。

301、轻者：鞋内放置橡皮或海棉垫2、熏洗：祛风通络散寒（加白醋），配合理疗3、水针疗法：封闭术（进针点适宜，不痛为合适）4、矫正畸形:外翻、平足5、手术治疗：跟骨钻孔减压术跖筋膜切断术跟骨内结节切除术（少用）跟骨骨刺切除术（已少用）跟痛症治疗要点踝部筋伤

31治疗方法1．理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。2．药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。3．针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等穴，用补法，隔日1次。亦可选用确炎舒松10mg加1％普鲁卡因1ml作痛点局部封闭。5—7天1次，3—4次为l疗程。

32踝部筋伤跟腱损伤

33概述小腿的腓肠肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，止于跟骨结节。跟腱是人体最强的肌腱，主要功能是运动时跖屈踝关节及站立时稳定踝关节。本病常发生于活动量较大的青壮年。

34病因病机跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。间接暴力：多见于剧烈运动、活动量较大的青壮年，如运动员或搬运工人等。在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟腱承受过度的牵拉力而损伤，可引起跟腱部分撕裂或完全断裂，此种撕裂伤的断面参差不齐，其主要断面多在跟腱附着点上方3—4cm处。

35病因病机直接暴力：大多见于锐器割裂伤，因此多为开放性损伤，在肌腱处于紧张状态时，被踢伤或器械击伤亦可发生断裂。直接暴力造成的跟腱断裂多为横断形，跟腱断裂后，近端可由于小腿三头肌的收缩而向上回缩。

36跟腱损伤青壮年间接暴力（运动、演员、三头肌收缩，不整齐）直接暴力（割裂、开放性、整齐）踝部筋伤

37诊断要点有明显外伤史。伤后跟腱部疼痛、肿胀，有瘀斑，踝关节跖屈活动受限，跛行。跟腱断裂时，病人常听到或自觉足部有断裂声，如闻枪声并受伤而倒地。检查：跟腱局部压痛明显，足跖屈力明显减弱，跟腱部分撕裂者可摸及伤处变细，如跟腱完全断裂者断裂处可摸到凹陷。X线摄片检查多无异常发现。

38跟腱损伤踝部筋伤诊断治疗开放性损伤：清创后一期修复闭合性损伤：不完全或完全均作手术修复熏洗理筋练功：适用于后期康复阶段青壮年20--40岁，职业性明显受伤时有断裂感，跟部肿痛、瘀斑跖屈无力，活动受限，跛行检查：跟部凹陷

39治疗方法对跟腱部分撕裂者，可用非手术治疗。若跟腱完全断裂，应作早期缝合。1．理筋手法：患足跖屈在小腿三头肌肌腹处作揉摩以松弛肌筋，再在肿痛部按揉，拿捏理顺筋膜。

40治疗方法2．药物治疗：治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，肿胀不明显者外敷三色敷药，内服活血止痛汤或活血舒筋汤。后期用海桐皮汤熏洗。3．固定和练功活动：踝关节完全跖屈位夹板或石膏固定3—4周。解除固定后逐步练习踝关节的伸屈活动。