96例炎症性肠病患者营养状况评估

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分类号：R574.1学校代码：10062密级：学号：2015602373硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：96例炎症性肠病患者营养状况评估TITLENutritionalEvaluationof96PatientswithInflammatoryBowelDisease一级学科：临床医学二级学科：内科学消化系病论文作者：张泽群导师：曹晓沧教授天津医科大学研究生院二〇一八年五月 分类号：R574.1学校代码：10062密级：学号：2015602373学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：96例炎症性肠病患者营养状况评估TITLENutritionalEvaluationof96PatientswithInflammatoryBowelDisease一级学科：临床医学二级学科：内科学消化系病论文作者：张泽群导师：曹晓沧教授天津医科大学研究生院二〇一八年五月 中文摘要研究背景：营养不良是IBD患者的常见并发症之一，发生营养不良的主要原因为营养物质摄入不足、胃肠道吸收功能障碍导致营养丢失。因此，现推荐采用快捷的营养风险筛查2002量表对IBD患者进行营养筛查以评估营养风险，并对存在营养不良的患者进行早期营养干预。研究目的：1、评估IBD患者的营养不良风险，利用NRS2002评估量表、PG-SGA量表对IBD患者进行营养状态评估；分析IBD患者的临床特征，用药过程等对IBD患者营养状况的影响。2、探讨IBD患者发生营养不良的危险因素。研究方法：1、通过对天津医科大学总医院消化科于2017年1月1日至2017年12月31日住院的IBD患者进行纳入及筛查，最终选出96例炎症性肠病患者，收集每位患者相关资料，设计完善的IBD病例资料登记表，建立数据库，分析其一般临床特征，分别按照NSR2002、PG-SGA评分系统对每位患者进行营养状态评分。2、对所收集到的资料使用SPSS22.0进行统计学分析，评估IBD患者发生营养不良的危险因素。研究结果：1、56例发生营养不良风险高者，平均年龄44.07±15.77岁，住院天数15.36±7.16天；UC为40例（71.4%），CD为16例（28.6%）；男性25例（44.6%），女性31例（55.4%）；疾病活动度处于缓解期12例（21.4%），处于轻度活动期5例（8.9%），处于中度活动期24例（42.9%），处于重度活动期15例（26.8%）；目前未使用激素37例（66.1%），目前正使用激素19例（33.9%）。40例发生营养不良风险低者，平均年龄21.28±14.2岁，住院天数11.05±6.42天；UC为21例（52.5%），CD为19例（47.5%）；男性26例（65%），女性14例（35%）；疾病活动度处于缓解期20例（50%），处于轻度活动期6例（15%），处于中度活动期11例（27.5%），处于重度活动期3例（7.5%）；目前未使用激素37例（92.5%），目前正使用激素3例（7.5%）。患者疾病活动度越大，年龄越大，性别为女性，目前正使用激素，发生营养不良的风险越大，住院天数越长I （P<0.05）；患者发生营养不良的风险与病程时间、吸烟史、既往有无肠道手术切除史无明显关系（P>0.05）。2、发生营养不良风险高组，C-反应蛋白3.44±3.29mg/dl，血沉38.45±13.68mm/h；发生营养不良风险低组，C-反应蛋白1.26±2.82mg/dl，血沉21.28±14.20mm/h，发生营养不良风险高组患者的炎症指标高（P<0.05）。3、此次纳入的96例病人有44例可确诊贫血，其中行铁三项、叶酸及维生素B12检测者21例（47.7%），确诊缺铁性贫血13例，其中行补铁治疗的只有8例。4、56例发生营养不良风险高者，近2周未行营养支持治疗12例（21.4%），行营养支持治疗44例（78.6%）；40例发生营养不良风险低者，近2周未行营养支持治疗20例（50%），行营养支持治疗20例（50%），发生营养不良风险高的患者在临床上使用营养支持治疗的比例更大（P=0.003）。研究结论：1、疾病活动度越强、性别为女性、年龄越大、目前使用激素、炎症指标越高，BMI越低，发生营养不良的风险越大，需引起临床医师的重视。2、营养支持治疗是合并营养不良IBD患者常见的治疗方法，但临床上仍有部分存在较高营养不良风险的患者未行营养支持治疗，因此临床医师需仔细评估患者的实际情况，必要时需行营养支持治疗。3、贫血是IBD患者常见的并发症，与营养不良的发生有关，而缺铁性贫血和慢性病性贫血是IBD患者贫血的主要类型，但是目前临床上仍存在不少缺铁性贫血的患者未行补铁治疗。因此，对于合并贫血的IBD病人，应完善相关检查明确贫血原因，若患者为缺铁性贫血，应予以补铁治疗。关键词：炎症性肠病营养不良营养风险筛查2002营养支持治疗贫血患者主观整体评估II AbstractBackgroundMalnutritionisoneofthemostcommoncomplicationsofinflammatoryboweldisease.Themaincausesofmalnutritionareinsufficientintakeofnutrients,lossofnutritionduetogastrointestinalabsorptiondysfunction,effectsofdrugsandinflammation.Therefore,manynutritionalassociationsrecommendusingtherapidnutritionalriskscreeningscale2002toassessthenutritionalriskinpatientswithIBD,andgivingtheearlynutritionalinterventioninpatientswithmalnutrition.Objective1.ToassessthemalnutritionalriskofIBDpatientsviaNRS2002scaleandPG-SGAscale;Analyzingtheeffectsofdifferentinfluentialfactorsonnutritionalevaluation.2.ToevaluatetheriskfactorsofmalnutritioninIBDpatients.Method1.Thestudyinvolvedin96IBDpatientsfromspecificinstitution.2.Thedatawasanalysedbystatisticalsoftware.Results1.56patientswereatahighriskofmalnutrition,withanaverageageof44.07±15.77yearsandanaveragehospitaldayof15.36±7.16days,40casesofUC,16casesofCD;37caseswithoutcorticosteroidstherapynow,19caseswithcorticosteroidstherapynow.40patientswereatalowriskofmalnutrition,withanaverageageof21.28±14.2yearsandanaveragehospitaldayof11.05±6.42days,21casesofUC,19casesofCD;37caseswithoutcorticosteroidstherapynow,3caseswithcorticosteroidstherapynow.Themalnutritionincidenceofpatientswithcharacteristicsofsevereulcerativecolitis,female,older,undercorticosteroidstherapynowwassignificantlyhigherthanthatofmoderateandmildulcerativecolitis,male,youngerandwithoutcorticosteroidstherapygroup（P<0.05）.2.56caseswithahigherriskofmalnutritionpresentedwithCRPstatusof3.44±3.29mg/dlESRstatusof38.45±13.68mm/h；40caseswithalowerriskofmalnutritionpresentedwithCRPstatusof1.26±2.82mg/dlandanESRstatusof21.28±14.20mm/h；Patientswithhigherinflammation-associatedmarkerspresentedwithhighermalnutritionalrisk(P<0.05).III 