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时间：2018-03-09
《表1 甲类大型医用设备配置申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、附件1甲类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在省（区市）填报日期中华人民共和国卫生部制10填表说明1.凡申请装备甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。6.本表一式三份，由医疗
2、机构、省级卫生行政部门、卫生部各存一份。10一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人医疗机构等级联系电话详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请配置设备情况设备名称（包括英文）主要性能和用途（可另附页）主要辅助设备名称及数量资金来源三、操作人员资质情况姓名性别教育程度职称资格名称证书编号四、可行性研究（另附）10五、医疗机构签章 负责人签名单位公章 年月日六、市（地、州）卫生行政部门意见负责人签名单位公章 年月日七、省、自治区、直辖市卫生
3、厅局意见 负责人签名单位公章 年月日10
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