基于商业保险公司视角下的大病保险效率和可持续性研究

《基于商业保险公司视角下的大病保险效率和可持续性研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

硕士学位论文基于商业保险公司视角下的大病保险效率和可持续性研究作者姓名曹敏琳学科专业管理科学与工程指导教师杨春鹏所在学院经济与贸易学院论文提交日期2016年4月 ResearchoftheEfficiencyandSustainabilityofSeriousillnessInsuranceBasedonthePerspectiveofCommercialInsuranceCompanyADissertationSubmittedfortheDegreeofMasterCandidate：CaoMinLinSupervisor：Prof.YangCunPengSouthChinaUniversityofTechnologyGuangzhou,China 分类号：F8学校代号：10561学号：201320134660华南理工大学硕士学位论文基于商业保险公司视角下的大病保险效率和可持续性研究作者姓名：曹敏琳指导教师姓名：杨春鹏教授申请学位级别：工学硕士学科专业名称：管理科学与工程研究方向：金融工程论文提交日期：2016年04月20日论文答辩日期：2016年06月04日学位授予单位：华南理工大学学位授予日期：年月日答辩委员会成员：主席：田秋生教授委员：尹涛研究员、郑勤高级经济师、范闽副教授、钟永红副教授 华南理工大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属华南理工大学。学校有权保存并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许学位论文被查阅（除在保密期内的保密论文外）；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以允许采用影印、缩印或其它复制手段保存、汇编学位论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。本学位论文属于：□保密，（校保密委员会审定为涉密学位时间：年月日）于年月日解密后适用本授权书。□不保密,同意在校园网上发布，供校内师生和与学校有共享协议的单位浏览；同意将本人学位论文提交中国学术期刊(光盘版)电子杂志社全文出版和编入CNKI《中国知识资源总库》，传播学位论文的全部或部分内容。(请在以上相应方框内打“√”)作者签名：日期：指导教师签名：日期作者联系电话：13808884150电子邮箱：13808884150@139.com联系地址(含邮编)：广州市八旗二马路40号 摘要2012年8月底，国务院发展改革委员会、卫生部和保监会等六部委印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称“指导意见”），该指导意见进一步明确了商业保险机构参与大病保险业务的基本模式与框架。在此背景下，各地政府与商业保险公司纷纷响应号召，积极创新大病保险经营模式，试点开展大病保险业务。就广东省而言，截止2014年12月31日，除广州、中山、东莞以外（广州2015年开办、中山和东莞为政府承办、深圳为单列市），商业保险公司在广东共承办了17个地级市的大病保险业务，至此，大病保险业务在广东省基本实现了地市级统筹和城乡一体化的管理。两年多来，在商业保险公司积极参与大病保险业务经营管理的过程中，与政府制定的合作方案和业务的经营管理模式不断得到优化，但伴随着业务的不断发展，暴露的问题也越来越多，而最为突出和困扰着商业保险公司的就是大病保险的经营效率与可持续发展问题。从经营者的角度来看，如果经办大病保险业务长期收不抵支，则势必会影响其经营该项业务的积极性与持续跟进的动力，从而影响指导意见执行的有效性，这显然有悖于指导意见的设计初衷以及广大人民的期盼。基于这样的背景，本文试图从商业保险公司的视角，以广东省为例，借助三阶段DEA分析方法和医疗保险收支平衡精算原理，尝试分析广东省内商业保险公司承办大病保险过程中存在的主要问题，即大病保险的效率现状和大病保险的可持续性问题，并提出相应的评价和建议。为解决我国商业保险公司承办大病保险过程中存在的效率问题和可持续性问题提供经验支撑，并相应的提出可供参考的建议。关键词：大病保险；效率；可持续性I AbstractAttheendofAugust2012,thesixministriesandcommissionssuchastheNationalDevelopmentandReformcommission,theMinistryofhealth,andtheChinaInsuranceRegulatoryCommissionissued(hereinafterreferredtoasthe"guidelines"),whichfurtherclearedaboutthecommercialinsuranceinstitutionstoparticipateinthebasicpatternandframeofseriousillnessinsurancebusiness.Inthisbackground,localgovernmentsandcommercialinsurancecompanyrespondedtothecallandpositivelyofferedinnovationsofmodelpilottocarryoutseriousillnessinsurancebusiness.IntermsofGuangdongprovince,asofDecember31,2014,inadditiontotheGuangzhou,Zhongshan,Dongguan,Shenzhen,whichisaseparatestate,commercialinsurancecompanieshaveundertakenseriousillnessinsurancebusinessin17citiesinGuangdong.TheseriousillnessinsurancebusinessinGuangdongprovincebasicallyachievedattheprefecturelevelandthemanagementofurbanandruralintegration.Formorethantwoyears,althoughthecommercialinsurancecompanyactivelyinvolvedintheprocessofseriousillnessinsurancebusinessmanagement,thecooperationplanwithgovernmentswasdevelopedandbusinessmanagementpatternwasoptimized,butalongwiththecontinuousdevelopmentofbusiness,moreandmoreproblemareexposed,whichmostprominentandplaguedbycommercialinsurancecompanyaretheefficiencyofseriousillnessinsurancebusinessandhowtomaintainasustainabledevelopment.Fromthepointofviewoftheoperator,ifthecompanydoesnotcoverthechargeofseriousillnessinsurancebusinessforalongtime,itwillinevitablyaffectitsoperationandtheenthusiasmofthebusinessandthepowertofollowupcontinually,whichleadingtothevalidityoftheimplementationoftheguidelines.Thisisobviouslycontrarytotheoriginalintentionoftheguidelinesandtheexpectationsofthemasses.Basedonthis,thisarticleattemptsfromtheperspectiveofcommercialinsurancecompanyinGuangdongprovince,withthehelpofthethree-stageDEAanalysismethodandtheprincipleofbalanceofmedicaltreatmentinsuranceactuarial,triestoanalyzethemainproblemsexistingintheprocessofseriousillnessinsurancewhichcommercialII insuranceundertookinGuangdongprovince,whichnamelytheefficiencyandthesustainabilityofseriousillnessinsurance,andthenputsforwardthecorrespondingcommentsandsuggestions.ThisarticleistosolvetheproblemofefficiencyandsustainabilityandtoprovideexperienceforChinesecommercialinsurancecompanieswhichundertakeseriousillnessinsurance,andfinallytoputforwardtsuggestionsforthereference.Keywords:seriousillnessinsurance,efficiency,sustainabilityIII 目录摘要...........................................................................................................................................IABSTRACT...........................................................................................................................II目录........................................................................................................................................IV第一章绪论............................................................................................................................11.1研究背景和意义...............................................................................................................11.2研究目的和内容...............................................................................................................31.3研究的方法和思路...........................................................................................................31.4主要的贡献和不足...........................................................................................................41.4.1主要贡献.................................................................................................................41.4.2存在的不足.............................................................................................................41.5本章小结...........................................................................................................................5第二章文献综述....................................................................................................................62.1大病保险制度的政策解读和建议...................................................................................62.2构建大病保险制度的必要性...........................................................................................72.3大病保险的资金筹措和保障范围...................................................................................72.4大病保险的运行状况、问题和对策...............................................................................82.5灾难性医疗费用支出和全民医保...................................................................................92.6医疗保险体系中政府与市场的角色.............