新会区户外广告设置申请表

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1、新会区户外广告设置申请表广告使用单位名称联系人联系电话广告使用单位地址广告公司名称联系人联系电话广告公司地址负责人联系电话设置地业权人联系人联系电话广告设置地点区路/道号申请类别□新设□改造□补办□续期（原许可证号：）种类□立柱□喷画□显示屏□大字招牌□灯箱□指示牌□路灯杆□其他形式□单面□双面□三面□三面翻□落地□外墙□楼顶□围墙□LED□霓虹灯□其他形式广告规格单面：长米、高米，面积平方米总面积：共平方米，（路灯杆）共杆设置地业权人签章本单位（人）同意按上述申请设置方案，在申请地点设置广告牌。盖章：使用单位盖章本单位（人）承诺所提交的资料真

2、实有效，愿承担因资料不实造成的一切后果。盖章：广告公司盖章本单位（人）承诺申请提交的所有资料真实有效，愿承担因资料不实造成的一切后果。盖章：申请材料目录序号申请人填写提交文件名称，按《江门市区户外广告管理办法》的有关规定提交原件或复印件，在对应栏内打“√”受理人标注文件、证件名称原件复印件有效期页数备注1新会区户外广告设置申请表2广告发布单位需提供法定主体资格证明：工商营业执照或个体工商户名称预先核准通知书复印件一份（需提供原件核对）3广告制作单位需提供法定主体资格证明：工商营业执照复印件一份（需提供原件核对）4户外广告位置四置图、制作结构图各

3、一张5广告设置依托的建（构）筑物原貌图一张6广告设置电脑合成彩色效果图（日间及夜间）各三张7设置地点建筑物所有人的产权证复印件一份（需提供原件核对）8设置地点建筑物所有人与申请人签订的租赁合同复印件一份（需提供原件核对）9办理续期手续时需提供如下资料：①原《江门市区户外广告设置许可证》②《安全检查维护责任承诺书》一份10属新设置大型户外广告牌或较大型悬挂外飘式广告灯箱的，需提供如下资料：①由具有相应资质的单位设计并经有资质的施工图审查机构审查的设计图纸或质量安全证明资料；②《安全责任承诺书》一份说明：1、大型户外广告面积为50平方米以上（含50

4、平方米）广告牌；较大型悬挂外飘式广告灯箱为单面面积3平方米以上（含3平方米）的灯箱。2、四置图、原貌图、效果图（日间及夜间）均用A4纸制作。3、所提交的资料（原件及复印件）需全部加盖公章。4、“制作单位”必须是具有广告发布资质的公司。5、本表格可复印或在互联网上下载使用（必须双面复印或双面打印使用，单面无效）。下载网址：http://www.jmfcj.com.cn/。