甲类大型医用设备配置许可证信息变更申请表.docx

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1、附件3甲类大型医用设备配置许可证信息变更申请表设备名称申请单位（盖章）所在省（区、市）填表人联系方式：填报日期年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制3填表说明1.申请单位应当按照变更事项如实填报本表。2.申请单位按照变更项目内容选择“申请变更信息项目”中相应内容填写。3.“设备名称”、“许可证编号”、“阶梯配置机型”按照《甲类大型医用设备配置许可证》填写。4.“具体型号”填写设备的详细型号。5.“生产企业”填写设备生产企业名称。6.“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。7.“出厂时间”填报至年。8“采购日期”填写签订采购合同的日期。9.“

2、采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。10.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。3一、申请变更信息项目（一）申请单位名称变更原名称：现名称：（二）设备配置地址变更原地址：现地址：（三）申请单位统一社会信用代码证（或组织机构代码证）变更原名称：原编号：现名称：现编号：（四）申请单位法定代表人/主要负责人变更原法定代表人/主要负责人：现法定代表人/主要负责人：（五）申请单位所有制性质变更原所有制性质：现所有制性质：二、配置甲类大型医用设备基本信息设备名称许可证编号具体型号阶梯配置机型生产企业产品序列号出厂时间采购日期采购

3、金额装机日期三、国家卫生健康委员会审核意见（盖章）年月日3