................................................................102.7本章小结.........................................................................................................................11第三章大病保险的效率分析..............................................................................................123.1效率评价方法综述.........................................................................................................123.1.1效率评价的参数方法...........................................................................................123.1.2效率评价的非参数方法.......................................................................................133.2大病保险效率的实证分析.............................................................................................143.2.1实证研究假设.......................................................................................................163.2.2数据包络法及模型...............................................................................................163.2.3样本、指标选择...................................................................................................213.2.4DEA模型的效率分析...........................................................................................253.2.5SFA回归结果分析................................................................................................303.2.6剔除环境变量后的实证分析结果.......................................................................31IV 3.3本章小结.........................................................................................................................33第四章广东省大病保险的可持续性研究..........................................................................344.1广东省大病保险的基本情况.........................................................................................344.1.1广东省大病保险保障水平...................................................................................344.1.2广东各地级市大病保险资金筹措水平...............................................................354.2广东省大病保险资金的运行测算情况.........................................................................364.2.1模型建立...............................................................................................................364.2.2大病保险基金支出预测.......................................................................................394.2.3基金运行结果分析及评价...................................................................................404.3本章小结.........................................................................................................................41第五章大病保险面临的主要困难和问题..........................................................................425.1客观因素影响了政策的落实效果.................................................................................425.2对商业保险承办大病保险的认识不到位.....................................................................425.3承办商业保险机构自身存在不适应.............................................................................445.4保障方案设计还需进一步完善统一.............................................................................455.5本章小结.........................................................................................................................45第六章对大病保险的评价与建议......................................................................................