3.44casesofthe96patientswerediagnosedasanemia,only21casesunderwentrelevantinspectionsand13ofthemwerediagnosedasiron-deficiencyanemia.8casesreceivedironsupplementtherapy.4.56caseswithahigherriskofmalnutrition,12casesdidnotreceivenutritionsupporttherapy,44casesreceivednutritionsupporttherapy;40caseswithalowerriskofmalnutrition,20casesdidnotreceivenutritionsupporttherapy,20casesreceivednutritionsupporttherapy;Patientswithhighermalnutritionalriskhaveahigherproportionofusingnutritionalsupporttherapy（P=0.003）.Conclusions:1.Themalnutritionincidenceofpatientswithcharacteristicsofsevereulcerativecolitisandinflammation-associatedmarkers,female,older,undercorticosteroidstherapynowarehigherthanthatofwithoutthesecharacteristics.2.Therearestillsomepatientswithnutritionalriskdonotreceivenutrition-supporttreatment.3.AnemiaisacommoncomplicationofpatientswithIBD.IrondeficiencyanemiaandchronicanemiaarethemaintypesofanemiainIBDpatients.However,therearestillmanypatientswithirondeficiencyanemiadonotreceiveironsupplementation.Therefore,asfortheIBDpatientswithanemia,itisnecessaryforclinicianstomakerelevantexaminationstoclearthecauseofanemiaandperformironsupplementationtherapyifnecessary.Keywords:InflammatoryBowelDiseaseMalnutritionNutritionalRiskScreening2002NutritionalSupportAnemiaPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessmentIV 目录中文摘要……………………………………………………………………………ⅠAbstract……………………………………………………………………………Ⅲ缩略语/符号说明…………………………………………………………………Ⅶ前言…………………………………………………………………………………1研究现状、成果………………………………………………………………1研究目的、方法………………………………………………………………1IBD患者营养不良风险评估及易发生营养不良的高危因素……………………31对象和方法……………………………………………………………………31.1研究对象…………………………………………………………………31.2纳入及排除标准…………………………………………………………31.3收集资料…………………………………………………………………31.4相关评价标准……………………………………………………………41.5研究方法…………………………………………………………………51.6统计学分析………………………………………………………………52结果…………………………………………………………………………52.1患者的基本特征分析……………………………………………………52.2营养不良风险高组和营养不良风险低组患者病例特点比较…………62.3营养不良风险高组和营养不良风险低组临床资料特点比较…………72.4营养不良风险高组和营养不良风险低组患者营养不良程度的比较………………………………………………………………………92.5营养不良风险高组和营养不良风险低组患者实验室指标的比较···102.6营养不良风险高组和营养不良风险低组患者既往用药史比较·····112.7营养不良风险高组和营养不良风险低组患者目前营养支持治疗使用比较…………………………………………………………………………142.8营养不良风险高组和营养不良风险低组患者贫血原因筛查指标情况……………………………………………………………………………152.9营养不良风险高组和营养不良风险低组营养评估相关指标比较…153讨论…………………………………………………………………………153.1炎症性肠病容易发生营养不良………………………………………16V 3.2炎症性肠病营养不良的评分量表……………………………………163.3炎症性肠病发生营养不良的危险因素………………………………163.4炎症性肠病易并发贫血………………………………………………173.5炎症性肠病合并其他营养物质缺乏…………………………………173.6炎症性肠病营养不良程度与营养测量指标的关系…………………183.7炎症性肠病营养不良程度与临床用药的关系………………………19结论………………………………………………………………………………20参考文献…………………………………………………………………………21发表论文和参加科研情况说明…………………………………………………25综述………………………………………………………………………………26炎症性肠病患者需要正规的饮食指南来指导日常饮食…………………26综述参考文献………………………………………………………………31致谢………………………………………………………………………………35个人简历…………………………………………………………………………36VI 缩略语/符号说明英文缩写英文全称中文译名NRS2002NutritionalRiskScreening2002营养风险筛查法2002UCUlcerativeColitis溃疡性结肠炎PG-SGAPatient-GeneratedSubjective患者主观整体评估GlobalAssessmentIBDInflammatoryBowelDisease炎症性肠病CRPC-reactiveProteinC-反应蛋白ESRErythrocyteSedimentationRate红细胞沉降率CDCrohn'sDisease克罗恩病VII 前言研究现状、成果炎症性肠病是一组不明原因的肠道慢性炎症性疾病，营养不良在IBD患者中具有较高的发生率。Pirlichetal[1]的一项研究显示，40%的炎症性肠病患者住院期间会发生营养不良。发生营养不良的主要原因为营养物质摄入不足、胃肠道吸收功能障碍致营养丢失、治疗药物作用及炎症本身对营养状况的不良影响等[2,3]。营养不良可以导致生长发育障碍，引起肌肉、呼吸及免疫功能下降，可以使IBD术后感染及吻合口瘘等并发症发生率增加[4]，可使患者出现精神焦虑的现象，严重影响患者生活质量[5]。Shamir[6]研究发现，IBD患儿中生长发育滞后的发生率是15%-40%。因此，很多营养协会均推荐采用便捷的营养筛查方式对IBD患者营养状况进行早期筛查[7]，并对存在营养不良风险的患者进行早期营养治疗干预，提高IBD患者的生存质量。在过去的数十年中，IBD的治疗方式发生了很大的变化，咪唑硫嘌呤或6-巯基嘌呤已成为激素依赖型病人的一种常用治疗方式[8]，这项治疗方式可以减少长期应用激素对营养状况造成的不良影响[9,10]。更重要的是，在过去的几年里，像抗TNF-α这样的生物制剂（如英夫利昔单抗）更广泛的应用到CD病人的治疗中，可以降低疾病活动度及减缓病人的营养不良状况[11]。营养风险筛查2002是欧洲营养学会推荐的住院患者进行营养风险筛查的方法，该方法简便易行、无创伤性，有循证医学证据，目前已被学会推荐进行临床应用。