临证杂谈—遣方用药

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BBBBBBBBBNTYJGM?VVVVVRIHRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRNTDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD临证杂谈——关于遣方用药周富明

1理法方药是中医辨证论治完整体系的高度概括。理法是遗方用药的依据，方药是明理立法的体现。临床上运用中药，要严格遵循药物的配伍规律，是在中医辨证论治理论指导下，密切结合临床四诊等有关资料，经过辨证，立法，全面考虑，综合分析，深入推敲，然后择方，选药，完成方剂的制定。只有在方剂制定以后，才能把辨证论治实施于临床。因此，方剂的制定不仅反映了辨证论治水平的高低，同时也决定着临床治疗的效果。历代医家对方剂都十分重视，把方剂看成是辨证论治过程中非常重要的一环，认为方剂是理、法、方、药密切融合在一起的产物，是治疗大法的终极体现。

2一、遵循依法统方方从法出，法随证立。中医证法方药之间存在着高度的内在统一性和极为密切的逻辑关系。在诊断时确定主证，完成“辨证”以后，就要进行“论治”。论治首先是“立法”，然后根据立法的要求来遣方用药。这种方法称做“依法统方”。方剂是在立法的基础上制定的，离开立法的方剂就成了无源之水，无根之木，遣方用药就无从谈起。

3二、把握君臣佐使在辨证审因、确立治法以后，就要根据病情，选择合适的药物，酌定剂量，按照君、臣、佐、使的制方原则。《素问-至真要大论》指出“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”。这就明确了方剂组成的君、臣、佐、使四个部分。君药是一方的主药，针对疾病起主要治疗作用；臣药辅佐主药以加强作用；佐药治疗兼证或制约主药的副作用；使药起调和或引经的作用。除单方外，凡处多味药组成的方剂，都要注意符合君臣佐使的原则。

4三、贯穿谨守病机理、法、方、药是中医处方的四大要素。理就是病因病机，是立法的根据。因此辨证是否准确，决定了立法的正确性；法的确立也决定了选方是否恰当。“理”贯穿于法、方、药的始终。一是要准确的辨证，二是要准确的选方。二者的有机结合才能体现“理”。因此，“谨守病机”，才能做到方证合宜，才能收到比较好的临床效果。有是证用是药有是证则用是药是中医用药的定律与法则。阴虚者滋其阴，阳虚者温其阳，补不足而损有余，以平为期，各得其所。证不变药亦不变方证药证不限于某种疾病，不论什么病，只要出现相应的方证药证即可选用，不仅有效，且疗效的重复性高。

5四、重视轻可去实轻可去实法是中医治疗学术语。是南齐徐之才治病十法之一，“轻”指轻清流动、轻而不浮之意。王孟英说：“不但治上焦宜小剂，而轻剂竟可愈重病，所谓轻可去实也”。虚人受邪，轻捷去实，不伐正气；胃气大虚，轻灵流通，资助后天；久病厌药，轻虚淡泊，可启生机。大症痼疾，迂回曲折，使既不伤正，又不助邪，不犯虚虚实实之诫。宜轻可去实法。“大方复治”法，是组方选药繁多，综合多种治法，病重药重，用以照顾到病变的各个方面。“大方复治”渊源于孙思邈千金方，方中有方，法中有法，与仲景方味少，精简，各有千秋。“理法一脉相承，方药变化多端，风格各有不同，治疗同奏殊功”。展示了我国医学源远流长，绮丽多姿的风貌。

6五、杂病宜选药对药对是介于中药学和方剂学之间的一门学科。可分为药对配伍、药对成方和药对组拆三类。药对是中医临床常用的相对固定的2药味的配伍组合，是中药配伍应用中的基本形式。也是其用药特色，其特点是组方简捷，二味成对，药精不杂，丝丝入扣。其优势在于功效相反，相互补充，促进疗效；功效相近，作用叠加，增加疗效；性味不同，功效相反，以适应复杂病情的需要。因此，药对疗效比单味药成倍增高，又扩大了应用范围。

