血气分析讲义

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一、动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡

1(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg

23．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭

3举例鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＜300mmHg提示呼吸衰竭

4(二)判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型

51.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱)

62.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱

7(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡

8二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7.35～7.45平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.03～0.05pH＜7.35时为酸血症pH＞7.45时为碱血症

92.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血35～45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5～7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2＞45mmHg(6kPa)时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO2＜35mmHg(4.67kPa)时为呼碱代酸的呼吸代偿

103.HCO3-即实际碳酸氢盐(actulebicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-＜22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿HCO3-＞27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿

114.标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)在标准条件下[PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37℃]测得的HCO3-值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L正常情况下AB＝SBAB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿

125.缓冲碱（bufferbase，BB）体液中所用缓冲阴离子总和包括HCO3-、Pr-、Hb-血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17=41mmol/L全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+0.42×15=47.3mmol/L仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低)

136.碱剩余(baseexcess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量正常范围±3mmol／L平均为0BE正值时表示缓冲碱增加BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（basedefect,BD）它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标全血碱剩余＝BEb＝BE15＝ABE细胞外液碱剩余＝BEb＝BEECF＝SBE

147.总CO2量（TCO2）化学结合CO2量(24mmol/L)物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L其意义同HCO3-值8.CO2-CP是指血浆中呈化合状态的CO2量理论上应与HCO3-大致相等但因有NaCO3-等因素干扰比HCO3-偏高其意义同HCO3-值

159.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80～100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年龄（岁）±10.0PvO2正常值40mmHg

16PvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代

1710.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95％～99％。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

18依据PaO2、血红蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和理论上讲每克血红蛋白可结合1.39ml氧实际上每克血红蛋白结合氧量为1.34ml临床常用的动脉血氧合量（CaO2）由下列公式计算CaO2＝1.34ml/g×Hb（g/100ml）×SaO2（％）＋0.003（ml/mmHg.100ml）×PaO2（mmHg）按上述计算，在一般正常条件下每100ml的血约含20ml氧

19三、酸碱失衡的判断方法PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的

20下面主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪各项参数值均是有仪器自动打印出一般不会出现误差

212.分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律（1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化原发HCO3-升高必有代偿的PCO2升高原发HCO3-下降必有代偿PCO2下降反之亦相同

22(2)原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下二个结论原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在

23牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH＜7.40提示原发失衡可能为酸中毒pH＞7.40原发失衡可能为碱中毒

24HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHgpH<7.40呼酸pH>7.40代碱HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHgpH<7.40代酸pH>7.40呼碱

25举例pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg＜40mmHg可能为呼碱HCO3-15＜24mmol/L可能代酸但因pH7.32＜7.40偏酸结论代酸

26举例pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg＞40mmHg可能为呼酸HCO3-32＞24mmol／L可能代碱但因pH7.45＞7.40偏碱结论代碱

27举例pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg＜40mmHg可能为呼碱HCO3-19＜24mmol／L可能代酸但因pH7.42＞7.40偏碱结论呼碱

28举例pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg＞40mmHg可能为呼酸HCO3-32＞24mmol/L可能代碱但因pH7.35＜7.40偏酸结论呼酸

293.分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化必定为混合性性酸碱失衡临床上常见有以下二种情况

30(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降肯定为呼酸合并代酸举例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg分析PaCO250＞40mmHgHCO3-20＜24mmol/L结论呼酸并代酸

31(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高肯定为呼碱并代碱举例pH7.57、HCO3-28mmol/L、PaCO232mmHg分析PaCO232＜40mmHgHCO3-28＞24mmol／L结论呼碱并代碱

32PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断

33举例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L分析PaCO275明显大于40mmHgHCO3-42明显大于24mmol／LpH7.37在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能用公式计算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58预计HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67实测HCO3-42＞41.83mmol／L提示代碱存在结论呼酸并代碱

344.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比

35举例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析HCO3-32＞24mmol／L,提示有代碱可能按代碱公式计算△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5=7.2±5mmHg预计PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5=47.2±5=52.2～42.2mmHg实测PaCO239mmHg＜42.2mmHg提示有呼碱成立虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱

36举例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHgpH7.39＜7.40,提示代酸存在按代酸预计代偿公式计算PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±2=27～31mmHg实测PaCO224＜27mmHg提示呼碱存在虽然pH7.39在正常范围内仍可诊断为呼碱并代酸

375.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察

38举例pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L分析根据动脉血气分析结果判断为HCO3-35＞24mmol/L可能为代碱PaCO252＞40mmHg可能为呼酸pH7.45＞7.40偏碱结论代碱若按代碱公式计算预计PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝44.9～54.9mmHg实测PaCO252mmHg在此代偿范围内结论代碱结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（posthypercapnicakalosis）

39动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题

40允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2↑缓慢↑确保PaO2↑>60mmHgPH>7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治在确保PaO2>60mmHg基础上升高PaCO2可缓慢下降

41严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道机械通气↓CO2不宜过多补碱性药物当PH>7.20时可不补PH<7.20时少补5％碳酸氢钠40～60ml/次为宜短期内不能↓CO2呼酸并代酸可适当加大补碱量避免post-hypercapnicakalosis(CO2排出后碱中毒）

42注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒碱中毒并低钾高钾酸中毒酸中毒伴高钾低钾酸中毒肾小管性酸中毒应用醋氮酰胺

43经皮血氧饱和度监测是一无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查

44经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异动态监测有价值STO290%时PaO2约为60mmHg

45危重病人监测时出现STO2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查休克病人经皮血氧饱和度的监测没有意义

46谢谢