466.1对大病保险的基本评价..................................................................................................466.2对大病保险的政策建议.................................................................................................476.3本章小结.........................................................................................................................48参考文献................................................................................................................................49攻读博士/硕士学位期间取得的研究成果...........................................................................54致谢........................................................................................................................................55V 第一章绪论第一章绪论1.1研究背景和意义2012年8月30日，发改委联合卫生部等六个国有重要部门，共同发布了一份关于大病保险的文件《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为广大人民的大病保险问题确立了一个可以参考的架构，即以城镇居民基本医保和新型农村合作医疗等参保人为被保险人，通过向商业保险公司购买大病保险的模式，在被保险人发生大病医疗费用时，由商业保险公司对基本医保或新农合补偿后，由个人承担的符合社保规定的医疗费用给予进一步补偿。具体模式是，首先由地方政府确定购买大病保险的资金来源、明确大病保险的报销范围、起付线或最低补偿比例等基本政策，然后通过政府公开招标的模式确定承办大病保险业务的商业保险公司。招标内容主要包括购买大病保险的费用、对参保人的补偿比例、经营该项业务的盈亏率、承办机构的设备及人力配备、具体的管理模式等。按照指导意见的要求，保本微利是经办大病保险业务的最基本要求。在《指导意见》确定的基本模式与框架下，各地政府和商业保险公司纷纷响应号召，积极创新大病保险经营模式，试点开展大病保险业务。广东省自2009年开展大病保险以来，各地级市人社等有关部门高度重视、真抓实干，商业保险公司也积极参与到各地大病保险项目的承办工作中去，并取得了初步成效：1.完善了城乡居民医疗保障体系。我国以基本医疗保险为核心的社会医疗保障制度，在特定时期内取得了明显的社会效果，但随着我国经济快速发展，以及受城乡二元结构的限制和影响，保障水平低、城乡差异大等问题日益凸显。广东城乡居民和农村医疗保险在湛江模式、番禺新农合模式的经验基础上，通过融合城乡社会发展差异，逐步提高居民保障水平，与城乡居民基本医保相衔接，成为广东多层次社会保障制度的重要组成部分，受到了人民群众的认可。2.提高了广大人民的医疗保障水平。自承办大病保险业务以来，广东省的商业保险公司通过政府与市场的有机衔接，充分发挥政府与市场对人民群众的保障合力。两年来，全省人民群众获得大病保险相关补偿超过40.7万人次、共计27万人，支付补偿金高达18.54亿元，人均补偿6866元1。其中，最低地区人均补偿2917元（云浮），最高人均补偿22162元（肇庆）。广东省各地级市大病保险业务实际赔付比例超过50%，平均可1数据来源：房永斌，《中国金融》-2015-07-011 华南理工大学硕士学位论文报销19万元。住院政策范围内报销比例较制度实施前提高14.3个百分点，一定程度上缓解了人民群众因病返贫、因病致贫的问题。表1-12014年度广东省各地级市大病保险项目收支情况序号地级市赔付金额（万元）赔付人数（万人）人均赔付额、（元）1.潮州2946.850.407367.132.惠州5904.930.5211417.113.云浮2540.930.5310358.014.揭阳9620.981.327288.625.梅州3144.970.634962.876.清远8682.891.396246.687.佛山5685.000.5410527.788.茂名5795.991.165018.179.汕尾2882.590.863351.8510.湛江13533.180.8116707.6311.珠海951.240.0811890.512.汕头12781.461.2724754.0613.肇庆1385.870.1013803.4914.韶关5579.511.507412.7415.江门16586.592.2214808.2016.河源5999.000.876870.9217.阳江9031.971.7960671.77合计113053.6715.997069.65数据来源：保险行业协会统计数据3.提升了社保与商业保险服务管理能力。广东省大病保险开办以来，商业保险机构在承办大病保险的同时，积极承担基本医保的服务与管理工作，配合支持各地级市社保部门建立和完善大病保险信息系统，设立和延伸医保咨询和服务网点803个，增加基层医保服务人员1572人，大大提升了医保服务水平。同时，各经办商业保险机构在社保部门的支持下，建立了医疗费用联合极差机制和专业的医疗费用审核队伍，两年来开展住院巡查10298次，对包括基本医保和大病保险在内的医保报销案件累计审查428.54万件，发现涉嫌不合规医疗费用7.44亿元2，保护了医保基金的安全。商业保险机构还积极拓展商业健康保险服务多层次社会保障体系的领域与作用，参与地方社区家庭医生服务试点，在提高人民群众保障水平的同时，也推动了社会保险和商业保险服务管理能力的提升。4.丰富了政府购买服务的实践经验。解放思想、真抓实干，为人民群众谋利益，一直是广东省各地级市地方政府的办事作风，在转变政府职能方面，也是走在全国前列，2数据来源：保险行业协会统计数据2 第一章绪论如2011年度开始的城镇职工补充医疗保险，2005年开办的“番禺模式”都是广东各地级市政府购买商业保险服务为群众谋利益的例子。商业保险公司承办大病保险在原基础上实现了新的尝试——从医保基金中筹资购买服务，由购买管理服务到购买风险保障，由县区统筹到地市统筹，由城乡二元到城乡统筹。大病保险模式，是广东省地方政府落实中央提出的政府购买市场服务改革思路的实践平台。但伴随着大病保险业务的不断发展，暴露的问题也越来越多。尤其是从商业企业的角度上看，不能只提其为公共服务所带来的好处，而忽略了其在为公共服务提供便利的同时的投入和产出比，即效率和可持续性，而这些也是衡量商业保险业的重要指标。同时，又由于大病保险的施行时间较短，相比于寿险、财险等成熟的领域，学术界对大病保险所做的研究还比较匮乏，不足以指导地方政府和商业保险公司开展相关服务，因此，有必要从投入和产出的角度，利用科学的方法，对广东省各地市的大病保险效率和可持续性做出评估，以更好的对现有的大病保险提供改善和借鉴意见。