由本基金会填写

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1、裝訂線由本基金會填寫收文編號檔案編號視覺藝術策展專案展覽計畫申請書計畫名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日期：年月日編印(本申請書得影印使用，請先備份)填表說明：蒐集、處理、利用、國際傳輸個人資料告知事項：1.申請文件包括：¨身分證正反面影本（個人申請者必備，黏貼於填表說明）¨申請表格（計畫內容及必備附件請詳閱本專案補助辦法第八點）2.請寄送上述申請表格一式二份，並於正本申請總表簽章。3.所有申請表格均需以A4規格繳交，並於左上角以迴紋針裝訂。請勿另加封面或特殊裝訂。4.請於申請表

2、適當項目填上資料，任何漏報資料，將負面影響審核結果，資料填寫經查明與事實不符者，本基金會得撤銷其資格。5.所有申請資料請自行影印留底，本基金會恕不退件。本基金會為辦理補助業務之需求，得蒐集、處理、利用、國際傳輸您的個人相關資料，處理原則以尊重您的權益為基礎，且依據個人資料保護法規定告知以下事項：一、資料蒐集、處理、利用、國際傳輸特定目的如下：補助業務審查與結案、資料統計、研究分析、成果推廣、成果數位化、獎補助資訊分享、國際交流事務。二、個人資料蒐集、處理、利用、國際傳輸之對象、地區及方式(一)對象本基金會、主管機關及其所(附)屬單位、受本基金會委託處理事務之委外

3、機構、依法有調查權之機關或其他政府機構及其他未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者。(二)地區前揭利用之國內外所在地及合作單位。(三)方式符合個人資料法相關法令以電腦或其他利用方式之蒐集、處理、國際傳輸與利用(例如使用電子文件、紙本或其他合於當時科學技術之適當方式等)。三、您本人之個人資料得依個人資料保護法得請求停止蒐集、處理、利用及請求刪除，惟本基金會依法得不依您的請求為之。四、您得自由選擇是否提供上開個人資料，惟若您拒絕提供相關個人資料，本基金會有權依業務需求判斷決定是否同意處理您的申請或與本基金會往來之補助業務。五、如您與本基金會簽訂之契約

4、或文件所定與個人資料之蒐集、處理、利用及國際傳輸有關條款與本告知事項有歧異者，以本告知事項為準。身分證黏貼處正面身分證黏貼處反面國家文化藝術基金會視覺藝術策展專案—展覽計畫申請總表一、申請計畫名稱申請者：(個人姓名或團體、法人組織名稱)計畫聯絡人：電話(公)：電話(私)：行動電話：傳真：e-mail：二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）支出計畫總預算（支出金額合計）＄收入申請政府單位補助金額單位名稱申請金額申請日期申請結果＄＄＄申請本基金會補助金額＄一、經詳讀貴會專案補助辦法，遵循該辦法提出本申請，如蒙補助，願遵循該辦法之相關規範。二、申請者同意獲

5、補助後，就補助案所提供之相關文件及成果報告等資料，無償授權 貴會以非營利為目的之公開發表與利用，並配合  貴會推動相關之藝文活動，公開發表獲補助計畫之成果。三、本計畫與升等或學位取得無關。四、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。五、申請者若侵犯他人著作權或其他相關權利者，願負一切法律責任。六、□同意□不同意國家文化藝術基金會將申請者之資料登入全國藝文人才暨藝文團體資料庫以方便大眾檢索。（如未勾選則視同同意）（申請單位印鑑章或申請人簽章）　　申請日期：西元　　年　　月　　日團體資料表（團體或法人組織申請者請填此表）1團體名稱(中文)2立案日期：民國年月

6、日(英文)3立案字號：4負責人：職稱姓名5統一編號：6聯絡資料電話：傳真：網址：e-mail：7立案地址□□□郵遞區號8聯絡地址□□□郵遞區號9團體簡介：（限150字）10列舉3項近年重要活動紀錄：l以A4規格簡述並影印活動剪報或評論，每一活動各一張，做為附件。活　動　名　稱時　間地　點11未來二年之重要計畫：12組織人員編制：全職_____人，兼職_____人，會(團)員_____人，義工_____人，合計____人全職人員名冊姓名職稱身分證字號姓名職稱身分證字號策展人資料表（如不敷使用請自行加頁）1姓名(中文)2□男□女3生日：4身分證字號：(英文)民國年月

7、日5戶籍縣鄉鎮里鄰路段巷弄號樓之□□□地址：(市)市區(街)郵遞區號6連絡□□□地址：郵遞區號7電話：(公)(宅)行動電話：8傳真：e-mail:9專長：筆名:10現職：此為□專職□兼職□義務職工作11最高學歷及專業訓練學校或機構名稱主修學位或證書在學或修業年度12重要專業經歷服務單位職稱起迄期間13重要展演或發表紀錄/策展相關紀錄年度展演或發表紀錄14重要作品：（如為出版品，請註名書名及出版單位）15得獎紀錄：年度作品名稱年度獎項名稱及名次l實施計畫表（本表請務必擇要填入，如不敷使用，請另以A4紙張補充說明）1.計畫開始時間（西元年/月/日）計畫結束時間(西元

8、年/月/日）預計展覽地點