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消化性溃疡(pepticulcerPU)威远县人民医院消化刘林玲
1目录消化性溃疡知识回顾问题答疑Hp相关性溃疡是否确实需要根除Hp?如何对待Hp再感染?
2知识回顾定义流行病学病因
3消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关,因此得名消化性溃疡,而非消化道溃疡!定义
4欧美文献报道患病率为6%~15%男>女,GU4.4~6.8:1DU3.6~4.7:1DU>GU,但胃癌高发区GU多见。DU好发于青壮年,GU多见于中老年,前者发病高峰比后者早10年季节性:秋冬、冬春之交好发地理环境差异:南方>北方城市>农村from第14版《实用内科学》流行病学
5一种多因素疾病,其中幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是主要病因。病因和发病机制
61.幽门螺杆菌感染:主要病因。幽门螺杆菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。2.NSAID:重要原因。直接损伤胃十二指肠黏膜,且通过抑制前列腺素合成,削弱其对黏膜的保护作用。
7消化性溃疡发病机制的现代概念无酸无溃疡(1910年施瓦茨教授提出,PU史上第一次飞跃,指导临床用药。)没有Hp感染就没有溃疡复发(1983年马歇尔发现Hp,与沃森获得2005年诺贝尔生理/医学奖,是PU史上的一次革命。)有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成(1990年,塔尔纳夫斯基教授提出。PU史上又一次飞跃。)
8问题答疑Question?Answer。from日本《消化性溃疡临床实践指南(2015年)》解读
9Q1:Hp相关性溃疡患者根除Hp有必要吗?回答:有必要!根除Hp可以加速PU愈合,减少溃疡复发。
10Q2:对于PU,非根除Hp治疗,胃酸分泌剂和粘膜保护剂联合治疗有效吗?回答:有效,但不全然!PPI,推荐单一PPI治疗。对于H2RA,推荐联合治疗。但是在欧美国家很少推荐H2RA+胃粘膜保护剂联合治疗PU。
11Q3:根除Hp可以预防溃疡复发吗?回答:可以!根除Hp作为预防PU复发的措施被推荐。根除Hp可显著降低PU复发率是PU史上的一次革命。
12Q4:根除Hp后溃疡复发率如何?如何预防?回答:成功根除Hp后仅0%-2%的患者溃疡复发。预防复发应消除溃疡复发的可能因素,如Hp再感染,吸烟、摄入NSAIDs。根除HP可以彻底改变PU易复发的自然史。
13Q5:如何治疗NSAIDs相关性溃疡?回答:推荐停服NSAIDs。如果不能停服,推荐给予PPI。
14Q6:根除Hp增加NSAIDs相关性溃疡的愈合率吗?日本回答:不能!不推荐根除Hp。
15中文翻译解读Hp感染和服用NSAIDs是PU的两个独立危险因素,但这两个因素之间的相互作用尚不完全清楚。NSAIDs诱发的胃粘膜损伤是Hp依耐性的,但Hp感染可以增加、降低或不改变胃酸分泌。根除Hp后胃酸分泌可产生相反改变。据此推理,根除Hp后有可能加快、延迟或不影响NSAIDs相关性溃疡的愈合。有研究显示,根除Hp不能提高NSAIDs相关性溃疡的愈合率,反而有可能延迟其愈合,因此不予推荐。from日本《消化性溃疡临床实践指南(2015年)》解读
16英译回答ManystudiesshowthateradicationofH.pylorihasnoeffectontreatmentofNSAID-inducedulcers.SomereportsindicatethatH.pylorieradicationtherapydelaysthehealingoftheseulcers.BecausenoneofthepreviousstudiesreportedthatH.pylorieradicationtherapyfacilitatesthehealingofNSAID-relatedulcers,H.pylorieradicationtherapyisnotrecommended。
17中国本土观点中国:有争议!尚无自己的观点,未提到相关的本土研究。有研究认为根除Hp可以显著降低NSAIDs相关性溃疡再出血的风险。但不支持的依据更多,如日本的循证医学观点!from《消化性溃疡诊断与治疗规范2016西安》
18Q7:接受NSAID治疗的患者Hp检测阳性,是否应根除Hp?回答:分情况而定。开始使用NSAIDs治疗(初次治疗)的患者推荐根除Hp预防溃疡。已使用NSAIDs患者不推荐根除Hp。这是目前所有相关共识及指南的观点!若干临床研究已显示,长期服用NSAIDs前根除Hp可降低溃疡发生率,已使用NSAIDs者根除Hp则似乎不能降低溃疡发生率。
19Q8:无PU病史的患者有必要预防NSAIDs相关性溃疡?日本:有必要。美国:美国将服用NSAIDs者发生溃疡的风险分为低、中、高3级。中高级者推荐预:防。中国:有争议。没有相关答案。
20Hp相关性溃疡是否确实需要根除Hp?如何对待Hp再感染?
21Hp传播途径至今尚未明了。多数研究认为,Hp仅寄居于人类,人是唯一传染源,人-人之间传播是唯一传播途径。究竟是通过粪-口传播、口-口传播,还是其他传播途径,尚有争论。from《口腔幽门螺旋杆菌的探讨》
22Hp流行病学研究显示:1、吸烟、饮酒及开始吸烟饮酒的年龄、吸烟饮酒时间均与HP感染无显著关系。但生食蔬菜水果、生食前从来不洗手等人群Hp感染率更高。2、家庭养动物、家庭内合用茶杯、合用牙缸、使用公筷等与Hp感染无关。但从不使用清洁精清洗碗筷者Hp感染率更高。from《上海地区幽门螺杆菌感染及其危险因素调查》(中华医学杂志2005王吉耀)
23Hp流行病学流行病学资料调查显示,性别、饮食生活习惯、烟酒嗜好、饮用水源等因素和Hp感染无显著关系。年龄、社会经济状况、教育程度、卫生条件、居住环境、职业等因素和Hp感染显著相关。贫穷、教育程度低、卫生差、居住拥挤、儿童与父母同床都是高危因素。from《口腔幽门螺旋杆菌的探讨》
24HP转归自发清除:除非进行根除治疗,自发清除少见,造成所谓“终身感染”。再感染:成人再感染少见,<6%/年。from某PPT。
25根除Hp与PU研究显示,根除Hp治疗后,PU的发病率及复发率显著降低。人群中Hp每年实际再感染率为4%-5%。from《根除幽门螺杆菌对溃疡病及再感染的五年随访研究》(中华消化杂志,2002)
26结论Hp相关性溃疡有必要根除Hp!对于PU的非根除Hp治疗,推荐单一PPI。根除Hp可以预防溃疡复发。治疗NSAIDs相关性溃疡,推荐停服NSAIDs。如果不能停服,推荐给予PPI。
27结论根除Hp是否增加NSAIDs相关性溃疡的愈合率尚有争议,本人倾向不能。(愈合率)开始使用NSAIDs治疗(初次治疗)的患者推荐根除Hp预防溃疡。已使用NSAIDs患者不推荐根除Hp。(发生率)无PU病史的患者是否有必要预防NSAIDs相关性溃疡上有争议,本人倾向美国观点,低风险者不预防,中高风险者预防。
28谢谢!
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