慢性阻塞性肺病

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入院记录主诉反复咳嗽、咳痰持续时间，活动后气短持续时间，加重症状加重时间。现病史患者于发病季节开始出现咳嗽、咳痰性质，每年持续持续时间个月经以上，好发季节好发，呈反复发作。于发病时间登数值层楼及行走数值米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登数值层楼及行走数值米后即感胸闷气短，平时是否规则使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。近症状加重时间急性加重症状加重次数，住院住院次数。于发病时间发病诱因症状名称，痰量痰量，咳痰性质，颜色：痰色，是否易咳出咳出，痰量每天痰量（毫升），登数值层楼、行走数值米、发作规律即感症状名称，是否伴有发热，体温体温(℃)，夜间能否平卧，是否伴有伴随症状名称，双下肢有无凹陷性浮肿，有无选择症状名称，有无选择症状名称。于检查日期就诊于我院，血常规示：Hb计数g/L，WBC：WBC计数×109/L，N：N百分比，PLT：PLT计数×109/L。血气分析示：pH：pH，PaO2：PaO2(mmHg)，SaO2：SaO2(%)，BE：BE。胸片：两肺纹理增多，胸片检查结果。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电图示：心电图检查结果。予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗治疗时间，患者症状症状缓解情况，为进一步诊治，拟以“”收入院。患者自病情加重以来，精神状态，胃纳情况，大便状况，小便情况，体重变化情况。既往史有无传染病病史肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。有无手术外伤史手术外伤史。有无输血史输血史。预防接种史：预防接种史。患者既往有无高血压病史患病时间。有无冠心病病史患病时间。有无糖尿病病史患病时间。有无慢性支气管炎史患病时间。个人史出生于原籍，生长住于原籍。有无吸烟史吸烟年限，有无饮酒史饮酒年限。有无疫水接触史，有无疫区久居史。有无化学毒物接触史。婚育史婚姻状况。配偶健康状况。生育状况。足月分娩数早产数流产或人流数存活数子女：几个儿子、几个女儿健康状况。月经史家族史有无家族遗传病史遗传病名称家族遗传性病史。体格检查　　　　　T℃　　P次/分　　R次/分　　BP/mmHg一般状况：神志神志情况，发育发育情况，营养营养状况，入区方式，何时气短时气短，体位

1，查体查体，说话说话情况，对答对答。皮肤粘膜：有无黄染，有无皮疹，有无瘀点瘀斑，有无出血点，有无皮肤苍白。浅表淋巴结:有无浅表淋巴结肿大，位置具体位置，大小()cm，质地淋巴结质地，活动度淋巴结活动度，有无淋巴结压痛。头部：头颅：有无畸形。眼：眼睑情况，有无巩膜黄染，有无结膜苍白。双瞳：左瞳孔直径左瞳孔直径，左眼对光反射左眼瞳孔对光反射；右瞳孔直径右瞳孔直径，右眼对光反射右眼瞳孔对光反射。耳：有无外耳道畸形，有无耳道溢液，有无乳突压痛。鼻：外形描述，有无鼻道通畅，有无鼻中隔偏曲，有无鼻分泌物，有无副鼻窦压痛。口：唇色唇色，有无齿龈肿胀，有无咽喉部充血，左侧扁桃体左侧扁桃体肿大程度，右侧扁桃体右侧扁桃体肿大程度，左侧扁桃体有无渗出，右侧扁桃体有无渗出。颈部：有无抵抗感，气管位置，颈静脉颈静脉有无充盈，颈动脉搏动情况，右侧甲状腺右侧甲状腺肿大程度，左侧甲状腺左侧甲状腺肿大程度，有无结节，结节质地，有无颈部血管杂音。胸部：外形胸部外形，有无胸骨压痛，有无皮下气肿。心脏：视诊：心前区有无心前区异常隆起，心尖搏动范围心尖搏动上限值心尖搏动下限值。触诊：心前区有无震颤，有无抬举感，心尖搏动位于左第()肋间锁骨中线部位距离。叩诊：心浊音界有无明显扩大，方向：听诊：心率心率，心律心律，有无杂音，位于杂音部位，杂音性质，杂音程度。肺脏：视诊：呼吸节奏，两侧两侧呼吸运动是否对称，有无"三凹征"，有无胸腹矛盾运动。触诊：触觉触觉语颤，增强或减弱部位语颤描述，有无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音类型。听诊：呼吸音，能否闻及哮鸣音，具体肺部位能否闻及罗音罗音类型。周围血管征：吸气时收缩压下降吸气时下降收缩压，有无毛细血管搏动征，有无腹动脉枪击音，有无水冲脉，具体足背部位足背动脉搏动情况。腹部：视诊：腹部外形，有无腹壁静脉曲张，有无腹式呼吸，有无胃肠蠕动波，有无肠型。触诊：腹壁紧张度，有无腹部压痛，压痛部位：压痛部位，程度：程度，有无腹部反跳痛，肝肋下肝脏能否触及肝肋下触及距离，脾肋下脾脏肋下能否触及脾肋下触及距离。叩诊：有无移动性浊音，有无肝区叩击痛，有无肾区叩击痛。听诊：肠鸣音情况。肛门、直肠及外生殖器：肛门直肠及外生殖器检查。