1.2研究目的和内容本文围绕大病保险的关键问题展开研究，为进一步完善大病保险理论，推动大病保险的健康发展提供科学决策依据，在对国内外学者所开展的大病保险研究进行回顾的基础上，基于DEA分析方法，以广东省17个地级市为研究对象，分三个阶段实证研究大病保险的效率，接着以广东省整体为研究对象，从资金筹措和支出的角度，研究广东省大病保险的可持续性，并从大病保险效率低下的现状出发，指出了大病保险面临的主要困难和问题，提出促进我国大病保险发展的评价与建议。1.3研究的方法和思路本论文按照问题的提出、分析与解决三大步骤安排文章的组织架构。涉及的研究方法主要包括以下三种：（1）文献资料查阅法。论文的写作中，充分的吸收了国内外学者的现有研究成果，借鉴了管理学、投资学、经济学以及相关社会学理论，对有关医疗保险制度的实施、运行、管理等过程搜集了充分、翔实的资料，并以此为基础对大病保险政策的可持续发展进行了深入探索。（2）定量分析与定性分析相结合的方法。采用这一研究方法的主要原因是在有关大病保险的研究中，定量分析与定性分析具有一定的互补性。3 华南理工大学硕士学位论文（3）实证分析法。通过对广东省大病保险地区实施状况的分析，分析各地区大病保险的效率问题，并以广东省整体作为研究对象，探究其大病保险的可持续性，同时提出相应的建议和评价。1.4主要的贡献和不足1.4.1主要贡献（1）研究方法上，运用三阶段DEA模型对大病保险进行效率分析，在目前的研究中并不多见。传统的DEA模型随机误差项测度存有不足之处，主要体现在对生产前沿面的假设条件要求较为严苛，而三阶段DEA模型在模型的设计上超越了前者。运用三阶段DEA模型对效率值进行测量，对大病保险效率的现状评价将更为客观与有效。（2）研究对象上，以广东省各地级市为研究对象，探索其大病保险的效率问题，从而有针对性的对各地级市的大病保险工作提供参考。（3）研究内容上，同时研究了大病保险的效率和可持续性，从两个角度来探索大病保险的投入和产出问题，以期能够更加全面的反应从资金筹措到支出的全过程。（4）数据来源上，本文所使用的数据主要来自于两部分，一是行业协会和作者所在公司的调查数据，即一手数据；二是国家、省级统计机构发布的统计数据，即二手数据，其中，使用一手数据对保险问题展开研究，在国内尚不多见。尤其是筹资数据和支出数据，鉴于广东省大病保险开展的较晚，因此相关统计机构并未对这两个数据进行统计，造成了无法对大病保险的可持续性进行研究。本文作者借助工作机会，进行实地调查，弥补了数据上的缺失，为后续研究提供了数据参考。1.4.2存在的不足（1）数据选取上，受限于大病保险的普及程度，本文未能获得2009-2012年的相关数据，从而无法应用面板数据进行研究，无法动态的反应广东省大病保险效率和可持续性的发展进程。（2）指标选取上，由于本文在效率研究的部分是以地级市而非传统的保险公司为研究对象，故而舍弃了相关的环境变量。（3）由于笔者水平有限，在论文的表达和论述上可能不够严谨，同时，鉴于研究经验有限，对问题的把握尺度可能有不当之处，因此，本文还有很多不足的地方，希望4 第一章绪论评阅的专家们多加以指导。1.5本章小结本章揭示了研究的背景和意义，指出现阶段广东省在大病保险上取得的成绩和存在的不足，这些不足就是本文的研究内容，并提供了相应的研究方法和思路，同时，也明确了本文的研究的贡献和存在的不足。5 华南理工大学硕士学位论文第二章文献综述鉴于我国商业保险公司参与大病保险业务经营管理的时间较短，因此，国内学者对该项业务的研究仍处于初级阶段，现有的研究文献对大病保险的研究主要集中在以下几个方面：2.1大病保险制度的政策解读和建议李文群（2012）对大病保险的特性进行了研究，他的研究指出，在属性上，大病保险应归于社会保险的类别范畴中，即大病保险的本质是公共品。现有大病保险的生产和销售由商业保险公司来承担，而政府的角色则是服务的购买者。这样的安排能同时顾及到效率和公平。同时，在大病保险的开展方式中，应提倡以下几点：由政府主导、坚持可持续性的经营、有效控制医疗风险、构建服务能力的专业化和从公共政策的角度扶持。张杰（2013）用商业保险与社会保险的互动理论、政府职能转变与购买服务理论阐述了大病保险市场化管理的必要性，同时通过对现有的几种典型的商业保险机构参与大病保险管理的模式进行比较分析，进一步探索符合我国国情的大病保险管理模式，提出了在当期政府要促进商业保险公司参与大病经营的积极性，就必须在税收政策和医疗费用支付方式上给予支持。向星（2014）对大病保险中政府与商业保险机构的合作机制进行了研究，提出在双方的合作中，存在权力分配不均、责任与利益分配不明晰等问题，明确了要更好的推进大病保险政策，必须明确双方的责、权、利关系。阎建军（2013）采用二维坐标分类法，对国际医疗保障制度改革进行了分析，得出国际上如美国、英国等大国的大病保险制度已不存在纯粹的政府主导或商业公司主导的模式，而是通过两者的有机结合，走向“第三条道路”。周新发等（2014）以广西大病医疗保险为例，提出要实现中央新医改方案，提高人民群众的医疗保障水平，就必须合理放宽大病保险的医疗补偿范围。钟宏菲（2013）对盈利性机构承办大病保险的依据和意义进行了探索，并指出了我国商业保险公司参与大病保险的试点情况以及在筹资来源、保障上限的设定和大病的定义三个方面所面临的难点问题，并提出商业保险公司参与大病保险时所面临的不易入门、不易保本和不易退出三个挑战。6 第二章文献综述2.2构建大病保险制度的必要性项俊波（2015）、吴海波（2014）等提出大包大揽的社会医疗保险管理模式不仅使政府背负了沉重的工作压力与成本负担，而且运行效率也比较低。为此，现阶段应构建管办分离的社会医疗保险经办模式。该模式下，政府以“提供者”的角色做好制度的顶层设计，具体工作则可交给扮演“生产者”角色的商业保险机构来实施。近年来全国各地的实践探索表明，政府与商业保险机构不仅可以通过委托管理模式，同时还可以通过竞争与合作模式共同推动我国社会医疗保险的改革与发展。孙艳芳（2009）提出建立大病保险保障关系到人民群众的切身利益，并可体现国家的福利性，也是一个国家基本人权的需要。甘犁（2010）从医疗保险与居民消费之间的关系为切入口，对比政府医疗投入的成本与效率，得出政府在新型农村合作医疗保险和城镇职工医疗保险上的投资可分别撬动约2.36倍和4.16倍的农村和城镇居民家庭消费，以农村及城镇就业居民的人口比例进行折算，医疗保险大概可带动全国7%的消费，同时居民储蓄率将下降4.34个百分点，该项影响从另一个侧面验证了开展大病保险业务的必要性。2.3大病保险的资金筹措和保障范围朱铭来（2013）结合国内实行的大病保险政策，以恶性肿瘤为例，对我国参保人群恶性肿瘤发病率、肿瘤患病结构、个人医疗费用水平、医疗费用的支付结构进行了预测，提出了大病保险的筹资标准需要保险公司结合当地的经济发展水平、保障水平进行长期的、专业的、精细的测算。而在我国单纯依靠社保医疗基金累计结余预计难以支撑大病制度的运营，需要创新大病保险的多种渠道筹资模式。于新亮（2013）提出由于大病的致病机理复杂、治疗时间较长，各地的医疗技术水平参差不齐，且具有一定的不确定性，因此，我国在医疗资源和大病保险基金相对有限的情况下，应强化医院对大病医疗服务监管，以便有效控制医疗费用，保障患者的切身利益。