江门区户外广告设置申请表

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1、江门市区户外广告设置申请表广告使用单位名称×××公司联系人×××联系电话×××××××广告使用单位地址×××区×××路×号广告公司名称×××公司联系人×××联系电话×××××××广告公司地址×××区×××路×号负责人及电话×××设置地业权人（联系人）×××联系电话×××××××广告设置地点×××区×××路×××街(里)×××号×××楼申请类别□新设□改造□补办□√续期（原许可证号：）形式□LED屏□LED灯□√喷画□霓虹灯□灯箱（内透光）□其他种类□√广告□门面招牌□指示牌□宣传栏□其他广告内容×××广告规格长××米、高××米，总面积（□单面□双面□三面)共××平方设置

2、地业权人签章本单位（人）同意按上述申请设置方案，在申请地点设置广告牌。盖章：使用单位盖章本单位（人）承诺所提交的资料真实有效，愿承担因资料不实造成的一切后果。盖章：广告公司盖章本单位（人）承诺申请提交的所有资料真实有效，愿承担因资料不实造成的一切后果。盖章：受理编号受理时间年月日申请材料目录序号申请人填写提交文件名称，按《江门市区户外广告管理办法》的有关规定提交原件或复印件，在对应栏内打“√”受理人标注文件、证件名称原件复印件有效期页数备注1江门市区户外广告设置申请表2广告发布单位需提供法定主体资格证明：工商营业执照或个体工商户名称预先核准通知书3户外广告位置四置图一张

3、4广告设置依托的建（构）筑物原貌图一张5广告设置电脑合成彩色效果图（日间及夜间）各三张6设置地点建筑物所有人的产权证复印件一份（需提供原件核对）7设置地点建筑物所有人与申请人签订的租赁合同一份（需提供原件核对）8属新设置大型户外广告牌或较大型悬挂外飘式广告灯箱的，需提供如下资料：①该建（构）筑物原设计单位或有相应资质的设计单位出具的质量安全证明资料；②由具有相应资质的单位设计并经有资质的施工图审查机构审查的设计图纸。说明：1、设置单个广告总面积大于100㎡（含100㎡）向市城管局申请广告总面积小于100㎡向属地城管部门申请。2、大型户外广告牌面积为50平方米以上(含50

4、平方米)广告牌；较大型悬挂外飘式广告灯箱为单面面积3平方米以上(含3平方米）的灯箱。3、四置图、原貌图、效果图（日间及夜间）均用A4纸制作。4、“制作单位”必须是具有广告发布资质的公司。5、本表格可复印或在互联网上下载使用（必须双面复印或双面打印使用，单面无效）。下载网址：http://szj.jiangmen.gov.cn6、广告内容、广告规格不够地方填写的，可另付页填写。江门市区户外广告设置许可证江海城管户外广告许可证第×××号广告使用单位：××××××负责人×××广告制作单位：×××××××××广告设置地点：×××××××××广告形式：广告牌设置规格及要求：长××

5、×米、高×××米；×××平方米；距离地面高度：米（附效果图）批准设置期限：从×××年×××月×××日至×××年×××月×××日止备注：1、该广告牌属临时建（构）筑物，如今后城市规划、城市管理需要，则无条件拆除；广告牌的安全及维护等工作由广告主负责，有协议约定的，按约定执行。2、广告牌每年续报一次（拍卖或招标的除外），期满后该广告牌还继续使用的，请在期满前30日携本许可证、彩色效果图原件及复印件到市行政总汇江海区城管局窗口办理手续，否则自行拆除。3、在15天内，持本许可证正本及复印件到当地工商行政管理部门办理登记手续。4、必须在广告牌右下角注明江海区城市综合管理局所编的“

6、许可证号”。发证机关：江门市江海区城市综合管理局二○一五年五月十五日延期使用登记：同意延期使用至年月日止盖章：同意延期使用至年月日止盖章：同意延期使用至年月日止盖章：