心律失常

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心律失常Arrhythmia

1心脏传导系统窦房结结间束房室交界区（房室结，希氏束）左右束支及其分支浦肯野纤维网

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4心律失常的分类冲动起源异常冲动传导异常

5冲动起源异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞异位心律被动性异位心律逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）主动性异位心律早搏（房性、交界性、室性）阵发性心动过速（室上性、室性）房扑、房颤室扑、室颤

6冲动传导异常生理性干扰及房室分离病理性窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）房室间传导途径异常预激综合征

7心律失常发生机制冲动形成异常自律性异常触发活动冲动传导异常折返

8心律失常的诊断病史体格检查心电图检查动态心电图检查运动试验食道心电图检查临床电生理检查窦房结功能测定房室和室内传导阻滞心动过速不明原因晕厥

9窦性心律失常

10窦性心动过速心率大于60次/分常见于正常人，多为继发性心电图：窦性P波，P-R间期>0.12s，可有窦不齐心率>100次，一般无症状，可有心悸需与室上速、房扑相鉴别治疗原发病

11窦性心动过缓心率低于60次/分常见于正常人心电图：窦性P波，P-R间期>0.12s，可有窦不齐心率>50次，一般无症状，<40次，可有头晕、心绞痛等症状可用阿托品等治疗

12窦性心动过缓

13窦性停搏又称窦性静止窦房结功能低下，不能产生冲动心电图出现长间歇，期间无P-QRS-T波群长P-P与窦性P-P之间无倍数关系可出现晕厥、抽搐、A-S综合征治疗：阿托品、异丙肾、起搏器

14窦房阻滞窦房结产生冲动，不能传导至心房心电图上只能发现II窦房阻滞窦性P波周期性脱落，心电图上出现长间歇，与窦性P-P成倍数关系

15病窦综合征

16病因窦房结冲动形成异常解剖病变迷走神经张力增强药物作用窦房结冲动传导异常

17临床表现以脑、心、肾供血不足，特别是脑供血不足为主要表现头晕、乏力、失眠、记忆下降，甚至有晕厥、A-S综合征发作

18心电图检查持续性窦性心动过缓窦房阻滞和窦性停搏心动过缓—心动过速综合征窦性停搏时无次级起搏点夺获心室异位房性或交界性心律房颤、房扑、房速时，心室反应缓慢房性快速性心律失常终止时，窦房结恢复时间延长

19评价窦房结功能的临床试验

20房性心律失常

21房性早搏良性，一般无症状，偶有心悸、胸闷器质性：见于心房增大、心房病变、心力衰竭心房异位兴奋灶

22房早心电图特征提早出现P’波，与窦性不同P’R间期0.12s代偿间歇不完全房早QRS正常房早未下传房早伴差异性传导

23房早的治疗无症状，不需治疗去除诱因镇静剂、阻滞剂心律平等

24房性心动过速自律性房性心动过速伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速

25自律性房性心动过速心电图表现房率：150—200次/分P波形态与窦性不同，II，III，AVF直立常见II°I型或II°II型AVB，可见2:1传导P波之间等电线存在刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞发作开始心率逐渐加速

26自律性房性心动过速治疗洋地黄引起1、停药2、补钾3、高钾者可用阻滞剂等非洋地黄引起1、病因治疗2、洋地黄、阻滞剂、CCB3、IA、IC、III类药物4、射频消融

27折返性房性心动过速少见P波与窦性不同，P-R延长治疗同室上速

28紊乱性房性心动过速多源性房性心动过速三种以上P波，形态各异，P-R不同房率：100-130次/分P波能下传，少数阻滞，室率不规则易发展为房颤

29房扑心室率常在150次/分，规则伴有2：1或3：1传导时，心率慢而规则颈动脉窦按摩后心率可减少一半

30心电图检查心房呈规则的锯齿样波（F波）室率常为房率的一半QRS波与窦性一致，有时伴差异

31房扑3:1传导

32房扑2:1传导

33房扑的治疗最有效的是直流电复律药物治疗减慢室率：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄奎尼丁、胺碘酮药物复律

34心房颤动最常见于二尖瓣疾病、冠心病、甲亢等阵发性房颤可见于正常人机制：未明，可能与心房内多发性折返有关

35房颤临床表现室率过快可引起低血压或心绞痛房颤终止后如出现长间歇，可致晕厥体循环栓塞（多见于风心）心排量下降心悸、焦虑体征：1、第一心音强弱不等；2、心律绝对不规则；3、脉搏短绌