李文群（2013）就中国大病保险的定价问题进行了研究，强调政府购买大病保险的价格应该由市场确定，但由于目前市场存在过度竞争问题，因此，政府部门应该合理评估大病保险的运营成本，即管理成本、赔付成本和经营利润，以便合理确定大病保险的购买价格，同时，政府应与承办机构建立约定风险共担机制，以便相互监督、7 华南理工大学硕士学位论文相互制约。徐伟等（2014）采用描述法，以江苏五市的大病保险数据为基础，对商业保险机构经办大病保险业务的条件进行了分析，提出基金结余是商业保险机构经办大病保险业务的核心条件，基金充足的地区可通过再保险的形式提高保障水平。2.4大病保险的运行状况、问题和对策有些学者在开展了一段时间的大病保险试点工作后，对大病保险的运行状况进行了审视，分析其中存在的问题，并有针对性的提出相应的对策。宋占军（2014）在我国大病保险实施两年后，对我国29个省、市、自治区出台的实施方案进行了分析，评析了大病保险的实施进展、取得的成效和存在的问题，鉴于实施大病保险后，仅提升了12%的支付水平，因此，低收入人群的高额医疗费用仍然较重，就目前而言，大病保险仍未能真正实现解决人民群众因病致贫的政策出台初衷，建议逐步拓展合规医疗费用，适度增加个人缴费责任，实施省级招投标和全省统一合同范本，规范大病保险运行秩序。吴海波（2014）提出我国在实施大病保险以来，由于筹资机制不完善，商业保险机构与政府之间存在信息不对称等问题，承办大病保险业务的保险公司经营普遍亏损，而且亏损额度巨大。因此，政府有必要提高筹资的能力、创新筹资的方式，另外，在制度运行的初期，有必要建立大病保险的筹资动态调节机制，科学测算筹资水平，以促进大病保险业务的可持续发展。黄海渤等（2014）以辽宁省城镇居民大病保险为例，指出商业保险公司承办大病保险成本较高，政府在理论上关注度也不够，制度建设缺乏细则的指导，商业保险公司的管理水平有待提高，因此，要实现大病保险制度的可持续发展，务必要推进商业保险公司的医保专业化管理，同时，要建立以量化指标为主的承办机构考核评价体系，提高大病保险的运营透明度。谢隽（2014）结合市场的情况，分别从供方和第三方的角度分析了大病保险经营风险产生的原因，提出要控制大病保险风险，从供方的角度看，要控制信息系统风险、专业人才缺乏风险、承保风险以及理赔风险；从第三方的角度看，要控制参保人的道德风险以及医疗机构的道德风险，从而有针对性的解决问题。8 第二章文献综述2.5灾难性医疗费用支出和全民医保我国特殊的现实情况产生了特有的城乡居民大病保险，所以，国外关于保险的研究中并没有与大病保险直接有关联的研究结果，可以参考和借鉴的研究主要集中在国外学者对灾难性医疗费用的支出和全民医保所进行的研究。丹尼尔.芬伯格等人（1992）、苏婷婷等人（2006）、艾迪.范.戴思乐等人（2007）对影响灾难性医疗费用支出的各种要素进行了探究。他们的研究中都是利用收集到的多个年份的数据所进行的面板分析，来研究灾难性医疗费用的支出与家庭收入情况、社会保险的覆盖率、地理位置、职业等不同要素之间存在的相关关系。即便如此，我们仍然能够从国外学者关于商业保险公司的研究中为我国的商业保险机构参与大病保险寻找可以参考的研究结果。1990年代，英法德等欧盟主要国家普遍行的全民性社会医疗保险制度为这些国家的医疗系统带来财务危机，其程度十分严重。针对这一现象，有国外学者曾指出，就商业健康保险而言，其更主要的功能体现在通过构筑竞争机制，使社会运行的效率获得提升，使社会保险的成本得到降低，对医疗保障制度的健康可持续发展起到促进作用。布鲁姆和乔纳森（1997）、埃尔登（1997）的研究指出，融合了公共保险和私人保险的市场将使得经济的发展更具备效率，但同时存在的道德风险问题也会更严重。皮特托（1999）对社会医疗保险与补充商业医疗保险如何实现最优的问题进行了探究。他的研究指出，对效率和公平的同时兼顾，即是最优。艾尔罗（1963）在他关于不确定性和医疗保健福利经济学的研究中指出，医疗保健是一个结构特征很特别的市场，其存在着非竞争性和风险信息的不确定性，并且因为上述因素，只要医疗市场未达到帕累托最优，便会出现非市场的社会机构，从而使得整个医疗市场能更加接近帕累托（Pareto）最优。科特尔（2002）的研究从基于市场的平等和效率角度出发，探究了国际上医疗保健制度的改革与完善的方向，他的研究指出，对当下主流的医疗保险改革方向的引导，应该建立在以激励为基础、在保持人民医保基本框架不变的前提下开展，政府应当充分发挥商业保险公司的技术优势和管理能力，对医保体系的运行效率加以提升，即借势市场机制。国际社会保障协会（InternationalSocialSecurityAssociation）第一次提出需要构建社会健康保险的资金筹措模型，并与国际劳工组织（InternationalLabourOrganization）合作提出ILO模型，对模型的原理和提出依据进行了介绍，指出这个模型是由人口统计与经济、收入估计与成本估计4个子模型所构9 华南理工大学硕士学位论文成的。2.6医疗保险体系中政府与市场的角色从国外来看，商业保险公司在医疗保障体系中充当着相对重要的角色，按照所承担的责任不同，主要分为以下三种模式：一是以美国为代表的医疗市场化模式，Marshall（1994）和Milton（1982）提到美国医疗保险体系由多种成分构成，主要可以分为两大类：私立医疗保险、政府医疗照顾和补助计划，美国是目前发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家，医疗保险实行市场化运，基本不依赖税收资助。二是以德国为代表的“俾斯麦模式”，ThomasGerlinger和RolfSchmucher（2009）在研究德国医疗保险体系的渐进式制度变迁中提到，德国的医疗保险体系被称为“俾斯麦模式”，该模式主要由雇主和被雇佣者共同将保费缴纳给机构管理。三是以加拿大为主的全民保险模式，特点为政府直接经办医疗保险事业，个人纳税，政府收税后款给公立医院，医院直接向居民提供免费基本医疗服务，同时鼓励个人购买非政府保险项目的商业性补充医疗保险。从国内来看，国内学者在对国外的经典模式进行介绍和分析的基础上，对我国目前商业机构参与大病医疗保险的情况展开了详细的探讨。目前，我国政府与商业保险公司的合作模式主要有三种：一是委托管理关系。陈文辉（2013）、王东进（2008）、王向楠（2011）等认为，委托管理关系就是由政府将社保基金交予商业保险机构管理，商业保险机构不承担经营风险，仅收取一定的管理费作为报酬。二是相互竞争的关系。赵斌（2011）、熊志国、阎波、锁凌燕（2012）等认为，相互竞争关系就是由政府向商业保险机构购买服务，并明确两者的权利与义务关系，盈亏风险按照合同约定由商业保险机构或两者共同承担。三是共保联盟关系。肖立翠（2011）、朱俊生（2013）、杨芮（2012）等认为，共保联盟关系是指商业保险机构和政府合作，由政府支付一定的费用，两者以共保的形式合作，盈亏风险由两者共同承担。综观国内外的文献，普遍是以制度制定者的角色阐述并分析我国大病保险的经营模式、运行状况以及存在问题，以经办者的角度对大病保险的经营效率、可持续性进行分析研究的文献较少。本论文拟站在业务经办者的角色对大病保险的运营效率和可10 第二章文献综述持续性发展进行研究，为促进大病保险的健康发展提供有价值的决策意见。2.7本章小结本章回顾了国内外关于大病保险的研究，并识别了现有研究的不足，即大多数研究都是站在制度制定的角度，对大病保险的经营模式、运行状况以及存在问题进行的研究，以经办者的角度对大病保险的经营效率、可持续性进行分析研究并不多见。因此，本文的研究旨在从全新的视角，以商业保险公司的视角，探讨大病保险的效率和可持续性。