桃园县政府102年度青年暑期工读辅导方案报名表

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1、桃園縣政府102年度青年暑期工讀輔導方案報名表註：1.報名前請詳讀簡章內容。2.為縮短作業流程時間，郵遞區號請填5碼。3.報名期間請保持電話暢通。資格審查編號：（由資格審查單位填寫）姓名出生日期民國年月日聯絡電話（宅）(手機)緊急聯絡人電話姓名：與申請人關係：（宅）（公）(手機)身分證統一編號性別就讀學校名稱（年制）科系年級(暑假前)戶籍地址□□□□□聯絡地址□□□□□電子信箱@◎請按下列文件依序黏貼於相關證明文件表◎請勿重複報名，以免影響自身權益請依申請資格項目檢附相關證件，備妥之文件項目請於右邊空格打ｖ基本條件所有報名者均需檢附以下文件□學生證正反面影本1份(學生證應蓋101學

2、年度下學期註冊章或無註冊章者補附在學證明）□本人身分證正反面影本1份特定對象身分及檢附證件，請於適當空格□勾選身分別□1.本人或父母一方為身心障礙者。（檢附身心障礙者手冊正反面影本1份）□2.生活扶助戶。（檢附本府社會局核發至報名期間仍有效之低收或中低收入戶證明影本1份）□3.由本府社會局轉介之本府監護學生。（檢附本府社會局轉介單及監護資料）□4.本人為原住民。（檢附戶籍謄本或戶口名簿本人有原住民身分記載）□5.特殊境遇婦女之子女。（檢附本府社會局身分認定文件）□6.中高齡且非自願性離職長期失業勞工子女（45歲至65歲且為非自願性離職失業滿1年以上者）檢附：a.父或母其中1人之非自

3、願性離職證明或「失業給付申請書暨給付收據」證明影本。b.父或母之勞工保險投保明細表。c.父或母其中1人無工作切結書。□7.父母一方為更生受保護人失業者。（檢附更生人證明、勞工保險投保明細表及無工作切結書）□8.家暴及性侵害被害人或其子女。（檢附家庭暴力事件保護令或社工員轉介單等相關證明資料）資格審核承辦人蓋章：受理日期：102年月日審查結果：□1.通過□2.未通過（□文件不全，缺文件□未符合資格□重複報名□其他）第3頁，共3頁無工作切結書（符合資格條件第6、7項報名者，其父或母請填寫本切結書）本人為學生：之□父/□母，目前確實無工作，恐口無憑，特立此據，如有不實，願負一切法律責任，

4、特此切結為憑。切結書人簽章：身分證字號：通訊地址：聯絡電話：（宅）（公）（手機）中華民國年月日第3頁，共3頁相關證明文件表身分證正面影本身分證反面影本學生證正面影本學生證反面影本其他證明文件請於此處浮貼第3頁，共3頁