36心电图检查P波消失，代之以大小不等的心房波（f波）R-R间期绝对不规则若心室率缓慢而规则时，可能伴有完全性房室传导阻滞（洋地黄中毒）

37快速房颤

38房颤的治疗控制心室率：洋地黄、钙离子拮抗剂、阻滞剂药物复律：奎尼丁、胺碘酮等电复律手术治疗心房内除颤装置防止栓塞并发症

39房室交界区性心律失常

40房室交界性早搏起源于希氏束临床少见，可见于器质性心脏病、洋地黄中毒提前出现QRS波，其前无相关P波逆行P波，在QRS波前、中、后治疗同房早

41房室交界区性逸搏与心律

42房室交界区性心律如房室交界逸搏持续一段时间，称为房室交界心律为窦房结释放冲动的频率减慢而引起心电图中QRS波正常，可见逆传P波其本身无须治疗

43非阵发性房室交界区性心动过速与自律性增高或触发活动有关常见于洋地黄中毒心率：70—150次/分，规则，QRS正常发作和终止时心率逐渐变化病因治疗

44与房室交界区相关的折返性心动过速（阵发性室上速）

45阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律，其特征是突然发作和突然终止。

46基本原理冲动传播异常——折返自律性增高触发活动

47发生折返的条件闭合环单向阻滞慢传导

48发病机制折返是引起大多数阵发性室上性心动过速的机理房室结折返性心动过速（房室结双通道）房室折返性心动过速旁道逆向传导——隐匿性旁道旁道顺向传导——预激综合征

49发生折返的条件闭合环单向阻滞慢传导

50房室结折返性心动过速房室结双通道快通道（传导快不应期长）慢通道（传导慢不应期短）快通道被阻滞，冲动从慢通道顺传，从快通道逆传

51房室折返性心动过速折返环由正常传导途径和旁道共同构成房室旁道只向逆行方向传导与预激综合征不同（旁道顺传）

52临床表现突然发作持续数秒、数小时或数日可有心悸、晕厥等严重者可有心绞痛、心力衰竭、低血压体检心律绝对规则

53心电图表现心律：120-250次/分，规则QRS正常，或因差异性传导而增宽逆行P波，或阙如、或在QRS波群中

54阵发性室上性心动过速

55治疗（1）（一）发作期治疗1、刺激迷走神经压舌板刺激，诱发恶心Valsaval法颈动脉窦按摩：卧位，单侧压迫眼球

56治疗（2）2、新斯的明：刺激迷走神经，少用3、升压药：新福林血压升高反射性刺激迷走神经，高血压者禁用4、抗心律失常药物：心律平、异搏定、阻滞剂、胺碘酮、腺苷等5、洋地黄6、食道调搏7、同步直流电复律

57治疗（3）（二）预防复发1、抗心律失常药物2、洋地黄3、电生理检查和射频消融术

58预激综合征pre-excitationsyndrome心房冲动从旁道激动心室旁道：1、Kent束（房室旁道）——WPWsyndrome2、James束（心房-希氏束）3、Mahaim束（房室结或希氏束-心室）

59心电图表现1、P-R间期缩短2、QRS波起始处粗钝（波）3、QRS波增宽4、A型预激综合征—V1导联QRS向上B型预激综合征—V1导联QRS向下5、旁道逆传—同房室折返型心动过速6、旁道顺传—宽QRS波心动过速

60预激综合征

61预激综合征治疗药物治疗应选用同时影响房室结和旁道的药物，如心律平、胺碘酮、奎尼丁等。预激伴房颤时，不选用洋地黄预激伴快速房颤时，用异搏定易致室颤心室率很快时，选用电复律电生理检查和射频消融术

62室性心律失常

63室性早搏

64室性早搏心电图表现提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波代偿间歇完全，间位性室早室早成联律，短阵室速多源性室早，多形性室早

65室性并行心律心室自律性升高配对间期不恒定异位搏动间隔可变动，存在公约数关系室性融合波

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67室性早搏的治疗主要目的是预防室性心动过速、心室颤动、心性猝死抗心律失常药物不能降低死亡率抗心律失常药物有致心律失常作用

68室性早搏Lown分级

69室性早搏的药物治疗利多卡因（急性期）慢心律、心律平等-blocker乙胺碘肤酮停用洋地黄

70室性心动过速定义：3个及3个以上室早，频率100次/分持续性室速：持续30s以上或伴有严重血液动力学障碍

71病因：器质性心脏病，如冠心病，也可见于代谢障碍、药物中毒、QT延长综合征，亦存在特发性。临床表现：低血压、晕厥、心绞痛等，心梗后出现室速，预示即将发生室颤。

72室速心电图表现快速的连续3个或3个以上室早室律大于100次/分QRS波增宽，继发性ST-T改变房室分离心室夺获，室性融合波，是诊断室速的重要依据起病突然

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74室速的治疗药物治疗利多卡因、胺碘酮等直流电复律

75尖端扭转型室速病因：Q-T间期延长电解质紊乱、抗心律失常药物、抗抑郁药、颅内病变、缓慢型心律失常心电图：QRS的振幅和波峰围绕电轴呈周期性改变治疗：镁剂、阻滞剂禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药物

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77心室扑动和心室颤动是最严重的心律失常，等于室性停搏病因：是心脏病和其他疾病的临终表现，也是猝死的常见表现心电图：无QRS及ST-T表现室扑为正弦波，速率快室颤为不规则波动