11 华南理工大学硕士学位论文第三章大病保险的效率分析3.1效率评价方法综述微观经济学关于生产理论的描述中，通常会采用生产函数的方式来描述生产技术的关系，也就是在给定的生产技术条件下，各种生产要素投入如何进行配比，才能够使产出最大化。根据上述理论假设，以此为基础，可以使用上述的方式来展开分析，上述的假定有合理之处，因为作为市场经济中的盈利性企业主体其目标就是赚取最多的利润（profit），因此，由上述生产函数描绘的生产可能性边界被理论界称之为前沿面理论。生产函数所描绘的投入与产出之间的关系，反映的是生产过程中涉及到的技术水平，当经济的发展达到移动的程度时，就需要采取提升技术方面的进步和管理方面的强化的充分体现和发挥，来达到总产出的最大化，上述描述可以被理解为：生产函数所要表现的就是最佳投入与产出之间的关系。但是很显然，实际中的生产不可能完全处于最优的状态。所以，在测算实际的生产函数时，如果直接使用实际产出和投入方面的数据对生产函数进行常规拟合，能得到的生产函数仅仅是反映“平均（average）”意义上的投入产出关系以及技术水平。随后，法瑞尔将简单的双因素成本分析（Two-factorCostAnalysis）拓展到多因素成本比较（Multiple-factorCostAnalysis），而生产前沿面的研究就是以其原始模型为基础展开的，随后的几十年里，很多学者都研究了生产前沿面，目前，在使用的研究方法上，主要有两大类：参数法（Parametricestimationmethod)以及非参数法（Non-parametricestimationmethod）。上述两种方法都包含对最优经济单元构建的前沿面进行估计，并且会测算特定的经济单元和前沿面之间的相对距离。下文中，将分别对这两种方法进行讨论。3.1.1效率评价的参数方法参数法，又被称作是经济计量法（Econometricmethod），这种方法对具体的成本函数、利润函数或生产前沿面进行了设定，是一种随机的方法，所以，学者们假定函数的随机误差项是由无效率与纯粹的误差两个部分所组成，在衡量效率时，把效率和总误差项这两个部分分离开。这种方法的核心之处是建立一个前沿生产函数（FrontierProductionFunction）（Aigner&Chu，1968）。他们认为，以生产函数为依据来对效率进12 第三章大病保险的效率分析行度量的方法主要有3种，它们分别是随机前沿法（SFA），自由分布法（DFA）和厚前沿方法（TFA）。所谓随机前沿法将就是在将随机误差的情况纳入考虑的情况下，构建一个含有成本、利润以及和产品有关的投入，产出，环境因素等的函数式。SFA假设了一个含有误差项的模型，它的非有效被看作是遵循对称的分布，通常是呈半正态的，与此相反，随机误差是对称分布同时通常是呈标准正态的，这个模型的合理性在于，鉴于非有效是绝对不能为负，这种将非有效的分布视为半正态的假定本身即是相对不够灵活的。而事实上，有可能存在其他的更合适的分布。博格在其以金融机构为样本的研究中指出：当对非有效采取截去一端呈正态的分布时，其值是最小的；但是在采取其他分布时，会得到不同的结果；元吉特（1993）以人寿保险机构的数据为依据，使用伽马分布时，也得到了类似的结果，并且其在运用上比起半正态来说，显得更具备灵活性。博格(1993)以早期的面板数据（paneldata）理论为基础，提出了自由分布DFA（distribution-freeapproach），这种分布是通过对X非效率项和随机误差项进行分离，将每个大病保险的非效率值和样本中的最佳机构进行相对照，进而得出既定样本中的每一个大病保险机构的相对效率值是多少。自有分布主张，被考察的大病保险机构之所以与处于效率前沿的大病保险机构发生偏离，原因在于随机干扰项以及非效率项的存在。这里，处于效率前沿的大病保险机构指的是，在既定的技术条件以及外生市场要素下，那些能够依靠最小的投入来取得最大的报酬实现最多利润的大病保险机构，这些机构通常是处于最理想状态的大病保险机构，因为这是人们从经济最优的角度所构建出来的。在参数分析（factoranalysis）中，所谓处于效率前沿的大病保险公司指得是所要研究的样本中，拥有最上佳的表现的大病保险机构，学者们通常将其效率值取为百分之百。在中，并没有规定非效率项究竟应该是哪种具体的形式，而是做出如下假设，即在一定的时期内，各大病保险机构的效率因素是个常量（constant），由于存在的误差项会相互抵消掉，因此在一定时期内，其均值是为0的。在对自由分布进行回归分析时，应当采用paneldata（面板数据），与此同时，在对大病保险机构的效率值进行估计时，采取的也是混合估计。3.1.2效率评价的非参数方法非参数法（Non-parametricmethod）又被叫做数学法（Mathematics），该方法不对生产函数所采取的具体的形式做出假设，也不过多的讨论沿面，这种方法主张非随机，13 华南理工大学硕士学位论文即认为与前沿面之间的任何距离都被视为是远效的。作为一种线性规划的技术，数据包络法（DEA）是最常用的非参数前沿效率分析方法，这种方法是以相对效率的概念为作为基础，其作用是对具有相同类型的多投入以及多产决策单元的有效性做出相应的评价。查莫斯，库伯和罗德斯在1978时第一次提出了这种方法的第一个模型，即CCR模型。而班克尔等人则在1984年从公理化的模式出发，给出了BCC模型，同时，他们还证明了BCC与CCR之间具备相同的形式。尽管随后，有学者在CCR和BCC的基础之上又探索出新的数据包络法模型，但时至今日，CCR和BCC仍是最为常见的DEA模型。其中，CCR模型适用于假定投入面满足规模报酬不变的情况；而BCC模型则被用来假定投入面满足规模报酬可变的情况，在计算技术效率时，可将除规模效率的影响去掉。每个学者思考问题的视角不尽相同，其所使用的方法也不尽相同。因此在对前沿效率进行研究时，参数法（parametricmethod）和非参数法（Non-parametricmethod）之间不存在孰优孰劣的区别。博格和汉弗瑞在1997时统计调查了100多个金融机构在效率研究方面所采取的方法，这些机构来自于30多个国家，他们的研究发现，有60项效率研究中使用了参数法，而有69项的效率研究中采取了非参数法，更有的效率研究中同时使用了两种方法。学者们普遍认为，与非参数法（Non-parametricmethod）相比，以SFA为主的参数法（parametricmethod）具备三点优势：第一，参数法将运气成分纳入考虑之中，考虑了数据问题以及其他计量问题所引起的随机误差；第二，在对检验结果的显著性进行检查时，更加方便容易；第三，对效率值进行估算时，其离散程度较小。而以DEA为主的非参数法（Non-parametricmethod）则具备以下四点优势：第一，不需要知晓前沿函数的具体函数形式；第二，在对多投入和多产出进行处理时，能够更加自如；第三，其计算所得的技术效率可以指出与最佳的机构相较之下，被评价公司在哪些方面的投入产出项目上尚存在差距，以便能够找到帮助效率改进的最佳路径；第四，在运用参数法时，柯布一道格拉斯函数的使用很多，这种情况造成的结果是过多的限制了要素的替代率以及技术的进步。3.2大病保险效率的实证分析必须对各种资源进行有效配置，才能应对社会资源的稀缺性，而经济学的核心课题，即是探究如何才能有效率的对资源进行配置。