2脊柱与四肢：有无双手震颤，有无脊柱畸形，关节有无关节红肿，有无关节压痛，有无双下肢浮肿，浮肿程度双下肢浮肿程度。神经系统：生理反射：肱二头肌反射肱二头肌反射情况，膝反射膝反射情况。病理反射：巴氏征(右)：巴氏征(右)，巴氏征(左)：巴氏征(左)；克氏征(右)：克氏征(右)，克氏征(左)：克氏征(左)。本科查体实验室检查1)检验日期血常规示Hb：Hb计数g/L，WBC：WBC计数×109/L，N：N百分比%，PLT：PLT计数×109/L。2)检查日期血气分析：pH:pH，PaO2:PaO2mmHg，PaCO2:PaCO2mmHg，SaO2:SaO2(%)，BE:BE。3)检查日期肺功能检查示FVC：FVC值%，FEV1：FEV1值%，FEV1/FVC：FEV1/FVC%，可逆试验：可逆试验，改善（）%，RV:RV%，TLC:TLC%，RV/TLC:RV/TLC%，DLCO：DLCO%，DLCO/VA：DLCO/VA%。4）检查日期胸片：两肺纹理增多，胸片检查结果。5)检查日期胸部CT：6）检查日期心电图检查：心电图检查结果。辅助检查初步诊断首次病程病例特点：1.患者性别，年龄。2.主诉：反复咳嗽、咳痰持续时间，活动后气短持续时间，加重症状加重时间。3.病史：患者于发病季节开始出现咳嗽、咳痰性质，每年持续持续时间个月经以上，好发季节好发，呈反复发作。于发病时间登数值层楼及行走数值米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登数值层楼及行走数值米后即感胸闷气短，平时是否规则使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。近症状加重时间急性加重症状加重次数，住院住院次数。于发病时间发病诱因症状名称，痰量痰量，咳痰性质，颜色：痰色，是否易咳出咳出，痰量每天痰量（毫升），登数值层楼、行走数值米、发作规律即感症状名称，是否伴有发热，体温体温(℃)，夜间能否平卧，是否伴有伴随症状名称，双下肢有无凹陷性浮肿，有无选择症状名称，有无选择症状名称。于检查日期就诊于我院，血常规示：Hb计数g/L，WBC：WBC计数×109/L，N：N百分比，PLT：PLT计数×109/L。血气分析示：pH：pH，PaO2：PaO2(mmHg)，SaO2：SaO2(%)，BE：BE。胸片：两肺纹理增多，胸片检查结果。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电图示：心电图检查结果。予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/

3甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗治疗时间，患者症状症状缓解情况，为进一步诊治，拟以“”收入院。4.既往：有无高血压病史高血压病史时间，最高血压收缩压舒张压，平时服用（）等药物，血压控制在收缩压舒张压至收缩压舒张压。有无糖尿病病史糖尿病病史时间，最高血糖在最高血糖，服用（）等药物，血糖控制在血糖低值至血糖高值。有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。有无吸烟史吸烟年限，平均吸烟量(支/日)。戒烟戒烟时间。5.查体：T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg。神志神志情况，呼吸节奏，何时气短时气短，体位，问答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结无肿大。口唇有无口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈静脉有无颈静脉怒张，气管居中，有无"三凹征"，有无胸腹矛盾运动。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音，具体肺部位能否闻及湿罗音，具体肺部位能否闻及哮鸣音。HR心率(次/分)，律心律情况，P2P2有无亢进，三尖瓣区心音三尖瓣区与心尖部心音比较心尖部，未及杂音，腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征肝颈静脉回流征，双下肢有无凹陷性水肿。6.辅助检查：1)检验日期血常规示Hb：Hb计数g/L，WBC：WBC计数×109/L，N：N百分比%，PLT：PLT计数×109/L。2)检查日期血气分析：pH:pH，PaO2:PaO2mmHg，PaCO2:PaCO2mmHg，SaO2:SaO2(%)，BE:BE。3)检查日期肺功能检查示FVC：FVC值%，FEV1：FEV1值%，FEV1/FVC：FEV1/FVC%，可逆试验：可逆试验，改善（）%，RV:RV%，TLC:TLC%，RV/TLC:RV/TLC%，DLCO：DLCO%，DLCO/VA：DLCO/VA%。4）检查日期胸片：两肺纹理增多，胸片检查结果。5)检查日期胸部CT：6）检查日期心电图检查：心电图检查结果。诊断依据：1.慢性（支气管炎/阻塞性肺病）急性加重期，慢性肺源性心脏病，心律失常，心功能不全，心功能（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）级，（Ⅰ/Ⅱ）型呼吸衰竭：患者为一年龄性别病人，因“反复咳嗽、咳痰持续时间，活动后气短持续时间，加重症状加重时间”入院。入院查体：桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音，具体肺部位能否闻及湿罗音，具体肺部位能否闻及哮鸣音。有无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征肝颈静脉回流征，双下肢有无凹陷性水肿。辅助检查：胸片：胸片检查结果。心电图检查：心电图检查结果。血气分析：pH:pH，PaO2:PaO2mmHg，PaCO2:PaCO2mmHg，SaO2:SaO2(%)，BE:BE

4。既往肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，FEV1：FEV1值%，FEV1/FVC：FEV1/FVC%，RV/TLC:RV/TLC%，结合临床考虑诊断成立，为COPD(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)级。（如无肺功能检查，则诊断为慢性支气管炎急性加重。）患者目前（小于）（平时一般活动/休息状态下）（有/无）疲乏、心悸、呼吸困难，故为心功能(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)级。2.疾病名称/高血压危险程度：患者既往有高血压病史持续时间，最高达收缩压舒张压，长期服用（蒙诺/洛活喜）等治疗，血压维持在收缩压舒张压，故考虑为诊断名称。患者病人性别，病人年龄，有无吸烟史吸烟年限，血胆固醇胆固醇mmol/L，血肌酐肌酐umol/L，有无选择疾病名称。故为高血压危险程度。鉴别诊断：1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验或激发试验阳性。此患者有长期吸烟史，数值岁起病，咳嗽、咳痰，逐渐出现活动后气短，活动耐量进行性下降，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，故可除外支气管哮喘。2.支气管扩张：表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染，查体常有肺部固定性粗湿罗音。胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。此患者以白痰为主，无咯血，影像学上亦无支气管扩张征象，支气管扩张可除外。3.肺结核：常有午后低热、盗汗、消瘦等结核性全身中毒症状，多于两上肺局部闻及干湿罗音，X线胸片和痰结核菌检查可鉴别诊断。4.肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活捡可找到癌细胞。此患者胸部X线片及CT未发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，肺癌不支持。5.高血压性心脏病：在长期高血压的基础上逐渐出现的左室向心性肥厚，左室舒张功能减退，可以导致胸闷、气促、咳嗽、咳痰。心电图可见左室高电压、电轴左偏、左室肥大。心超检查可以见到左室肥厚。入院后可进一步心超检查，排除可能。诊疗计划：1.完善辅助检查（三大常规。血气分析了解有无低氧血症、CO2潴留、酸碱失衡。肺功能了解气道阻塞情况。心电图了解有无心房、心室肥大。胸部CT了解肺部感染情况。血生化、凝血全套、血沉、C反应蛋白了解患者内环境情况。心脏彩超了解心功能状况及肺动脉高压和心室增大情况。痰培养+药敏确定致病菌及敏感药物。OT试验及血FD、痰找TB菌排除肺结核）。2.氧疗：持续低流量吸氧。3.控制感染。4.控制心衰（强心、利尿、扩血管），控制心律失常。

55.平喘治疗：（喘定/多索茶碱/地塞米松/甲基强的松龙/普米克令舒/苏顺/可必特）。6.止咳、化痰：兰苏/沐舒坦/曲坦/吉诺通。7.纠正呼吸衰竭：BiPAP无创通气/气管插管有创通气。8.降血压治疗：络活喜。9.戒烟宣教及健康教育。