因此，为了解IBD患者的营养现状。我们进行了一项横断面研究探讨相关指标及临床治疗与IBD住院患者营养状况的关系。采用NRS2002营养筛查方式对IBD患者住院期间营养风险进行评估筛查，并对所有纳入患者的相关指标进行统一描述分析。研究目的、方法一研究目的1、评估IBD患者发生营养不良的风险，利用NRS2002评估量表、PG-SGA量表对IBD患者进行营养状态评估；对纳入此次研究的IBD患者的临床资料进行现况描述，分析IBD患者的临床特征，用药过程等对IBD患者营养状况的影响。1 2、探讨IBD患者发生营养不良的危险因素，以帮助临床医生对IBD患者的营养状况进行更准确的评估，预测营养不良发生的风险，并及时行相应治疗，降低IBD患者营养不良的发生率。二研究方法1、对2017年1月1日至2017年12月31日于天津医科大学总医院消化科住院的96例炎症性肠病患者的资料进行统计描述分析，收集每位患者住院期间资料，包括姓名、性别、年龄等一般资料，既往及目前用药情况，临床及实验室指标，住院天数、有无急性并发症，住院期间是否进行营养支持治疗等，设计完善的IBD病例资料登记表，建立数据库，分析其一般临床特征，分别按照NRS2002、PG-SGA评分系统对每位患者进行营养状态评分。2、使用统计学软件SPSS22.0进行数据分析，对于计量资料以均数及标准差表示。对于计数资料采用频数和构成比表示。数据间比较釆用方差分析、t检验、χ2检验或秩和检验。评估IBD患者发生营养不良的高危因素。2 IBD患者营养不良风险评估及易发生营养不良的高危因素营养不良是IBD患者常见的并发症，很多营养协会均推荐采用简明的NRS2002营养不良风险评估量表对IBD患者进行营养筛查及营养风险评估，若存在发生营养不良的风险，应早期进行相应的临床干预，提高IBD患者的生存质量，减少住院时间。本研究对所收集的IBD患者的相关资料进行整理描述，评估发生营养不良的风险，并运用统计学手段分析IBD患者营养不良风险增高的因素。1对象和方法1.1研究对象选取2017年1月1日至2017年12月31日于天津医科大学总医院消化科住院的IBD的患者，经过纳入排除标准后，96例IBD患者成为最终研究对象。1.2选入及排除原则选入原则：（1）年龄：19～73岁；（2）患者最后确诊为炎症性肠病；（3）患者意识清楚，无沟通障碍；（4）患者签定了关于此次研究的知情同意书；（5）临床资料完整，可以满足营养风险评分系统的计算。排除原则：（1）年龄：<19岁或>73岁；（2）合并代谢障碍性疾病；（3）患者与调查者沟通存在障碍；（4）患者不同意参与本次调查研究；（5）不能获得完整的临床病历资料，缺少营养不良评分系统中任意一项指标者。1.3收集资料收集所需的患者资料，包括基本信息及临床数据及用药资料。患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、出生日期、籍贯、婚姻状况、吸烟史、既往史、生活地、联系电话、教育程度等。患者临床资料：包括病程时间、患者的内镜资料、并发症、实验室指标、临床用药情况及营养指标。（1）病程时间：包括从疾病确诊到目前的患病时间，及此次发病加重时间；（2）患者的内镜资料：内镜下评估消化道受累范围和疾病严重程度[12]；（3）并发症：是否合并急性并发症（肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔、肠大出血、肛瘘、肛裂、肛周脓肿、腹腔内脓肿等）；（4）实验室指标：包括血液生化和血液常规相关项目，炎症指标（C-反应蛋白、血沉），铁三项（转铁蛋白、血清铁浓度、总铁结合力、不饱和铁结合力），3 血液三项（铁蛋白、叶酸、维生素B12）。所有实验室化验指标的收集以离入组时间最近的化验指标为准，且检查时间距入组时间不超过两周；（5）临床用药情况：临床治疗情况包括既往用药史和目前用药史。既往用药史包括既往有无使用5-ASA或SASP，糖皮质激素，免疫抑制剂，生物制剂；目前用药史包括目前有无使用SASP、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、黏膜保护剂（磷酸铝凝胶、康复新液等）、肠道菌群调剂药物（双歧三联活菌、布拉氏酵母菌等）、抑酸剂、利福昔明、调节消化吸收的药物（曲美布汀、米曲菌胰酶片等）、补铁治疗，当前或近2周内是否行营养支持治疗（肠内营养和肠外营养）及营养支持治疗时间；（6）营养指标：包括身高、体重、体质指数（BMI）、腰围。1.4相关评价标准（1）溃疡性结肠炎病变累及范围的评价标准按照蒙特利尔分型UC分为直肠型（E1）、左半结肠型（E2）和广泛结肠型（E3）3类，根据结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围定义，E1：局限于直肠，未达乙状结肠，E2：累及左半结肠（脾曲以远），E3：广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠[13]。（2）克罗恩病病变累及范围的评价标准按照蒙特利尔分型，CD分为回肠末端型（L1）、结肠型（L2）、回结肠型（L3）和上消化道（L4，L4可合并L1/L2/L3）[13]。（3）溃疡性结肠炎的病情活动度评价标准依据改良的Truelove严重程度分型标准[14]分为缓解期（S0）、轻度活动期（S1）、中度活动期（S2）和重度活动期（S3）。其中缓解期无症状；轻度为大便次数小于等于4次/天，无便血或有轻度便血，生命体征和Hb水平正常且稳定，炎症指标处于正常范围内，ESR低于20mm/h；而重度为排便次数高于6次/天，便血严重，体温在37.8°C以上，脉搏在90次/分以上，血红蛋白水平低于10.5g/L，ESR高于30mm/h以上；中度活动期情况介于轻度和重度之间，4次/天＜大便次数≤6次/天，无全身中毒症状。（4）克罗恩病疾病活动度评价标准克罗恩病严重程度依据克罗恩病活动指数（CDAI）评分[15]评估（入组时1周内的情况指标进行评估），CDAI<150为缓解期，CDAI≥150为活动期，150～220为轻度，221～450为中度，>450为重度。4 （5）营养风险筛查标准采用NRS2002评估量表对IBD病人进行营养不良风险筛查。评分内容分为三部分，其中疾病的严重程度评分占0～3分，营养状况受损程度评分占0～3分，年龄＞70岁，加1分，总评分为三者之和[16,17]。发生营养不良的风险高的评分标准是NRS2002总评分大于等于3分，发生营养不良的风险低的评分标准是NRS2002总评分小于3分[18]。（6）营养不良等级评级标准采用PG-SGA量表对病人的营养不良程度进行分级，分为①营养良好组②中度或可疑营养不良组③严重营养不良组。1.5研究方法本研究采用调查表的研究方法进行，调查表包括患者自评部分和医生评估部分。患者自评部分：以调查问卷的形式呈现，患者填写PG-SGA营养状况评价量表患者自评表部分。医生评估部分：以病例报告表形式呈现，其中包括患者基本信息、临床资料、营养指标、IBD营养风险筛查评分（NRS-2002），以及PG-SGA营养状况评价量表医生填写部分。1.6统计学分析运用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。计量资料的比较采用均数±标准差（⎯x±s）的形式表示，其中独立样本进行方差齐性检验，方差相等正态分布的两组间均数比较采用独立样本t检验，不符合以上条件的两组间均数比较采用Mann-Whitney检验；计数资料采用率、构成比表示，组间比较采用Pearsonsχ2检验或校正卡方检验，当P<0.05时具有统计学意义。2结果2.1患者的基本特征分析共收集炎症性肠病患者96例，年龄19-72岁，平均年龄41.26±15.38岁，其中男51例（53.1%），平均年龄37.80±15.18岁，女45例（46.9%），平均年龄45.18±14.82岁；96例患者中，克罗恩病患者35例（36.5%），溃疡性结肠炎患者61例（63.5%）；采用NRS2002营养不良风险评估表评定，96例患者中，56例（58.3%）营养不良风险高，40例（41.7%）营养不良风险低。2.2营养不良风险高组和营养不良风险低组患者病例特点比较5 56例营养不良风险高者，UC为40例（71.4%），CD为16例（28.6%）；40例营养不良风险低者，UC为21例（52.5%），CD为19例（47.5%）。营养不良风险高组和营养不良风险低组在疾病类型方面无统计学差异（P=0.057）。见表1.1。56例营养不良风险高者，男性25例（44.6%），女性31例（55.4%）；40例营养不良风险低者，男性26例（65%），女性14例（35%）。营养不良风险高组和营养不良风险低组在性别方面有统计学意义，女性营养不良风险高于男性（P=0.049）。见表1.1。