《中国脑血管病防治指南》摘要(二)

《《中国脑血管病防治指南》摘要(二)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

万方数据484JApoplexyandNervousDiseases，December2005，Vol22，No．6文章编号：1003—2754(2005)06—0484—04《中国脑血管病防治指南》摘要(--)《中国脑血管病防治指南》主编吉林大学第一医院神经内科饶明俐编者按：近年来，我国脑血管病的发病率呈上升趋势，已成为一类严重危害人民健康的常见病、多发病。为进一步规范脑血管病防治工作，以控制其流行趋势，提高生存率，改善生存质量，卫生部委托中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家编写了《中国脑血管病防治指南》，现已在全国推广应用。本刊从2005年第5期起陆续连载指南的主要内容，供广大读者使用。第二章脑卒中的二级预防脑卒中的复发相当常见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。第一节脑卒中复发的危险因素卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等(参见第一章)。第二节脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因和发病机制，对积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林(抗血小板)加华法令(抗凝)干预。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变，这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施去除病灶。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。二、卒中后的血压管理患者血压水平高于160／100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15％。建议：(1)改变不良生活方式。(2)积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至<140／90mmHg。药物选择可参照“第一章”或中国高血压防治指南。(3)降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后4周)开始。三、抗血小板聚集研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。一项欧洲卒中预防试验(ESPS一2，EuropeanStrokePreventionTrial)结果提示，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况(包括经济情况等)做出合理的选择。建议：(1)单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg／d，一次服用。(2)也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊)，2次／d。(3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg／d。 万方数据中风与神经疾病杂志2005年12月第22卷第6期总第112期485四、抗凝治疗使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤(特别是非瓣膜病变性房颤)诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。建议：对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2～4mg／d，INR值应控制在2．o～3．0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。五、其他心脏病的干预除房颤诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在的心脏病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。因此，建议针对病因积极处理原发疾病。例如，心肌梗死是卒中发生与复发密切相关的重要危险因素。对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予le一受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。六、颈动脉狭窄的干预有症状(TIA或小卒中)的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可考虑是否行外科手术(参见第一章和第七章)。七、高半胱氨酸血症的干预高(同型)半胱氨酸血症也是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。大剂量联合应用叶酸、维生素B。和维生素B，。，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、VitB6以及VitBl2的推荐需要量。八、干预短暂性脑缺血发作(TIA)TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后2周内发生。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒中十分重要。应积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。一旦患者出现TIA时，应给予积极的抗血小板治疗(详见“第六章”)。九、卒中后血脂与血糖的管理有研究表明，血清胆固醇水平高于240mg／dl，或血糖水平大于140mg／d的患者，卒中复发的危险性增加。建议：(1)定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。(2)血脂和血糖的药物干预方案可参见第一章或“中国糖尿病防治指南”。十、健康宣教及行为危险因素的干预详见第一章。第三章卒中单元一、概念卒中单元(strokeunit)是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。卒中单元的核心工作人员包括l临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。