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79阿-斯综合征心源性脑供血不足综合征临床表现：意识丧失、紫绀、四肢抽搐、继而呼吸停止，心率血压消失。如不及时抢救，病人迅速死亡。

80心脏传导阻滞

81房室传导阻滞

82I房室传导阻滞常无症状心电图：P-R间期超过0.20s，每个P波后都有QRS波群无须治疗

83III型房室传导阻滞文氏现象，莫氏I型自觉心搏漏搏心电图：1、P-R逐渐延长，直至P波受阻；2、R-R逐渐缩短，直至P波受阻3、包含受阻P波的R-R间期小于两个P-P间期之和无须治疗

84III型房室传导阻滞

85IIII型房室传导阻滞莫氏II型心电图：1、有间歇受阻的P波和心室脱漏2、P-R间期恒定药物或起搏器治疗

86IIII型房室传导阻滞

87III房室传导阻滞有脑供血不足的临床表现心电图：1、P波与QRS波群无关2、房率大于室率3、QRS波正常起搏治疗的适应症

88III房室传导阻滞

89心室内传导阻滞右束支：细长，易阻滞，可见于正常人左束支：较粗，不易阻滞1、左前分支：细，易阻滞2、左后分支：较粗，不易阻滞

90CRBBB1、V1呈rsR’，r波狭小，R’波高宽2、V5、V6上呈qRs或Rs，S波宽3、I导联上S波增宽，aVR上宽R波4、QRS0.12s（小于则不完全）5、T波与QRS主波方向相反

91CRBBB

92CLBBB1、V5、V6出现R波增宽2、V1呈rS型和QS型，S波宽大3、I导联R波宽大，可有切迹4、QRS0.12s（小于则不完全）5、T波与QRS主波方向相反

93CLBBB

94心律失常的药物与外科治疗

95药物分类I：膜稳定剂Ia：延长动作电位时间Ib：缩短动作电位时间Ic：不改变动作电位时间II：受体阻滞剂III：延长动作电位时间IV：钙离子拮抗剂

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97奎尼丁(Quinidide)1、药理作用抑制自律性延长心房不应期延迟预激旁道传导抑制心肌收缩力2、适应症房扑房颤的复律转复和预防室上速治疗顽固性室性和室上性早搏

983、禁忌症过敏及有毒性反应高度AVB和病窦综合征明显心力衰竭孕妇4、不良反应恶心、呕吐、头晕；QRS增宽、Q-T延长传导阻滞，低血压扭转性室速，“奎尼丁晕厥”

99心律平（propafenone)药理作用：奎尼丁样作用；轻度抗交感和钙通道阻滞作用。适应症：广谱抗心律失常药，用于室性和室上性心律失常；房扑房颤的复律；预激引起室上速。禁忌症：病窦综合征，心力衰竭，低血压和休克

100利多卡因(lidocaine)药理作用：抑制自律性，以心室为主降低心室应激性，提高致颤阈改善传导，消除单向阻滞治疗剂量不抑制心肌收缩力适应症各种原因引起的室性心律失常禁忌症：高度AVB，严重病窦综合征

101用法：静脉注射，每次50-100mg，5-10分钟后可重复；有效后1-3mg/min维持不良反应：过量：传导阻滞，低血压；神经系统：头晕、嗜睡、言语障碍、肌肉抽搐、惊厥。

102-受体阻滞剂药理作用：阻滞交感神经兴奋对-受体的作用奎尼丁样膜稳定作用减慢传导禁忌症：缓慢型心律失常低血压、休克、充血性心力衰竭支气管哮喘、糖尿病、肾功能不全

103乙胺碘呋酮（amiodarone)药理作用：通过延迟复极而延长动作电位，延长心房、房室结、心室及旁道的不应期抗交感作用，降低心肌兴奋性降低外周血管阻力，扩张冠脉适应症：各种室性和室上性心律失常房扑房颤的复律

104禁忌症：缓慢型心律失常；甲状腺功能异常不良反应：心动过缓、传导阻滞、Q-T延长；甲亢或甲减色素沉着肺纤维化

105异搏定（verapamil)药理作用阻滞慢通道，减慢窦性频率轻度扩冠抑制心肌收缩力适应症：终止室上速，尤其是折返机制控制房扑房颤的心室率对触发机制的心律失常特别有效

106快速性心律失常的介入治疗和手术治疗

107心脏电复律交流电与直流电体内与体外同步与非同步高能量与低能量

108适应症和禁忌症恶性室性心律失常房颤房扑室上速

109操作方法患者准备设施麻醉操作要点能量选择

110室上性快速性心律失常：电生理检查和射频消融术预激综合征：电生理检查和射频消融术室性心动过速：外科手术

111缓慢型心律失常的治疗药物治疗：阿托品、异丙肾等起搏治疗适应症编码与起搏器选择手术及其并发症

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