56例营养不良风险高者，从未吸烟者48例（85.7%），有吸烟史者8例（14.3%）；40例营养不良风险低者，从未吸烟者34例（85%），有吸烟史者6例（15%）。营养不良风险高组和营养不良风险低组在吸烟史方面无统计学差异（P=0.922）。见表1.1。56例营养不良风险高者，既往未行肠道切除手术52例（92.9%），既往行肠道切除手术者4例（7.1%），2例行右半结肠及回盲部切除手术，1例因肠梗阻行部分结肠切除手术，1例行回肠末端切除术；40例营养不良风险低者，既往未行肠道切除手术者36例（90%），既往曾行肠道切除手术者4例（10%），1例因既往行胶囊内镜时出现嵌顿而切除末端回肠10cm，3例既往因病情加重行结直肠切除手术。营养不良风险高组和营养不良风险低组在肠道手术切除史方面无统计学差异（P=0.901）。见表1.1。56例营养不良风险高者，平均年龄44.07±15.77岁，住院天数15.36±7.16天；40例营养不良风险低者，平均年龄21.28±14.2岁，住院天数11.05±6.42天。两组在年龄及住院天数的差异均有统计学意义，年龄越大，营养不良风险越高，营养不良风险增高会导致住院天数延长（均P<0.05）。见表1.2。表1.1营养不良风险高组和营养不良风险低组患者病例特点比较NSR2002营养风险评估量表项目营养不良风险高营养不良风险低χ2值P值性别[例（%）]3.8830.049男25（44.6）26（65）女31（55.4）14（35）疾病类型[例（%）]3.6090.0576 UC40（71.4）21（52.5）CD16（28.6）19（47.5）吸烟史[例（%）]0.10.922从未吸烟48（85.7）34（85.0）有吸烟史8（14.3）6（15.0）肠道切除手术史[例（%）]0.0160.901无52（92.9）36（90.0）有4（7.1）4（10.0）表1.2营养不良风险高组和营养不良风险低组患者年龄和住院天数比较NSR2002营养风险评估量表项目（⎯x±s）营养不良风险高营养不良风险低t值P值年龄（岁）44.07±15.7721.28±14.2-2.1590.033住院天数（天）15.36±7.1611.05±6.42-3.0320.0032.3营养不良风险高组和营养不良风险低组临床资料特点比较56例营养不良风险高者，病程时间<1年者19例（33.9%），病程时间为1-5年22例（39.3%），病程时间≥5年者15例（26.8%）；40例营养不良风险低者，病程时间<1年者9例（22.5%），病程时间为1-5年20例（50%），病程时间≥5年者11例（27.5%）。营养不良风险高组和营养不良风险低组在病程时间方面无统计学差异（P=0.436）。见表1.3。56例营养不良风险高者，疾病活动度处于缓解期12例（21.4%），处于轻度活动期5例（8.9%），处于中度活动期24例（42.9%），处于重度活动期15例（26.8%）；40例营养不良风险低者，疾病活动度处于缓解期20例（50%），处于轻度活动期6例（15%），处于中度活动期11例（27.5%），处于重度活动期3例（7.5%）。营养不良风险高组和营养不良风险低组在疾病活动度方面有统计学差异，疾病活动度强的患者出现营养不良的风险高于疾病活动度弱的患者（P=0.006）。见表1.3。40例营养不良风险高的UC患者，病变范围累及直肠，未累及乙状结肠3例（7.5%），累及左半结肠15例（37.5%），累及全结肠22例（55%）；21例营7 养不良风险低的UC患者，病变范围累及直肠，未累及乙状结肠3例（14.3%），累及左半结肠9例（42.9%），累及全结肠9例（42.9%）。对于UC患者，营养不良风险高组和营养不良风险低组在病变累及范围方面无统计学差异（P=0.564）。16例营养不良风险高的CD患者，病变范围累及回肠1例（6.3%），累及结肠7例（43.8%），累及回结肠8例（50%），无累及上消化道的患者。19例营养不良风险低的CD患者，病变范围累及回肠3例（15.8%），累及结肠5例（26.3%），累及回结肠10例（52.6%），累及上消化道1例（5.3%）。对于CD患者，营养不良风险高组和营养不良风险低组在病变累及范围方面无统计学差异（P=0.510）。见表1.3。56例营养不良风险高者，无急性并发症发生42例，有急性并发症14例（25%），其中3名患者并发消化道大出血，5名患者并发肠梗阻，3名患者并发肛周脓肿，1名患者并发肛瘘、回肠膀胱瘘和小肠间瘘，1名患者并发肠腔狭窄，1名患者并发肠穿孔和弥漫性腹膜炎；40例营养不良风险低者，无急性并发症发生26例（65%），有急性并发症14例（35%），其中6名患者并发肠腔狭窄，2名患者并发肛瘘，2名患者并发肛周硬结，3名患者并发肠梗阻，1名并发直肠巨大带蒂肿物。营养不良风险高组和营养不良风险低组在是否发生急性并发症方面无统计学差异（P=0.288）。见表1.3。营养不良风险高的40例UC和16例CD，UCMayo评分8.23±2.25分，CD的CDAI评分113.76±68.49分，56例营养不良风险高患者病程平均时间48.61±70.37（月），疾病恶化时间26.68±28.95（天）；营养不良风险低的21例UC和19例CD，UCMayo评分6.14±2.85分，CD的CDAI评分59.89±44.81分，40例营养不良风险低患者病程平均时间43.38±50.38（月），疾病恶化时间24.30±33.31（天）。由此可见，营养不良风险高组的疾病活动度评分、病程平均时间、疾病恶化时间的均值均大于营养不良风险低组。见表1.4。表1.3营养不良风险高组和营养不良风险低组患者病变程度计量资料比较NRS2002营养风险评估量表项目营养不良风险高营养不良风险低χ2值P值病程时间[例（%）]1.6620.436<1年19（33.9）9（22.5）1-5年22（39.3）20（50.0）8 ≥5年15（26.8）11（27.5）疾病的活动度[例（%）]12.6030.006缓解期12（21.4）20（50）轻度活动期5（8.9）6（15）中度活动期24（42.9）11（27.5）重度活动期15（26.8）3（7.5）受累肠道范围UC累及范围[例（%）]1.1450.564E1直肠，未累及乙状结3（7.5）3（14.3）肠E2左半结肠15（37.5）9（42.9）E3全结肠22（55）9（42.9）CD累及范围[例（%）]2.3150.510L1回肠1（6.3）3（15.8）L2结肠7（43.8）5（26.3）L3回结肠8（50.0）10（52.6）L4上消化道（L4可合0（0）1（5.3）并L1/L2/L3）急性并发症[例（%）]1.1290.288无42（75）26（65）有14（25）14（35）表1.4营养不良风险高组和营养不良风险低组病变程度计数资料比较NRS2002营养风险评估量表项目（⎯x±s）营养不良风险高营养不良风险低UCMayo评分8.23±2.256.14±2.85CD的CDAI评分113.76±68.4959.89±44.81病程平均时间（月）48.61±70.3743.38±50.38疾病恶化时间（天）26.68±28.9524.30±33.312.4营养不良风险高组和营养不良风险低组患者营养不良程度的比较经过PG-SGA评估法营养不良评估分级，56例营养不良风险高者，营养良好5例（8.9%），轻/中度营养不良46例（82.1%），重度营养不良5例（8.9%），9 PG-SGA总评分均值为7.55±2.70分；40例营养不良风险低者，营养良好27例（67.5%），轻/中度营养不良13例（32.5%），无重度营养不良患者，PG-SGA总评分均值为3.28±2.05分。营养不良风险高组和营养不良风险低组在营养不良程度方面有统计学差异，营养不良风险高的患者在临床实际中更容易发生营养不良，发生营养不良程度更重（P<0.05）。见表1.5和表1.6。表1.5营养不良风险高组和营养不良风险低组临床发生营养不良程度的比较NSR2002营养风险评估量表项目营养不良风险高营养不良风险低χ2值P值PG-SGA评估法营养不36.942<0.001良分级[例（%）]营养良好5（8.9）27（67.5）轻/中度营养不良46（82.1）13（32.5）重度营养不良5（8.9）0（0）表1.6营养不良风险高组和营养不良风险低组患者PG-SGA总评分的比较NSR2002营养风险评估量表项目（⎯x±s）营养不良风险高营养不良风险低t值P值PG-SGA总评分7.55±2.703.28±2.05-2.9360.0042.5营养不良风险高组和营养不良风险低组患者实验室指标的比较对NRS2002评估法评定的营养不良风险高组和营养不良风险低组的相关实验室指标进行比较。C-反应蛋白、淋巴细胞数、铁蛋白数据分布不符合正态分布，采用秩和检验；余相关统计指标数据分布符合正态分布，采用t检验。