抗心律失常药物应用及恶性心律失常

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1、心律失常药物治疗现状及恶性心律失常治疗阜外心血管病医院杨艳敏心律失常药物治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰90年代CAST试验-划时代的里程碑Ⅲ类抗心律失常药抗心律失常药物应用尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。治疗观念转变：消除由心律失常引起的症状降低死亡率治疗观念改变药物促心律失常作用、

2、负性变时、脏器毒性严格掌握适应症0相-INa；Ⅰ相-Ito外流；2相-Lca-L内流3相-IKr、IKs；4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.离子泵、离子交换、逆向转移药物作用靶点和效应钠流：抑制INa降低特殊心肌传导组织的自律性，减慢心房肌和心室肌的传导性。有效地中止钠通道依赖的折返。阻滞程度取决于：通道状态（除极时利于阻滞）心率（心率快时易于阻滞）药物对通道的亲和力（Ic）Ia〉Ib）心肌病变（缺血时阻滞明显）使用依赖和缺血组织亲和力上升看来有利于药物增加疗效，但在急性缺血中亦有利于产生促心律失常的作用。药物作用

3、靶点和效应钙流：有两种类型，即Ica-L和Ica-TIca-LSAN和AVN的心律失常电机械收缩偶联Ica-TT通道有可能参与了心脏的电重构钙拮抗剂减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极（EAD）和晚后除极电位（DAD），及ICa-L参与的心律失常有治疗作用基础电生理对药物治疗的影响钾离子流代表了心脏内一组最复杂的电流，对起搏功能、控制静息电位、决定APD都很重要IK1（内向整流性钾流或背景钾流）Ito(外向钾硫)IK.Ach（迷走神经激活内向钾流）IK.ATP根据动力学又分为：IKur（超速整流性钾流）、Ikr(快速激活的

4、整流性钾电流)——心动过缓时复极电流IKS(缓慢激活的整流性钾电流)——心率快时复极电流Ⅲ类抗心律失常药的共同作用是特异性地延迟整流性钾电流，延长APD和ERP,而起抗心律失常作用。基础电生理对药物治疗的影响不同物种、不同心肌组织离子活性不同IKur（超速延迟整流性钾流）：人心房肌存在心室肌及其它动物不存在动作电位Ⅰ相：心房肌由Ito及IKur组成心室肌只有ItoIkrIKS豚鼠两者均有；人以Ikr为主；兔和猫无IKS心脏疾患可改变离子通道的分布和密度抗心律失常制剂的通道特异性⑴高度选择性制剂：Ikr阻滞剂：dofetil

5、ide、E-4301、sematilide、almokalant和d-sotalol。INa阻滞剂：lidocaine⑵选择性不太强的阻滞剂：Ⅲ类药：amiodarone阻滞Na、K、Ca通道。Ic类药物：flecainide和propafenone阻滞INa对IK1、IKr、Ito有阻滞作用心律失常其它机制电重构定义：疾病状态和心律失常改变了原有的心电生理特性机制：离子流发生变化——Ito、Ica和INa的下降对通道阻滞剂的反应改变伸展激活通道动物试验显示心脏扩展引起心律失常心室腔扩张→APD缩短→单相动作电位时程缩短→

6、短暂除极抗心律失常药物的开发作用于已知通道或受体特殊离子通道和信息传递途径Ikr阻滞剂（Dofilide）Iks阻滞剂（Azimilide）失活态钠内流激活剂和Ikr阻滞剂（ibutilide）伸展激活通道抑制剂（gadolinum)选择性作用于心房或心室IKUr、IK.Ach阻滞剂抗心律失常药物分类心律失常处理原则原发疾病和诱因的治疗改善血流动力学状态：终止心律失常：终止可造成非常严重血流动力学障碍心律失常控制快速心室率对于有症状但没有预后意义的心律失常控制症状改善预后室上性心律失常药物治疗窦性心动过速：窦房结本

7、身结构或电活动异常所致窦速不适当窦速（自律性增高、自主神经张力变化）窦房结折返性心动过速治疗：寻找并去除引起窦速的原因首选β-阻滞剂（Ⅰ）。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂不能使用β-阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓（Ⅱ）室上性心律失常药物治疗房性期前收缩无器质性心脏病且单纯房性期前收缩：去除诱发因素外一般不需治疗症状十分明显者可考虑使用β-阻滞剂伴有缺血或心力衰竭控制原发因素，不主张长期用抗心律失常药物治疗可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗室上性心律失常药物治疗房性心动过速大多有器质性心脏病基础。特发性房

8、速少见治疗：——治疗基础疾病，去除诱因。——心功能好，可选用β-阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、地高辛（未确定类）——心功能不好，可选用胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、地高辛（未确定类）——反复发作治疗目的：减少发作或控制发作时室率β-阻滞剂、维拉帕