7（一）药对配伍1、细辛配五味一散一收，无肺气耗散之弊，又无敛肺遏邪之虞。2、菖蒲配五味菖蒲辛温，豁痰开窍。五味酸温，收敛养心。一开一合，用于心神不宁，心悸寐劣。3、牛膝配白术牛膝入肝肾经，补肝肾、强筋骨，善下行。白术入脾胃经，补脾强肌，善升提。一升一降，充肌强筋骨，腰痛之药对要药。4、苁蓉配巴戟温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳，随滋肾药则滋肾，伍壮肾阳药则兴阳，是补肝肾之要药。5、藿香配佩兰两药芳香化湿，醒脾启胃，是暑湿当令之药。6、仙茅配仙灵均辛温大热，助命火，兴阳事，肾阳虚衰、命火不足者宜。7、续断配寄生补肝肾强筋骨，固冲任安胎元，用于肾虚腰脊酸楚，乃胎漏、胎动不安必选药。8、青皮配陈皮青皮性烈，疏肝破气，消积化滞；陈皮性缓，健脾行气，燥湿化痰。两药同用，调和肝脾，消胀除积，理气止痛。9、三棱配莪术皆能破血和气、消积止痛，三棱破血力强，莪术破气力宏，两药配伍，宜于久病瘀阻，徵瘕坚积，亦治囊肿、肌瘤等。10、乳香配没药乳香偏于调气止痛；没药偏于活血定痛，二药合用，对气滞血瘀诸痛尤宜。也用于妇科血瘀经闭、徵瘕等。11、海藻配昆布两药咸寒，清热软坚，善消瘰疬瘿瘤，散乳房结块。12、知母配黄柏同入肾经，清热利湿，滋肾泻火。13、青蒿配地骨皮二药均清热除蒸，善退虚热。治肝肾不足、阴虚火旺证。14、熟地配砂仁熟地滋腻，滞脾碍胃；砂仁行气，醒脾开胃，且引气归肾。二药同用，既可防熟地滋腻之弊，又可引熟地入肾。

8（二）药对成方1、黄连配肉桂泻心火，温元阳，使心肾相交，水火既济。2、金樱子配芡实为水陆二仙丹，金樱酸平，入肾大肠经，有涩精、缩尿、涩肠止泻作用；芡实甘涩平，入脾、肾经，具益肾固精、健脾止泻，祛湿止带之功。二药相合，为治遗精要方。（芡实还有种子坚硬作用）。3、旱莲配女贞女贞子甘苦入肾，补肾滋阴，养肝明目；旱莲草甘、酸、寒入肾，滋阴凉血。两药合用，善治肝肾，为肝肾阴虚之要方。4、生地配百合百合地黄汤也，主治百合病。5、蒲黄配五灵脂乃失笑散也，善治妇科诸证，瘀血内阻，经行欠畅、痛经及产后恶性露不行。6、黄连配吴茱萸吴茱萸辛苦大热，黄连苦寒，辛开苦降，一寒一热，相反相成，治肝胃不和，浊邪上冲，呕吐涎沫，或妊娠恶阻等。

9（三）药对组拆1、瓜蒌配薤白瓜蒌开胸涤痰，薤白疏滞散结，通阳散结、豁痰下气，常用于胸痹之证。加入白酒即是瓜蒌薤白白酒汤。白酒有通阳宣痹，轻扬善行，三药同用，相辅相成，为治胸痹经典方。2、淮小麦配炙甘草小麦味甘微寒，养心阴而安心神；炙甘草和中缓急。治疗心阴不足、肝郁不畅所致神志不宁诸症。治脏躁加大枣。3、黄连配阿胶珠黄连苦寒，清心泻热；阿胶甘平，滋阴和营。两药配伍，清补并举，治阴虚火旺之心烦不眠，腰酸乏力，亦用于胎漏、胎动不安。4、糯稻根配瘪桃干桃干敛汗；糯稻根，退虚热止汗，二药相配，善治自汗、盗汗，加入浮小麦敛汗作用更强。5、鸡冠花配椿根皮鸡冠花甘凉，止血止泻止带；椿根皮，苦涩，涩肠止泻、止带止血。二药相互，治带下病。《本经》谓：白芷治女人漏下赤白，故三味同用，善治赤白带下，会阴燥痒。

10六、久病守方有恒久病守方有恒是在辨证确切，方药相符的前提下，坚持一法一方到底，常可使久治不愈的疑难病症慢慢地得以恢复。要使病邪祛除、病灶消失、元气恢复，是一个渐进过程。某些药物在体内经过一定程度的积累，达到饱和量时，才能显效。对于病家来说，多数求愈心切，屡次更医，把治疗在量变到质变的渐进过程被终止掉，致使全功尽弃，所以守方有恒，主要在病人的信心、耐心，取决于对医生的信仰程度。有了守方有恒，还需胆识兼备。应变与守方，是从临床实践总结出来的方法，相反相成具有内在联系。对于慢性病、疑难病症的辨治，颇有实际指导意义，如能正确运用，自可得心应手，左右逢源，从而提高治愈率。

11结语以上是个人在临证实践中，就遣方用药认识和体会，从遵循依法统方、把握君臣佐使、贯穿谨守病机、重视轻可去实、杂病宜选药对、久病守方有恒等六个方面进行了介绍。个人以为，只要辨证正确，治法得当，处方合理，轻清去实不失为一种较好治法，抑或大方复治、或选药对、或随证加减、或守方有恒，尚需医患相互信任，方能屡起沉疴，甚或逆流挽舟，达到预期目标。

12谢谢