发热

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发热病例讨论心内科★责任二组

1学习目标回顾发热的基本知识讨论患者发热的原因掌握相关的护理措施

2一、发热基本知识定义:由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃），称为发热。人体正常体温：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。

3以腋温为例，发热程度可划分低热中等热高热超高热低热型（37.5℃～38℃）中热型（38.1℃～39℃）高热型（39.1℃～40℃）超高热型（>41℃）

4热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤

5发热三期体温上升期特点：产热大于散热表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。高热持续期特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡。表现：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。退热期特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平。表现：皮肤潮湿、大量出汗。由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降虚脱或休克现象。

6二、病例分析患者李然，女，60岁，主因：发现血压升高20余年，右下肢麻木7天入院既往高血压病史20年，血压最高达180/100mmHg，先口服硝苯地平，现血压维持在130-140/70-90mmHg，否认药物及食物过敏史诊断：高血压、颈椎病查体：双肺未及明确干湿性啰音，心率64次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，化验血常规正常入科后医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食，给予刺五加注射液注射液100ml、疏血通注射液6ml等药物静滴

7二、病例分析3月10日19：00患者受凉后诉：畏寒、咳嗽，测体温37.8℃，医嘱给予柴胡注射液4ml肌肉注射，21:00复测体温38.1℃，医嘱给予安痛定注射液2ml肌肉注射液，21:30测体温37.8℃，患者近2日体温反复波动于36.4-38.5℃，医嘱给予痰热清注射液30ml静滴控制感染查体：肺部呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿性啰音辅助检查：血常规：中性粒细胞71.4%胸部CT：左肺上叶肺大泡，符合左肺下叶背段炎症补充诊断：肺部感染遵医嘱给以头孢美唑钠2g静滴

8问诊要点★起病情况★伴随症状★诊治情况★其他情况

9A、急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数B、原因不明发热：发热待查又称未明热或不明原因发热（1）发热持续2～3周以上;（2）体温数次超过38.5℃；（3）经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。C、长期低热：体温37.5～38.4℃，持续4周以上1、判断有无发热

102、鉴别器质性与功能性发热1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，≥38℃，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。

112、鉴别器质性与功能性发热2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为低热，很少超过38℃，常伴由自主神经功能失调的其他表现。

122、鉴别器质性与功能性发热除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有：（1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5℃以内。（2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。（3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。

133、区分感染性与非感染性发热感染性发热特点：起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值0～37，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；

143、区分感染与非感染性发热非感染性发热特点：一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。

154、病因分析根据致病原因不同可分为两大类：1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、原发性肝癌、肺癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等（2）血管-结缔组织疾病：类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、（3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。

165、伴随症状寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散，而结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热则罕见神经症状头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征呼吸道症状发热伴有咳嗽、胸痛、气急、咯血、咯痰等泌尿症状尿频、脓尿、血尿等关节症状发热伴有明显（多个、对称）关节痛或关节炎症状等，应该多考虑风湿热等结缔组织病。但，不要忽略感染毒血症。腹部症状发热伴有脾脏肿大……

176.药物热致热的药物较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热

18药热的临床特征：一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关

19感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输液反应：输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。

20注射用头孢美唑钠血药浓度：(1)静脉注射健康成人静脉注射头孢美唑钠1克时，给药10分钟后的平均血中浓度为188微克／毫升，6小时后为1．9微克／毫升，血中浓度半衰期为1小时左右，血药浓度和给药剂量呈相关性。(2)药浓度半衰期为1.2小时左右，血药浓度和给药呈相关性。1次给药量1克、1日2次，每12小时给药一次，且有效率高

21重要注意事项1、因为没有确切的方法预知本品引起的休克、过敏样反应，应采取如下措施：1)使用前应病史，尤其必须确认对抗生素的过敏史。2)使用时，必须准备好休克的急救措施。3)从给药开始到结束，患者应保持安静状态，充分观察2、给药期问及给药后至少1周避免饮酒3、在使用本品期间，定期检查肝功能、肾功能、血液等情况。

22诊断实验萘普生试验：萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤性发热有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。功能性低热试验：先让病人在发热期间（如为午后发热则可自14：00~22：00）每半小时测量一次体温，并做好记录，连续3天，以判断其发热由何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热开始前半小时口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛25mg，继续每半小时测量一次体温，连续3天，以判定退热剂有无退热作用（使体温降至37℃以下）。如肯定有退热作用，则常提示为感染性发热（以结核最为多见）或风湿热，需进一步检查和（或）试验性治疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发热。

2324血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；②采血量应在8ml以上；③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养；④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。

24三、护理措施酒精擦浴：患者最简易、有效、安全的降温方法原理：①刺激皮肤血管扩张，增加散热；②酒精挥发性，吸收带走大量的热量浓度及温度：25%-30%酒精，擦浴温度为30OC。擦拭方法及顺序：注意事项：①注意保暖②半小时后测量体温③腋下、腹股沟、手心、肘腘窝等处时，应稍用力，并延长擦拭时间，以促进散热④禁忌擦拭胸前、腹部、后颈部、足心部位。

25三、护理措施休息：高热期绝对卧床，以利减少能量消耗，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除。口腔护理：发热唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应晨起、饮食后、睡前漱口，保持口腔清洁。皮肤护理：退热期，出汗多，及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助改变体位，防止褥疮发生。必要时吸氧：高热期呼吸心率加快，易缺氧给予氧气吸入。