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1、388JApoplexyandNervousDiseases,August2006,Vol23,No.4文章编号:1003-2754(2006)04-0388-08《中国脑血管病防治指南》摘要(六)《中国脑血管病防治指南》主编吉林大学第一医院神经内科饶明俐编者按:近年来,我国脑血管病的发病率呈上升趋势,已成为一类严重危害人民健康的常见病、多发病。为进一步规范脑血管病的防治工作,以控制其流行趋势,提高生存率,改善生存质量,卫生部委托中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家编写了《中国脑血管病防治指南》,现已在全国推广应用。本刊从2005年第5期起,连载指南的主要内容,供广大
2、读者使用。本期所载者为最后二章。第九章主要并发症的处理由于脑血管病主要发生在中老年人,这些人群大多有不同程度的慢性疾病及引起脑血管病的各种危险因素,当发生脑血管病时,往往促发原有疾病的加重或引发新的病症,这些均为脑血管病的并发症,对脑血管病的病情及预后有明显的影响,因此,在治疗脑血管病的同时,应积极地防治并发症,使脑血管病的治疗达到更有效的水平。第一节颅内压增高颅内压(ICP)增高是急性脑卒中的常见并发症,是脑卒中患者死亡的主要原因之一。其治疗的目的是降低颅内压,防止脑疝形成。(一)一般处理1、卧床,避免头颈部过度扭曲。2、避免引起ICP增高的其他因素,如激动、用力、发热、
3、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。3、有条件情况下可给予亚低温治疗。(二)脱水治疗必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。1、甘露醇:是最常使用的脱水剂,其渗透压约为血浆的4倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出,大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿,2～3小时作用达高峰,维持4～6小时,有反跳现象。可用20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注,6～8小时1次,一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时,可加大剂量,快速静推,使用时间也可延长;2、呋喃苯胺酸(速尿):一般用20～40
4、mg静注,6～8小时1次,与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。3、甘油果糖:也是一种高渗脱水剂,其渗透压约相当于血浆的7倍,起作用的时间较慢,约30分钟,但持续时间较长(6～12小时)。可用250～500ml静脉滴注,每日1～2次,脱水作用温和,一般无反跳现象,并可提供一定的热量,肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多,不推荐使用。此外,还可应用七叶皂苷钠,该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用,常用量为10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静脉滴注,每日1～2次。皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿,但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡,故多不主张使用。大量
5、白蛋白(20g,每日2次),可佐治脱水,但价格较贵,可酌情考虑使用。在使用脱水药物时,应注意心肾功能,特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭,应记出入量,观察心律及心率变化;甘油盐水滴注过快时可导致溶血;速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾,均应高度重视。(三)外科治疗对于大脑半球的大面积脑梗死,可施行开颅减压术和(或)部分脑组织切除术;较大的小脑梗死或小脑出血,尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的,可行后颅窝开颅减压或(和)直接切除部分小脑梗死,以解除脑干压迫;中至大量脑出血,病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗;伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室
6、引流(详见第七章)。建议:(1)确定为高颅压者应给予脱水治疗,首选甘露醇。(2)不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗,不伴有颅内压增高者,如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者,可考虑外科治疗。第二节肺炎及肺水肿约5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他危中风与神经疾病杂志2006年8月第23卷第4期389险因素包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。15%～25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。急性脑卒中可并发急性肺水肿,神经源性肺水肿见于30%～70%重症蛛网膜下腔出血和
7、脑出血患者,偶可见于脑梗死患者。早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题,对预防吸入性肺炎有显著作用。许多卒中患者存在亚临床误吸,有误吸危险时应考虑暂时禁食。吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎。有分泌物和呕吐物时应立即处理,防止误吸和窒息。患者应采用适当的体位,保持呼吸道通畅,一般可采用侧卧位,平卧位时头应偏向一侧,以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。经常改变在床上的体位,定时翻身和拍背,加强康复活动,是防治肺炎的重要措施。肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。神经源性肺水肿应