结果显示，营养不良风险高组，C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）3.44±3.29mg/dl，血沉（erythrocytesedimentationrate，ESR）38.45±13.68mm/h，白细胞（whitebloodcell，WBC）数目（8.43±4.08）×109/L，中性粒细胞百分比64.80±14.91%，淋巴细胞总数（2.10±2.23）×109/L，血小板（platelet，PLT）（335.05±108.85）×109/L，平均红细胞体积85.68±8.56fl，红细胞比容39.65±6.39%，血钙2.13±0.19mmol/L，肌酐57.32±12.67umol/L，尿素3.69±1.69mmol/L，铁蛋白168.89±224.02ng/ml；营养不良风险低组，C-反应蛋白1.26±2.82mg/dl，血沉21.28±14.20mm/h，白细胞计数7.03±2.63×109/L，中性粒10 细胞百分比为58.26±10.80%，淋巴细胞总数1.93±0.64×109/L，血小板计数281.70±98.3×109/L，平均红细胞体积84.19±6.66fl，红细胞比容33.05±6.69%，血钙2.28±0.13mmol/L，肌酐62.15±12.73umol/L，尿素3.68±1.37mmol/L，铁蛋白86.46±102.79ng/ml。两组在淋巴细胞数、平均红细胞体积、肌酐水平无统计学差异（P>0.05），两组在C-反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板水平、红细胞比容、血钙水平有统计学差异，与营养不良风险低组相比，营养不良风险高组患者的C-反应蛋白、WBC计数、N%、PLT计数、HCT水平更高，淋巴细胞计数、血钙水平更低，两者存在统计学差异（P<0.05）。见表1.7和表1.8。表1.7营养不良风险高组和营养不良风险低组实验室数据比较1NSR2002营养风险评估量表项目（⎯x±s）营养不良风险高营养不良风险低Z值P值C-反应蛋白（mg/dl）3.44±3.291.26±2.82-4.3630.000淋巴细胞数（×109/L）2.10±2.231.93±0.64-1.3380.181铁蛋白（ng/ml）168.89±224.0286.46±102.79-1.8600.063表1.8营养不良风险高组和营养不良风险低组实验室数据比较2NRS2002营养风险评估量项目（⎯x±s）营养不良风险高营养不良风险低t值P值白细胞计数（×109/L）8.43±4.087.03±2.63-2.0460.044中性粒细胞百分比（%）64.80±14.9158.26±10.80-2.4920.014血小板（×109/L）335.05±108.85281.70±98.3-2.4640.016红细胞比容（%）39.65±6.3933.05±6.694.8530.000平均红细胞体积（fl）85.68±8.5684.19±6.66-0.9190.360血钙（mmol/L）2.13±0.192.28±0.134.5540.000肌酐（umol/L）57.32±12.6762.15±12.731.8370.069尿素（mmol/L）3.69±1.693.68±1.370.2970.968血沉（mm/h）38.45±13.6821.28±14.20-5.9700.0002.6营养不良风险高组和营养不良风险低组患者既往用药史比较11 56例营养不良风险高者，目前未使用美沙拉嗪颗粒9例（16.1%），目前使用美沙拉嗪颗粒47例（83.9%）；目前未使用美沙拉嗪灌肠液32例（57.1%），目前正使用美沙拉嗪灌肠液24例（42.9%）；目前未使用激素37例（66.1%），目前正使用激素19例（33.9%）；目前未使用生物制剂47例（83.9%），目前正使用生物制剂9例（16.1%）；目前未使用免疫抑制剂53例（94.6%），目前正使用免疫抑制剂3例（5.4%）；目前未使用粘膜保护剂32例（57.1%），目前正使用粘膜保护剂24例（42.9%）；目前未使用肠道菌群调节剂20例（35.7%），目前正使用肠道菌群调节剂36例（64.3%）；目前未使用肠内营养剂41例（73.2%），目前正使用肠内营养剂15例（26.8%）；目前未使用利福昔明39例（69.6%），目前正使用利福昔明17例（30.4%）。见表1.9。40例营养不良风险低者，目前未使用美沙拉嗪颗粒11例（27.5%），目前正使用美沙拉嗪颗粒29例（72.5%）；目前未使用美沙拉嗪灌肠液29例（72.5%），目前正使用美沙拉嗪灌肠液11例（27.5%）；目前未使用激素37例（92.5%），目前正使用激素3例（7.5%）；目前未使用生物制剂28例（70%），目前正在使用生物制剂12例；目前未使用免疫抑制剂36例（90%），目前正在使用免疫抑制剂4例（10%）；目前未使用粘膜保护剂15例（37.5%），目前正使用粘膜保护剂25例（62.5%）；目前未使用肠道菌群调节剂11例（27.5%），目前正使用肠道菌群调节剂29例（72.5%）；目前未使用肠内营养剂34例（85%），目前正使用肠内营养剂6例（15%）；目前未使用利福昔明32例（80%），目前正使用利福昔明8例（20%）。见表1.9。在此次研究中，入院期间所有使用生物制剂的患者，使用的生物制剂均为英夫利昔单抗，均有效控制病情。7例目前正使用免疫抑制剂的患者中，有1例营养不良风险低的患者目前正在使用硫唑嘌呤100mgqd，其余患者均使用沙利度胺治疗。22例目前正在使用激素治疗的患者中，19例营养不良风险高，按照营养评估风险从低到高排序，患者目前使用的激素量分别是，甲泼尼龙片16mgbid，醋酸泼尼松片60mgqd，地塞米松5mg灌肠qd，泼尼松片50mgqd，醋酸泼尼松片50mgqd，甲泼尼龙片20mgbid，醋酸泼尼松片60mgqd，地塞米松5mgqd灌肠，甲泼尼龙片4mgqd，甲泼尼龙片28mgqd，甲泼尼龙片40mgqd，甲泼尼龙片40mgqd，泼尼松片20mgqd，强的松片25mgbid口服联合地塞米松5mgqd灌肠，醋酸泼尼松片30mgqd，醋酸泼尼松片5mgqd，甲泼尼12 龙片30mgqd；3例营养不良风险低，按照营养评估风险从低到高排序，患者目前使用的激素量分别是，甲泼尼龙片24mgqd，泼尼松片60mgqd，泼尼松片20mgqd。营养不良风险高组和营养不良风险低组在是否使用激素方面有统计学差异，目前使用激素存在更大的营养风险（P=0.002）。见表1.9。患者目前使用的粘膜保护剂为磷酸铝凝胶及康复新液等，目前使用的肠道菌群调节剂为双歧三联活菌、复方嗜酸杆菌、布拉氏酵母菌、枯草杆菌二联活菌。表1.9营养不良风险高组和营养不良风险低组目前用药史比较NRS2002营养风险评估量表项目营养不良风险高营养不良风险低χ2值P值目前有无使用美沙拉嗪1.8480.174颗粒[例（%）]无9（16.1）11（27.5）有47（83.9）29（72.5）目前有无使用美沙拉嗪2.3750.123灌肠液[例（%）]无32（57.1）29（72.5）有24（42.9）11（27.5）目前有无使用激素[例9.2260.002（%）]无37（66.1）37（92.5）有19（33.9）3（7.5）目前有无使用生物制剂2.6490.104[例（%）]无47（83.9）28（70）有9（16.1）12（30）目前有无使用免疫抑制0.0001.000剂[例（%）]无53（94.6）36（90.0）有3（5.4）4（10.0）13 目前有无使用粘膜保护3.6030.058剂[例（%）]无32（57.1）15（37.5）有24（42.9）25（62.5）目前有无使用肠道菌群0.7200.396调节剂[例（%）]无20（35.7）11（27.5）有36（64.3）29（72.5）目前有无使用肠内营养1.8960.168剂[例（%）]无41（73.2）34（85）有15（26.8）6（15）目前有无使用利福昔明1.3000.254[例（%）]无39（69.6）32（80）有17（30.4）8（20）2.7营养不良风险高组和营养不良风险低组患者目前营养治疗情况比较营养支持治疗涉及经肠内营养治疗和经肠外营养治疗两种类型，查看患者近2周有无行营养支持治疗，结果示：56例营养不良风险高者，未行营养支持治疗12例（21.4%），行营养支持治疗44例（78.6%），其中同时使用肠内营养和肠外营养治疗17例，仅行肠外营养支持治疗19例，仅行肠内营养支持治疗8例；40例营养不良风险低者，未行营养支持治疗20例（50%），行营养支持治疗20例（50%），其中同时使用肠内营养和肠外营养治疗11例，仅行肠外营养支持治疗8例，仅行肠内营养支持治疗1例；两组在营养支持治疗方面存在统计学差异，营养不良风险高的患者使用营养支持治疗的比例更大（P=0.003），但仍有部分营养不良风险高的患者未行营养支持治疗。