基于以上概念，可以把卒中单元概括为以下特点：(1)针对住院的卒中患者，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期间的管理；(2)卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统；(3)这个新的病房管理体系应该是一种多元医疗模式(multidisciplinarycaresystem)，也就是多学科的密切合作；(4)患者除了接受药物治疗，还应该接受康复治疗和健康教育。(5)卒中单元体现对患者的人文关怀，体现了以人为本。它把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，而不像传统的理念仅强调神经功能的恢复和影像学的改善。二、分类(--)急性卒中单元(acutestrokeunit)：收治急性期的患者，通常是发病1周内的患者。强调监护和急救，患者住院天数一般不超过1周。(二)康复卒中单元(rehabilitationstrokeunit)：收治发病1周后的患者。由于病情稳定，康复卒中单元更强调康复，患者可在此住院数周，甚至数月。(三)联合卒中单元(combinedacuteandrehabilitationstrokeunit)：也称综合卒中单元(comprehensivestrokeunit)，联合急性和康复的共同功能。收治急性期患者，但住院数周，如果需要，可延长至数月。(四)移动卒中单元(mobilestrokeunit)：也称移动卒中小组(mobilestroketeam)，此种模式没有固定的病房。患者收到不同病房，由一个多学科医疗小组去查房和制定医疗方案，因此没有固定的护理队伍。也有人认为，此种形式不属于卒中单元，只是卒中小组。 万方数据486JApoplexyandNervousDiseases，December2005，Vol22，No．6三、建立卒中单元的意义(--)可获得更好的临床效果到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。卒中单元可以明显降低病死率和减轻生活依赖程度。(二)提高患者及家属的满意度卒中单元的最终目标是提高患者的生存质量，同时可提高患者及其家属的满意度。提高患者满意度的原因如下：(1)采用了多种治疗手段使得总体疗效提高。(2)由于要对患者和家属进行健康教育，使得医务人员与患者及其家属之间的沟通增多。(3)在语言治疗和心理治疗中，也增加与患者面对面的交流机会。(4)重要的是在卒中单元强调人文关怀，医生、护士、康复师更注重患者的生存质量。(三)有利于继续教育实行卒中单元管理后，每周有一次卒中小组会议。在卒中小组会议上，除了评价患者的功能恢复情况和制定治疗方案外，一个重要的内容是介绍脑血管病治疗的最新进展，增加医务人员对卒中知识的理解和知识更新。四、卒中单元的建立和实施(--)医院的医疗条件及设施建立卒中单元需要一定的医疗环境和条件，包括：(1)24小时内随时可以做CT检查；(2)使用卒中治疗指南和(或)临床操作规程；(3)有神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作；(4)有经过特殊培训的护理队伍；(5)具有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；(6)有血管超声检查，如颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声；(7)有实验室检查条件，包括凝血参数等。(二)卒中单元模式的选择选择何种适合本单位的卒中单元模式的重要参考原则是医院的级别和性质。一般来讲，大型综合医院应该选择综合卒中单元，基层医院和康复中心选用康复卒中单元，急救中心可以选择急性卒中单元，一般不选择移动卒中单元。(三)改建病房结构建立卒中单元后，增加了康复和健康教育的内容，同时对于急性卒中单元和综合卒中单元要求要有一定监护功能，因此必须对病房进行改造，以适应新的工作需要。、(四)组建卒中医疗小组早期的卒中小组包括很多成员，目前现实的做法是由神经科医生、经过培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、语言治疗师和社会工作者组成。这些小组成员应该是有机地结合，并在统一领导下工作。(五)制定临床操作规程和标准建立卒中单元必须首先建立符合自己单位条件的临床操作规程和标准(或称“指南”)，这个lI缶床“指南”要参照国家的“指南”，同时结合本单位的具体情况制定。使用的另一种标准文件是临床操作规程(clinicalpathways)，是一种多学科的医疗计划。临床操作规程也是“指南”在每日工作中的具体体现和分解。(六)标准工作时间表卒中单元的医疗活动强调多学科小组的定期会议以及对患者的健康教育，这些活动都应具有固定的时间和固定的方式。建议：(1)收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该收入卒中单元治疗。(2)卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准的操作规程。(3)不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型。第四章脑卒中的院前处理脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂(3～6小时)。减少转运时间，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作。公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动。医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。一、脑卒中的识别医务人员应掌握脑卒中常见的症状，公众也应该对脑卒中的常见表现有所了解。脑卒中的常见症状：(1)症状突然发生。(2)一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。(3)一侧面部麻木或口角歪斜。(4)说话不清或理解语言困难。(5)双眼向一侧凝视。(6)一侧或双眼视力丧失或模糊。(7)视物旋转或平衡障碍。(8)既往少见的严重头痛、呕吐。(9)上述症状伴意识障碍或抽搐。建议：(1)当具有脑卒中危险因素(例如高血压、心脏病、糖尿病等)者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。