（本表格由市级（含国家级）代表性传承人填写）

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1、（本表格由国家级、市级代表性传承人填写）上海市非物质文化遗产名录项目代表性传承人调查表基本情况传承人姓名所属项目传承人级别（最高级别）国家级市级确定为传承人时间出生年月性别文化程度工作单位职务联系电话邮编通讯地址1传承人的专业技艺主要通过何种途径获得？A师傅传授B家族传承C学校教育D社会习得。2传承人的专业技艺是否有清晰的师徒传承或家族传承谱系，本人处于该谱系的哪一代？A是B.否自己处于第代。3传承人是否出版过与自己专业相关的著作、论文？A是B.否其中著作部，论文篇，一般文章约篇。4是否有社会媒体对你进行过报道？A是B.否

2、其中报纸报道约次，杂志报道约次，电视报道约次，其他媒体报道约次。（填写大概数字）4是否配合地方政府或文化部门进行过该领域的调查？A是B.否其中区县调查次，乡镇调查次，文化单位调查次，其他部门调查次。5是否配合地方政府或文化部门进行过该领域的宣传？A是B.否其中节庆活动宣传约次，电视广播宣传约次，学校宣讲约次，舞台表演约次，展示展览约次，其他方面的宣传约次。（填写大概数字）6是否保存有与自己专业项目有关的实物与文字资料？A是B.否其中照片约张，图片约张，书籍约本，手抄文字材料约本，实物约件，其他材料约件。其他材料为。（填写大

3、概数字）7、目前传承人身体情况（可多选）A.可以传徒授艺B.可以给培训班上课C.可以参加展示展演活动D.无力进行传承工作8、从2009年到2011年，传承人共带徒人，给培训班（包括沙龙等）上课或交流约次，参加展示展演活动约次，给大中小学生上课约次。（填写大概数字）9、本人愿意进行哪些传承推广工作？(可多选)A.可以传徒授艺B.可以给培训班上课C.可以参加展示展演活动D.可以给学生上课10、目前是否还从事与该项目有关的工作？A.是B.否11、目前是否还在带徒弟？A.是B.否12、所带的徒弟是否已具有较高技艺水平？A.是B.否

4、如徒弟愿意进行项目的传承推广工作，请填写徒弟姓名联系方式徒弟姓名联系方式徒弟姓名联系方式徒弟姓名联系方式13、传承人是否有向同行学习或参加培训班，进一步提高自己技艺水平的意愿？A.是B.否14、目前是否在大中小学校兼课？A.是B.否学校名称15、近三年传承人是否在其他省市进行过展示展演活动？A.是B.否活动名称：16、近三年传承人是否到国外参加过展示展演活动？A.是B.否活动名称：17、近三年本人是否拿到过传承活动的资金补助？A.是B.否2009年资金数额元，资金来源，2010年资金数额元，资金来源，2011年资金数额元，

5、资金来源。18、目前在传承工作中遇到的困难(可多选，按重要程度排序)A.年轻人不愿学B.没人请我去教学培训C.没有展示展演场地D.身体条件不允许E.缺少活动经费F.地方政府不支持G.没人组织传承活动H.收藏的实物、资料保存困难J.其他情况（请补充）排序1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、19、希望得到哪些支持（可多选，按重要程度排序）A.提供展示展演的固定场所B.资助活动经费C.组织爱好者交流教学D.组织更多展示展演活动E.收徒传艺F.进学校教学G.出版相关书籍H.进行同行技艺切磋交流I.其他要求（请补充）排序1、2

6、、3、4、5、6、7、8、9、10、上海市非物质文化遗产保护中心2012年8月10日