见表1.10。表1.10营养不良风险高组和营养不良风险低组营养支持治疗情况比较NRS2002营养风险评估量表χ2值P值项目营养不良风险高营养不良风险低近2周有无行营养支持治疗8.5710.00314 无12（21.4）20（50）有44（78.6）20（50）2.8营养不良风险高组和营养不良风险低组患者贫血原因筛查指标情况按照贫血诊断标准（非妊娠成年女性：Hb<110g/L，成年男性：Hb<120g/L），此次纳入的96例病人有44例可确诊贫血，其中行铁三项、叶酸及维生素B12检测21例（47.7%），确诊缺铁性贫血13例，其中行静脉补铁治疗6例，3例静脉补充蔗糖铁，3例静脉补充右旋糖酐铁，2例行口服多糖铁复合物胶囊补铁治疗。只有21名患者行叶酸和维生素B12水平检测，其中3名患者存在叶酸水平低于正常（叶酸正常水平3.1—20.5ng/ml），分别为<0.35ng/ml，1.66ng/ml，2.83ng/ml，21名病人的维生素B12水平均在正常范围内。72例病人行铁蛋白检测，其中15例病人铁蛋白水平升高，剩余57例病人铁蛋白处于正常水平（4.63—204ng/ml）。营养不良风险高者铁蛋白168.89±224.02ng/ml，营养不良风险低者铁蛋白86.46±102.79ng/ml。2.9营养不良风险高组和营养不良风险低组营养评估相关指标比较营养不良风险高组，血红蛋白（hemoglobin，HB）104.79±23.19g/L，白蛋白33.68±6.42g/L，BMI19.683±1.63kg/m2，腰围71.52±6.10cm；营养不良风险低组，Hb126.80±24.48g/L，白蛋白41.20±6.99g/L，BMI22.14±2.09kg/m2，腰围77.65±6.82cm，以上两组指标均有统计学意义（均P<0.001），与营养不良风险低组患者相比，营养不良风险高组患者的Hb、白蛋白、BMI、腰围的均值更小。见表11。表1.11营养不良风险高组和营养不良风险低组营养评估相关指标比较NRS2002营养风险评估量表项目营养不良风险高营养不良风险低t值P值Hb（g/L）104.79±23.19126.80±24.484.480<0.001白蛋白（g/L）33.68±6.4241.20±6.995.451<0.001BMI（kg/m2）19.683±1.6322.14±2.096.455<0.001腰围（cm）71.52±6.1077.65±6.824.623<0.0013讨论炎症性肠病包括UC和CD，疾病病程较长，易反复发作，UC临床表现主15 要以黏液脓血便、腹痛、腹泻为主，贫血、营养不良是UC患者的常见并发症[19]。CD病变可累及全消化道，以末段回肠及临近结肠为主，引起炎症反应，以形成跳跃的、透壁溃疡为特征，CD的主要症状包括腹痛，腹泻，里急后重，乏力和贫血[20]。3.1炎症性肠病容易发生营养不良炎症性肠病的病因并不明确，既往调查研究表明，基因影响、环境作用、饮食情况、免疫缺陷[21]和肠道菌群状态[22]均为影响因素。85%以上的IBD病人都伴有营养不良和体重减轻这两个常见症状[23-25]。患者由于腹泻等消化道症状而影响进食，营养物质吸收摄入不足，导致营养不良，影响肠道粘膜愈合，增加感染风险，导致住院时间延长，影响愈后，同时对患者的生活质量造成很大的不良影响[24]。3.2炎症性肠病营养不良的评分量表NRS2002营养风险评估量表可结合疾病的严重程度、营养状况的受损状况及年龄状态综合筛查患者营养风险，其优点在于简单易行[26]。PG-SGA量表主要是针对恶性肿瘤患者设计的营养状况评估方法，具有较高的特异度和灵敏度[27]。何文英[28]等研究结果显示PG-SGA量表营养状况评价方法可用于炎症性肠病患者的营养状况评估，为临床医生准确、快速的判断炎症性肠病患者的营养状况提供依据。3.3炎症性肠病发生营养不良的危险因素（1）疾病活动度荟萃研究表明炎症性肠病的活动程度影响患者营养状况[16]。本研究中，处于缓解期、轻度活动期、中度活动期和重度活动期的不同IBD患者的营养状况存在明显差异，处于重度活动期患者营养不良程度明显高于处于其他时期的病人。这是因为当炎症性肠病处于重度活动期时，患者的饮食情况会发生变化，消化道消化吸收功能进一步受损，机体处于应激期，短期内会发生体重减低，此时患者的营养状况会恶化，发生营养不良的风险增高。但此次研究表明，IBD患者即使是在疾病缓解期仍存在营养不良风险，需引起临床医师的重视。此研究同时对营养不良风险高组和营养不良风险低组患者的实验室指标进行比较，研究结果表明，营养不良风险高的患者的相关炎症指标如C-反应蛋白、血沉、铁蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分比更高。炎症指标的高低可以反映疾病的活动度，因此炎症指标越高，患者的疾病活动度水平越重，营养不良16 风险越高。（2）性别在本研究中，女性IBD患者发生营养不良的风险高于男性IBD患者，两者比较有统计学差异（P=0.049）。但目前尚未见相关研究报道，可能与以下几点原因有关：1.女性到了更年期，雌激素分泌减少，脂代谢异常,发生营养不良风险增高[29]；2.精神心理因素可以影响炎症性肠病的进展，研究表明,女性更容易出现焦虑、抑郁等精神心理因素，因此可能加重疾病活动度进而引起营养不良[30]。性别对IBD患者营养状况造成影响的机制原理需继续研究，但此结果提示临床医师要更加关注女性病人的营养状态。（3）血小板增多IBD病人多合并血小板增多，与疾病的活动性及缺铁性贫血有关，在大鼠模型中显示铁缺乏可能导致多倍体巨核细胞的过度产生，因而可以导致血小板产量的增多[31]。控制炎症，缺铁性贫血的IBD病人行补铁治疗后，血小板的计数会逐渐正常。因此，营养不良风险高组患者的血小板水平更高，可能与疾病的活动度加重有关。3.4炎症性肠病易并发贫血既往研究表明，IBD病人贫血的发生率大概在30%-60%之间[32-34]，即使是在疾病的缓解期，IBD病人也可能合并贫血。本次研究中，营养不良风险高组Hb104.79±23.19g/L，营养不良风险低组Hb126.80±24.48，由此可见，营养不良风险高的患者更易发生贫血，但营养不良风险低的患者也存在贫血的情况。因此，即使IBD患者发生营养不良风险低，也需要关注Hb水平，若存在贫血，应及时查明病因并予以治疗。2014年欧洲关于IBD铁缺乏及贫血的诊疗共识[35]提出：很多IBD患者伴有贫血，IBD的主要贫血形式有：缺铁性贫血，慢性病性贫血及其他原因引起的贫血。缺铁性贫血是IBD病人最常见的贫血类型，维生素B12和叶酸缺乏及药物的毒副作用也可导致IBD病人发生贫血。因此，当IBD患者出现贫血时，需仔细诊断患者贫血的类型及病因，并针对病因及时进行治疗。3.5炎症性肠病合并其他营养物质缺乏本研究中也显示，营养不良风险高组ALB33.68±6.42g/L，营养不良风险低组ALB41.20±6.99g/L。营养不良风险高的患者白蛋白水平更低。同时既往研究表明UC和CD的血清白蛋白水平会下降[36,37]，但值得注意的是很多研究表明17 血清白蛋白水平在疾病缓解期会正常，并且随着疾病活动度增加，白蛋白水平会下降[33,38]。其他一些反映营养状况的指标，如维生素及某些电解质水平、体脂含量等，在既往IBD营养状况的研究中也曾被涉及，但是在营养不良评估中这些指标的应用并不广泛[33]。在此次研究中，只有一小部分患者对维生素B12水平进行了检测，所有病人对血钙水平进行了检测，营养不良风险高组血钙2.13±0.19mmol/L，营养不良风险低组血钙2.28±0.13mmol/L，营养不良风险高的患者血钙水平更低，这与患者营养不良所致营养物质吸收障碍有关，此次研究中未行其他矿物质检测。因此，在临床工作中，对于IBD患者，需要完善维生素B12、白蛋白、电解质这类的化验检查，如发现相应物质缺乏，应确定病因并予以治疗。3.6炎症性肠病营养不良程度与营养测量指标的关系本研究显示，营养不良风险高的患者BMI平均水平是19.683±1.63kg/m2，营养不良风险低的患者的BMI平均水平是22.14±2.09kg/m2。营养不良风险高的患者的BMI及腰围平均水平低于营养不良风险低组，并存在统计学意义。但是，WHO界定：BMI小于18.5是低体重，BMI在18.5-24.9之间是正常体重，BMI在25-29.9之间是超重，BMI大于等于30是肥胖，通常认为BMI大于等于25就是超重或是肥胖[39]。由此可见，在本次研究中，很多营养不良风险高的患者的BMI水平并不低，甚至处在正常水平之内，很多IBD病人根据BMI界定范围甚至是超重的。传统意义上认为IBD病人多伴有体重减轻及BMI下降，然而现况研究却与传统观念矛盾，超重逐渐成为影响IBD病人病情进展的一个远期营养问题，对CD病人尤为严重[11,40]。SousaGuerreiroetal.