(2)突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。 万方数据中风与神经疾病杂志2005年12月第22卷第6期总第112期487二、脑卒中患者的运送保持生命体征稳定；尽早送至医院。(--)发现可疑患者应尽快直接平稳送往急诊室或拨打急救电话由救护车运送。应送至有急救条件的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。(二)医疗机构需做出快速反应。各医院应当制定加快脑卒中救治的计划和措施，对将到院的脑卒中患者给以相应处理。三、现场及救护车上的处理和急救：(--)应收集的信息：救护人员到达现场后应立即采集有关病史并进行简要评估。(--)急救措施及相关处理：1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。2、保持呼吸道通畅。3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理(详见第九章)。5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。第五章急诊诊断及处理脑卒中是神经科常见急症，在急诊时，即应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。一、诊断(--)病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。(二)诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：2、是哪一类型的卒中：根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学(CT／MRI)检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学(cT／MRI)检查。二、处理(--)基本生命支持l、气道和呼吸(1)确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。(2)呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸人性肺炎。(3)对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理。3、血压调控(is见第九章相关内容)(--)需紧急处理的情况如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等，需紧急处理(iS见第九章相关内容)。三、急诊处理流程 《中国脑血管病防治指南》摘要(二)作者：饶明俐作者单位：吉林大学第一医院神经内科刊名：中风与神经疾病杂志英文刊名：JOURNALOFAPOPLEXYANDNERVOUSDISEASES年，卷(期)：2005,22(6)被引用次数：15次本文读者也读过(10条)1.饶明俐《中国脑血管病防治指南》摘要(四)[期刊论文]-中风与神经疾病杂志2006,23(2)2.饶明俐《中国脑血管病防治指南》摘要(六)[期刊论文]-中风与神经疾病杂志2006,23(4)3.饶明俐《中国脑血管病防治指南》摘要(一)[期刊论文]-中风与神经疾病杂志2005,22(5)4.饶明俐《中国脑血管病防治指南》摘要(三)[期刊论文]-中风与神经疾病杂志2006,23(1)5.卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会中国脑血管病防治指南(节选)[期刊论文]-中国现代神经疾病杂志2007,7(2)6.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.王文志《中国脑血管病防治指南》节选[期刊论文]-中国慢性病预防与控制2006,14(2)7.张仁义.魏学师.贾士军.蒋燕燕读《〈中国脑血管病防治指南〉简介》[期刊论文]-中华神经科杂志2005,38(1)8.卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会中国脑血管病防治指南(节选)[期刊论文]-中国现代神经疾病杂志2007,7(1)9.卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会中国脑血管病防治指南(节选)[期刊论文]-中国现代神经疾病杂志2007,7(3)10.姜文大《中国脑血管病防治指南》解读——短暂性脑缺血发作的诊断和治疗[期刊论文]-中国实用乡村医生杂志2008,15(2)引证文献(15条)1.黄芸香.刘连杏.姚心女.冯伟媚脑卒中后抑郁症相关因素调查分析及护理对策[期刊论文]-护理实践与研究2010(15)2.方亮.张梓倩.王维群.段云霞.刘庆山脑卒中患者的功能评价与药物治疗的研究进展[期刊论文]-中央民族大学学报（自然科学版）2010(3)3.易兴阳.周强.池万章.池丽芬.张顺开卒中单元模式对脑卒中患者深静脉血栓及近期预后影响[期刊论文]-浙江医学2010(8)4.赵水军中西医结合治疗缺血性脑卒中研究进展[期刊论文]-实用中医内科杂志2010(11)5.成祥林.熊勋波丹红注射液对短暂性脑缺血发作患者脑血流的影响[期刊论文]-长江大学学报（自科版）医学卷2010(2)6.易兴阳.张顺开.池万章.池丽芬.林静卒中单元管理模式对脑卒中患者疗效的综合评估[期刊论文]-心脑血管病防治2009(4)7.沈钺血压管理与脑卒中预防的临床研究[期刊论文]-护理研究2009(21)8.黄晨达.黄卫.唐振宇.徐丽君早期肠内营养支持对急性缺血性卒中伴吞咽困难患者的影响[期刊论文]-江西医学院学报2009(3)9.李德云急性脑梗死早期影像学诊断及不同时间窗尿激酶静脉溶栓治疗100例分析[期刊论文]-蚌埠医学院学报2008(2) 10.刘锦峰.潘邑水.王振江.任建龙.蒋岚.张小丽.李丽.王会兵.马晓鹏.牛勇爱脑卒中发病后就诊时间分析[期刊论文]-中华全科医师杂志2008(7)11.柯贤军.许康.郭珍立武汉地区卒中单元建设之初探[期刊论文]-医学理论与实践2007(9)12.周旭东高血压脑出血继发脑梗死22例临床分析[期刊论文]-实用医学杂志2007(9)13.柯贤军.汪炳华.许康.郭珍立卒中单元管理脑梗死患者近期疗效观察[期刊论文]-华中医学杂志2007(3)14.徐慧.王璟中青年脑梗死119例临床分析[期刊论文]-中国实用神经疾病杂志2007(4)15.张启高.史兆荣.朱晓慰急性缺血性脑卒中血压控制原则[期刊论文]-医学研究生学报2006(10)本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zfysjjbzz200506001.aspx