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1、一般状况发育正常(不正常），体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良),无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他）,表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静,一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主(被动、强迫）体位(异常体位如端坐位),步态正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常(颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点(如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润)，弹性良好(差)，无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态)，毛发分布正常（稀
2、疏、脱落、多发,注明部位)。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大(肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）。头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密,有光泽，分布均匀。眼:眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷,眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径3mｍ,对光反射存在，集合反射存在。耳：耳廓无畸形,无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常,无
3、鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅，无异常分泌物．额窦、筛窦、上颌窦无压痛.口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂.口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄,伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑.颈部颈软对称,无抵抗．未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征(—)。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）,气管居中。未闻及颈部血管杂音。胸部双侧胸廓对
4、称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆（或凹陷）,胸壁无压痛(包括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置),无静脉曲张。以胸式(腹式)呼吸为主,呼吸平稳（急促、浅促)。乳房对称,无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。肺脏:视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱),肋间隙正常(增宽还是变窄)。触诊:胸廓扩张度双侧对称.双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱),无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音(或浊音、实音、鼓音、过清音）,肺下缘位于右锁骨中线上第６肋间,左侧肩胛线
5、第10肋间,移动度为6ｃm（根据体检结果填写数值）。听诊:双肺呼吸音清晰(如有异常请描述,如右肺呼吸音减弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音(如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱)，无胸膜摩擦音（如有注明部位）。心脏:视诊:心前区无异常隆起,未见心尖搏动，心前区无异常搏动。(如有请描述部位及范围）触诊:心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.０cm可触及,搏动范围直径约2cｍ.无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间)及心包摩擦感。听诊：心率104次/分,心律齐，无奔马律。心音有力,Ｐ2＝A2,未闻及心音
6、分裂及额外心音,无奔马律(如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质),未闻及心包摩擦音。周围血管征:双侧挠动脉搏动一致,搏动有力,脉率70次／分,节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏短促),无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉,无动脉异常搏动。腹部视诊：腹部对称（平坦），无膨隆(凹陷），无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在(消失)。未见胃肠型及蠕动波。(如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。触诊:腹部柔软,无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音,未触及包块.肝脾肋下未触及（如触及请描述长度,有无触痛和包块).胆囊未触及
7、，无压痛，Mｕrphｙ征（-）．麦氏点无压痛。肾未触及,输尿管点无压痛。叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界存在,肝区无叩痛，移动性浊音（-),双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物、狭窄和压痛。生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。（女性：描述外生殖器和内生殖器）.脊柱活动度正常,无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸）,无压痛及叩击痛。四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。无杵状指（趾)，无静脉曲张。四肢关节无畸形、红肿、
8、压痛,关节活动自如。神经系统腹壁反射正常，四肢肌张力正常(异常描述增强或减弱)，四肢肌力ⅴ级.双侧肱二、三头肌反射正常,双侧膝腱反射正常，Ｈｏfｆｍann征(—)，Babiｎsk