[11]指出：32%处于疾病缓解期或是静止期的CD病人是超重的，其中8%是肥胖。Steedetal[41]发现：55%的CD病人伴有超重或肥胖，在一个大型的关于新诊断的CD儿童病人的研究中，66-69%的BMI位于正常范围，10%被划为超重或是有超重的风险[40,42]。在已经确诊CD的病人中有同样的现象，20%的儿童被确诊伴有超重或是肥胖[42]。既往研究表明，很多IBD病人不喜活动，可能与患者BMI水平升高有关。因此，鉴于这组病人有超重的风险，内科医生应该提醒并且高度建议病人进行身体锻炼[43]，与此同时，医生需要改变认为CD病人多合并体重减轻的传统观念，从而对CD病人的饮食指导提出更准确的建议。18 3.7炎症性肠病营养不良程度与临床用药的关系在此次研究中，患者既往的用药史，如5ASA或SASP、激素、免疫抑制剂及生物制剂使用史对患者的营养状况无明显的影响。在两组患者目前用药比较中，激素的使用增加营养不良的风险，而肠道菌群调节剂、美沙拉嗪颗粒、美沙拉嗪灌肠液、免疫抑制剂、粘膜保护剂及利福昔明对患者的营养风险无明显影响。此研究还表明，营养不良风险高的患者比营养不良风险低的患者接受营养支持治疗的可能性更大，但仍有部分营养不良风险高的病人近2周未行营养支持治疗，可能存在使病情加重的风险。营养支持治疗是IBD患者的重要治疗方式之一。中华医学会推荐存在营养方面危险因素的炎症性肠病患者需要进行营养筛查以确定是否需要接受正规的营养评估(B级推荐)[44]。因此，作为临床医师，在准确评估IBD患者营养状态后应适需加用营养支持治疗。19 结论1、营养不良是IBD患者常见的并发症，临床医师应对每一个IBD患者进行营养风险评估，并根据实际情况决定是否需要营养支持治疗。2、疾病活动度、性别、年龄、目前用药、炎症指标、BMI与IBD患者营养不良的发生有关。疾病活动度越强、性别为女性、年龄越大、目前使用激素、炎症指标越高，BMI越低，发生营养不良的风险越大，需引起临床医师的重视。但有趣的是，BMI目前并不能作为判断患者是否存在营养不良的明确指标，因为很多CD病人由于长期使用激素或是缺乏运动导致肥胖，从而导致BMI水平升高，但其仍存在发生营养不良的风险。这需临床医师结合实际情况综合判断。3、目前反映IBD患者营养状态的相关化验检查，如铁三项、血液三项（铁蛋白、维生素B12、叶酸）、部分电解质（如钙、镁）等仍不能在临床上得以广泛应用，导致部分患者延误相关营养物质缺乏的诊断，不能及时治疗，可能会加重患者的营养不良状态。4、营养支持治疗是IBD营养不良患者常见的治疗方法，但临床上仍有部分营养不良风险高的患者未行营养支持治疗，需临床医师仔细评估患者的实际情况，必要时需行营养支持治疗。5、IBD患者经常伴有贫血，贫血与营养不良有关，而缺铁性贫血是IBD患者贫血的主要类型，因此，必要时行补铁治疗对于缓解患者贫血症状非常重要，但是目前临床上仍存在不少缺铁性贫血的患者未行补铁治疗，导致其即使处于疾病缓解期仍会存在贫血，从而也会增加营养不良的风险，因此，对于IBD贫血的病人，应完善相关检查明确贫血原因，若患者为缺铁性贫血，应予以补铁治疗。20 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发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：[1]ZequnZhang,XiaocangCao,etal.Thepatient’strap[J].AmericanJournalofPhysiology-GastrointestinalandLiverPhysiology.稿件号：GI-00417-2017状态：UnderReview25 综述炎症性肠病患者需要正规的饮食指南来指导日常饮食炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。溃疡性结肠炎的病变范围主要发生在肠黏膜与黏膜下层[1]；CD的病变范围可涉及胃肠道的各个部位，多以末段回肠及其临近结肠为主[2]。CD是一种可以让人变虚弱的慢性炎症性肠病，目前没有治愈的方法。它以累及全消化道，引起炎症反应及形成跳跃的、透壁溃疡为特征，最常累及回肠及结肠[3]。致病原因并不明确，致病原因涉及到基因易感性，环境影响及免疫功能紊乱[4,5]。最常见的发病群体是青少年和成年人，并且男女发病率相当[6]。CD的主要症状包括腹痛，腹泻，里急后重，乏力和贫血。85%以上的病人都有营养不良和体重减轻这两个常见症状[7-9]。饮食情况与IBD的发生、进展及临床症状有关。2016年一项面向澳大利亚IBD病友组织成员的在线调查显示，IBD患者认为饮食在疾病过程中起重要作用，医生会给予IBD患者相关的饮食建议，但病人通常认为医生所给的关于饮食的建议是不充分的，因此,当前的确需要关于饮食调整方面的指南来帮助临床医生对患者进行饮食指导[10]。一．IBD病人的营养现状WHO界定：BMI小于18.5kg/m2是低体重，BMI在18.5-24.9kg/m2之间是正常体重，BMI在25-29.9kg/m2之间是超重，BMI大于等于30是肥胖，通常认为BMI大于等于25kg/m2就是超重或是肥胖[11]。传统意义上认为CD病人多伴有体重减轻及BMI下降，但是有证据显示这一结论可能是不对的。体重减轻和营养不良是CD的明确特点，在疾病的急性发作期及住院病人的相关调查中，80%的病人伴有体重减轻及BMI下降，甚至可以导致CD死亡率的升高、住院时间的延长、护理费用的升高[8,12]。然而现况研究却与传统观念矛盾，超重逐渐成为影响CD病人病情进展的一个远期营养问题[13,14]。SousaGuerreiroetal[13].指出：32%处于疾病缓解期或是静止期的CD病人是超重的，其中8%是肥胖。Steedetal[15]发现：55%的CD病人伴有超重或肥胖，在一个大型的关于新诊断的CD儿童病人的研究中，66-69%的BMI位于正常范围，10%被划为超重或是有超重的风险[14,16]。在已经确诊CD的病人中有同样的现象，20%的儿童被确诊伴有超重或是肥胖[16]。26 在一项关于成年CD病人超重的流行病学调查中，发现CD的病人超重或肥胖的可能性(40%)比低体重(2%)的可能性更大。青少年CD病人中，有40%是超重的，特别是病情较轻或疾病控制良好的CD病人，这意味着，BMI增高从来不是青少年CD病人的一个优势特点，特别是处于疾病静止期的病人。因此BMI的增高和疾病的短期稳定性有关[17]。CD病人常见的营养不良形式是肥胖，这在近期已经发表的一篇文章中已经被描述过[18]，可能的原因有：首先，很多流行病学数据表明肥胖人群在近几十年中所占的比例迅速上升，特别是在西方国家[19,20]。同样值得指出的是，在以78名处于轻度及疾病稳定期的CD病人和80名健康人所进行的对照研究中，与对照组相比，病例组不喜活动的研究对象明显更多，因此，这个变量可能和脂肪组织的增多有关。因此，鉴于CD病人有超重的风险，内科医生应该提醒并且高度建议病人进行身体锻炼。很多证据表明肥胖是一种炎症状态[21,22]。近期的研究已经证明，白色脂肪组织随着包括TNF-α及IL-6在内的炎症分子的分泌量的增加而增加，故而肥胖可能加剧疾病的活动性[23]。Hassetal.在他们发表过的文章中表示，他们做过的研究表明，BMI>25kg/m2的CD病人需要更早进行手术干预，同时治疗起来也更加的困难[18]。综上所述，肥胖已经成为CD病人常见的营养不良形式。肥胖的CD病人需要更早进行手术干预，同时治疗方案将会更加的复杂，因此内科医师应该建议肥胖的CD病人加强锻炼。与此同时，医生需要改变认为CD病人多合并体重减轻的传统观念，从而对CD病人的饮食指导提出更准确的建议。二肠内营养治疗与IBD的关系目前有研究证据表明，用肠内营养行CD维持治疗，即只摄取50%的所需卡路里对于治疗CD是有效的[24,25]。某项随机对照研究的研究对象是51名近期处于缓解期的CD病人（他们缓解疾病的途径有激素治疗、肠内营养或是手术），对他们进行随机分组，26名行肠内营养（摄取50%的卡路里），25名行正常饮食，经过11.6个月的跟踪调查，行肠内营养治疗组的复发率是34.6%，行正常饮食维持组的复发率是64%[26]。肠内营养治疗在CD基础治疗中起一定的作用，同时也是疾病急性期药物和手术治疗的辅助治疗方法。相比于激素，肠内营养的副作用比较小且是暂时的，此外，专门的肠内营养剂可以促进小儿CD病人的粘膜的修复[27]，其口感问题27 及使用的不方便性会限制其使用，然而，这些不利因素能被其明显的营养作用抵消[28]，肠内营养治疗既可以是一种治疗方式，也可以减少药物治疗，降低副作用[29]。但是，其在成年CD病人治疗方面的作用可能会因为病人依从性差，医生缺乏治疗经验，缺乏相应的营养治疗指南而大打折扣[30]。肠内营养可被认为是当其他药物治疗效果不佳时（由于副作用，耐药性所致可），作为唯一的营养来源，被认为是治疗基础，其也可以是激素或是其他药物治疗（免疫抑制治疗，生物治疗）的辅助治疗方法，也可以在有营养不良或是伴有营养不良风险的病人身上作为一种营养支持与其他药物治疗联合使用，以此来保证手术前的营养状态，或是当病人在疾病期发生脓毒血症时也可用其来进行营养支持治疗。尽管在临床实践指南中关于肠内营养的使用仍存在争议，但是激素治疗严重的副作用（特别是阻碍儿童的生长发育）使得肠内营养治疗在美国成为处于CD急性期儿童的建议治疗方案。同时患有营养不良的成年人或是合并有激素使用并发症的也推荐使用肠内营养治疗[31]。三．饮食与IBD的关系饮食在IBD的发病原因中起重要作用，很多研究表明，行独有的肠内营养是治疗CD的一种有效方法，但是大约50%的病人在恢复正常饮食后的第6个月复发，这限制了肠内营养成为作为治疗CD的首要方法，目前并没有关于特定的饮食改变可以有效治疗CD的直接证据，在UC中，相关的饮食证据更加的不足。有多项研究表明，在将CD病人饮食从普食改为特定配方食品时，CD病人的临床症状可减轻，肠道黏膜可以得到修复。但是机制并不明确，目前研究理论提出这可能与肠道菌群环境的改变、营养水平的提高、肠道敏感性的下降、食物添加剂的减少，或是类似于抗TGF—β这类抗炎因子的增多有关[32]。很少有研究饮食对UC影响的流行病学研究，但是已有的队列研究都表明，在疾病的潜伏状态下，肉类摄取量与UC的发生风险有关，目前没有素食主义者发生UC的报道。很多研究的证据表明，UC病人的复发风险随着红肉和人造脂肪摄入的增多而增大[32]。UC的病人也容易合并营养缺乏，特别是由于血液流失而造成的缺铁性贫血发生在80%的UC病人身上。肠道菌群能够决定食物中能量的利用效率[33,34]，同时饮食结构的改变会影响肠道菌群[35]。既往研究发现[36]，肠道菌群基因丰富度越低，发生营养不良的可能性越大。饮食干预可以增加肠道菌群的基因丰富度，但对改善肠道炎症作用不显著。因此肠道菌群的丰富度可以预测饮食干预的效果，但对改善疾病活28 动度无明显影响。综上所述，很多信息表明饮食和IBD的病因有相关性，但是令人失望的是并没有有力的证据对其进行支持，专业群体给出的往往是一致的建议而不是证据，而且他们的信息来源也是千差万别。因此IBD医师需要寻找最合理的证据来支持这些建议，而并不是通过不适当的限制某些食物来达到治疗疾病的目的。四．正规饮食指导对IBD治疗效果的影响ASPEN指南指出，所有的IBD病人都要接受营养筛查，从而决定哪些病人需要接受正规的营养干预[37]。而在饮食和营养管理方面有专业的营养学专家进行指导，对CD病人是很重要的[38]，同时正规饮食建议与CD病人的治疗效果密切相关[39]。病人通常因为某些食物影响自身的营养状态而自行改变其饮食。目前有关于CD诊断和治疗的指南，其中也涉猎了一些有关饮食的信息，但目前并没有详细的关于饮食的综合性实践指南，因此，我们需要和饮食有关的指南来支持和帮助患者进行临床治疗[40]。回顾了一些研究饮食和CD关系的文献，发现对于IBD人群来说，相关的饮食知识和临床实践之间还是有很大差距的[32]。制定出有理有据的IBD饮食建议指南是很重要的，这些病人需要最新的饮食相关的临床指南，如果可能的话，这些指南可以减少营养缺乏的风险并且可能减轻他们的临床症状。而目前的现状是，有很多关于IBD的临床治疗指南，但是关于饮食建议的指南是很少的，而且给出的建议很多在本质上就不同。一项对125名IBD病人进行饮食调查的研究表明，90%的CD病人和71%的UC病人表明他们在确诊疾病时就改变了自己的饮食习惯[41]。其中大约73%的病人声称他们的饮食改变缓解了腹痛，腹泻和胃肠胀气的症状。不幸的是，IBD病人经常对他们的饮食提出疑问，他们并没有收到一名专业营养师给出的饮食指导和建议。举个例子，当询问CD病人是否认为饮食可以改变他们的临床症状时，78%（27名中的21名）的回答是“是”。然而，其中只有15%的病人（27名中的4名）咨询过专业营养师[42]。目前情况是，很多IBD病人所受的饮食指导仍然很少，尽管临床指南和新出现的研究结果均表明饮食改变可能改善症状。一项面向IBD患者和专科医生进行的横断面研究显示，71%的患者认为他们的饮食情况会影响IBD的发病及进程；61%的患者认为他们的IBD医生忽视了饮食的重要性，在136位参与调查的医生（46名胃肠病学医生，12名外科医生和73名营养师）中，98%的胃肠病学医生给患者提供过饮食建议，82%的临29 床医生会根据患者体重的增减给予饮食建议，72%会建议补充微量营养素，60%给予患者行FODMAPs饮食教育[43]。根据既往研究可以看出不同专业的IBD医生给予患者的饮食建议不同。因此，有专业的IBD饮食指南来指导患者和临床医师进行饮食管理也是非常关键的。因此，病人最好是筛查一些基本的营养问题项目，可以请教一名专业的营养学家，请他来为自己做一个适合的计划并按照此计划执行。五.目前现有指南给予IBD患者的饮食建议根据目前现有的指南，对存在营养不良的IBD病人提出了以下饮食建议：1、避免食用加重症状的食物，少量多次饮食，限制脂肪的摄入，减少碳水化合物的摄入，在疾病急性期减少高纤维食物的摄入2、饮用液体要充分，避免饮用咖啡因和酒精3、若存在营养不良，要同时行维生素及矿物质支持治疗，特别指出的是维生素D以及其他脂溶性维生素A，E，K，以及其他像是维生素C，维生素B12，叶酸，钙，镁，铁，锌和铜这样的营养素4、存在乳糖不耐受时，要杜绝奶制品摄入5、应该告知需要使用激素进行治疗的IBD患者，他们的骨质疏松症的风险增加，因此需要补充钙和维生素D进行支持治疗[42]。但是目前没有专门的指南对IBD病人的饮食提出正规的建议，很多IBD病人所受到的饮食指导仍然很少，尽管临床指南和新出现的研究结果均表明饮食改变可能改善症状。因此目前仍需相关领域的专家对IBD病人的饮食方向提出正规建议，并撰写相关的指南。综上所述，营养不良是IBD患者的常见并发症，由于激素类药物的长期使用，或是患者本身缺乏运动，肥胖已经成为CD病人常见的营养不良形式，因而很多IBD患者不能正确认识到自身的营养状态，从而忽略了自身可能存在营养不良。与此同时，肠内营养治疗已成为IBD患者治疗的首选方案之一，尤其是对于CD患者，但是在停用肠内营养治疗后，50%病人会在恢复正常饮食后的第6个月复发，这限制了肠内营养成为作为治疗CD的首要方法。在临床中，特定的IBD饮食治疗可以改善患者的临床症状，修复肠道粘膜，但具体的机制并不清楚，但目前并没有详细的关于饮食的综合性实践指南来对IBD患者提出正规的饮食建议，而很多患者和临床医生均认为调整饮食是改善IBD症状的有效方法，因此，我们需要正规的和饮食有关的指南来支持和帮助患者进行临床治疗。30 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致谢时光飞逝，光阴如梭，三年的研究生生活就要落下帷幕了，从刚进入天医校园时的懵懵懂懂，到现在即将毕业时的淡定从容，是这座学校让我不断地成长，不断地挑战自己，完善自己，在这里的每一份回忆，我都会铭记在心。首先要感谢我的导师曹晓沧教授，他不仅是一名医生，更像是一名无所不知的学者，可以快速捕捉到各个行业领域的前沿信息，并将这些信息及时的分享给我们，给我们的学习和生活带来了很大的帮助。在临床工作中，曹老师思维缜密，观察细致，医术精湛，为病人解决了很多难题，在门诊也时常为患者加班加点工作，让我非常敬佩；在科研工作中，曹老师思维敏锐，想法丰富，科研思维严谨，对我们的课题予以认真指导，提出不足，促使我们进步；在生活中，曹老师待人宽厚温和，不急不躁，从容淡定，让我们倍感亲切。三年转瞬即逝，还有很多东西没有来得及向老师学习请教，但曹老师对我们的教育与关怀，定会铭记在心中。在此也要感谢消化科这个大家庭，在这里，很多老师都对我的工作与生活给予过帮助，在这里我也结识了很多好朋友，良师益友，必会让我受益终身。在这里，也要感谢我的同门刘元媛，感谢侯慧星、冯璐、布乐布丽、张嘉瑜、段丽芸师妹们，你们对我的临床研究及工作生活都予以了很大的支持，让我可以更加圆满的完成这三年的工作。同时也要感谢总医院这个大家庭，作为一名专业型研究生，我在总医院完成了为期33个月的住院医师规范化培训，感谢在轮转期间不同科室的老师、师兄师姐、师弟师妹们给予我的各种帮助，你们不仅授予我知识，也教会了我很多工作中的道理，让我对医生这个职业有了更深刻的了解，让我在总医院留下了非常美好的回忆。感谢我的家人，是你们一直在背后默默地支持着我，理解我的每一个选择，并成为我最坚实的靠山，为我不断的付出。最后由衷的感谢参与我论文评审与答辩的各位专家。35 个人简历姓名：张泽群性别：女出生年月：1991年10月籍贯：山东淄博主要学习和工作经历：（从本科开始）2010年9月-2015年7月潍坊医学院临床医学专业，获医学学士学位2015年9月-2018年7月天津医科大学内科学消化系病专业，获医学硕士学位36