对资源进行有效率的配置含有两层含义：一是指的广泛意义上的效率，即对社会资源进行配置时所体现出的效率，它的实现，是14 第三章大病保险的效率分析要靠对整个社会的经济制度做出安排，因此也被称为经济制度的效率；二是指的狭义的上的效率，也就是对资源进行使用时所体现出的效率。在对资源配置是否有效进行评价时，一个基本的标准即是是否达到Parato有效，它指的是针对某些稀缺资源，能否在不给他人的利益带来减少的前提下，不存在其他人能够对现有处境做出改良，Parato有效的判断标准即为边际收益等于边际成本，也就是常说的当投入和产出之间的比为1时，所达到的效率值。具体到本文，笔者所要研究的大病保险效率，是指第二个层面上的资源配置效率，即如何达到生产效率的有效性。根据生产理论，生产效率指的是大病保险机构在给定的成本条件下，其所能够产出的最大产出量是多少。当对所有投入和产出的项目进行综合性的评价时，得到的结果即为大病保险机构的效率，这种综合性的评价既含有各项财务报表上可见的经营业绩，也含有那些无法从财务角度进行分析的经营结果，它们体现的都是大病保险机构的综合竞争实力，也是最具综合性的业务评价指标，鉴于此，在评估今年出现的保险机构之间的合并案（merge）时，往往使用效率指标，而不是单纯意义上的盈利性指标。在对保险机构的效率进行探究时，通常使用相对效率，它指的是在所有保险机构中，选出表现最佳的保险机构为标准，剩下的保险公机构在与它进行比较的，所接近的程度反应的就是这些保险公司的效率情况。效率值与所谓的“最佳公司”靠的越近，说明保险机构的效率越高，反之则越低。在对保险机构的效率进行探究时，可选择多种投入以及多种产出，比如，学者们在进行相关研究时，将职工数量、分支机构数、工资数、各项费用、固定资产数和其它重要的项目同时作为投入，将保险费的收入，保险机构的利润等作为产出，再使用最优规模或者计量经济数学等数理模型或方法，计算投入产出的效率。大病保险的机构业务竞争力的集中体现，便是其效率值的大小，同时，对大病保险的效率做出改善，也是对保险风险进行规避，使得大病保险得以获得可持续性发展的根本。故而保险业的当务之急，即是对中国大病保险效率的研究和评价，探索其效率提升的途径。但是到目前为止，我国学者针对保险效率的研究中，多偏向于采用常规的单要素指标，这样的做法很显然不能反映出保险效率的总体全貌。鉴于对效率值进行计算是效率评价中非常重要而又非常复杂的一环，因此，本研究将运用以相对效率为基础发展起来的一种非参数效率评价方法（数据包络法），以广东省各地级市为样本，来对广东省的大病保险进行分析和评估。15 华南理工大学硕士学位论文3.2.1实证研究假设两个重要的假设，是在使用非参数法（Non-parametricmethod）对（保险公司）效率进行探究时需要明确的：首先，假定被评价的单元（保险公司）在日常运营中，只包含了M个投入变量以及N个产出变量，同时，鉴于数据可获得性的限制，通常选取在对投入和产出变量进行选取时，都不会超过四个；其次，假定被评价的单元（保险公司）是规模报酬可变的，也就是说，在短时间内，当其它的条件不发生变化时，某个要素的投入变化的比例与产量变化的比例相比较，应该是相不同的。鉴于数据获取的有限性，在本研究中，我们选择了三个变量作为投入，两个变量作为产出，也就是说，本文的假定是保险机构只包含三种投入和两种产出，虽然本文选择的变量数不多，但是所选取的变量都具有一定的代表性，因而，本文得出的结果也应当具备实际的参考价值。本文以广东地区的城乡居民大病保险工作情况为研究背景，由于广东地区的大病保险发展起步时间较晚，因此，我们可以收集到的数据只有的三年（2012-2014），这种情况下，若采取参数法（parametricmethod）作为分析方法，则会得到一个比较大的结果误差，同时，采取超越成本函数来对保险机构的效率进行估算，也无法得到很准确的结果，而相反，以DEA为代表的非参数方法（Non-parametricmethod）在对数据的选取上并不是很严苛，不需要对前沿函数究竟是哪种具体的形式作出估算，有鉴于此，本研究最终选取了非参数的数据包络法（DEA）来分析探讨大病保险的效率进。在本章中，笔者先对数据包络法（DEA）做出详细介绍，然后再对DEA的两种模型进行介绍，并且以本研究所选样本的特征为依据，最终选择采用BCC模型对大病保险的效率进行实证分析。3.2.2数据包络法及模型法瑞（1957）以戴博瑞和库普曼斯的研究为起点和基础，研究得出了一种对包含多种投入的企业的效率值进行估计测量的方式，法瑞尔把企业的效率分解成多个部分：他认为技术效率反映在给定投入的情况下企业获得最大产出的能力；配置效率反映给定投入价格时企业以适当比例使用各项投入的能力。将上文的两个测度结果加以组合，得出了总经济效率。克里特（1996）则使用两种投入加上一种产出的方式，用图示的方法将法瑞尔效率的基本概念进行了直观的展示，如图3-1所示：16 第三章大病保险的效率分析图3-1技术效率和配置效率图在上图中，𝑥1、𝑥2表示的是两种投入，y表示的是产出，现在假定规模报酬是不发生变化的，𝑆𝑆′表示的是完全效率公司（𝑆𝑆′曲上每个点的技术效率都是一样的），𝐴𝐴′表示投入的价格比，若一家公司以P点的投入组合生产单位产品时，则QP即表示了该公QPOP/司的技术无效率，当投入由P点等比的减少到Q点时，产量并不减少。这里表示的是所有的投入可以降低的比例，公司的技术效率(TE)可以由下面的比例得到：TEOQOP/1QPOP/（3-1）现在若已知投入和价格之比（图3-2中的𝐴𝐴′），那么就将P点的配置效率（AE）定AEORRQ/义为:，这样做是由于RQ表示的是和仅位于技术有效率的Q点相比较，位于配置有效率（同时也是技术有效率）的𝑄′点所能节约的生产成本。法瑞尔的总经济效率（EE）被定义为以下：EEOROQ/（3-2）这里，我们可以用成本的降低来解释距离。根据前式，我们可以得出技术效率与配置效率构共同组成了经济效率，即为：TEAE*OQOP/*OROQ/OROP/EE（3-3）现在，如果我们将规模报酬不变的假定时行放松，则上述的技术效率便可以进而分解成为纯粹技术效率以及规模效率。见图3-2，OC表示的是规模报酬不发生改变时的生产前沿，afegh表示的是规模报酬发生改变时的生产前沿面，现假定某个公司在i点进行生产，那么它的技术效率应该为TEbdbi/。17 华南理工大学硕士学位论文考虑了规模报酬可以发生改变的因素的纯技术效率PTEbfbi/。规模效率SEbdbf/。由以上三个公式可以得知TEPTESE*（3-4）即为技术效率=纯粹技术效率×规模效率图3-2纯粹技术效率和规模效率图为了对纯粹技术效率以及规模效率做出更好地认识和理解，本研究对这两个效率给出经济学上的界定：首先，纯粹技术效率即是指相比较于生产边界而言，在现今生产技术条件下给出投入的使用量，厂商会尽量的增加其生产能力，如果技术效率值达到1，可以说明一些问题，则说明该保险机构在所有被评估的保险机构中。是以比较有效的方式来开展生产和运营的；如果纯粹技术效率值达不到1，那么说明了这个保险机构没有能够以有效率的方式进行生产和运营，我们可将其称作技术无效率。第二，规模效率是度量的是被研究的保险机构处于最适规模状态与否。从经济学上来看，最适规模即是公司的生产状态是位于平均曲线的最低点的，在规模效率之下，公司能够达到利润或者经营绩效的最佳水平。本研究中，用SE来代表公司规模效率的值。当被研究企业的SE1时，说明该企业具备了规模效率值，当被研究企业的SE1时，说明该公司不具备规模效率。处于规模无效率的公司既有可能是位于规模报酬递增的阶段，也有可能是位于规模报酬递减的阶段，要对其进行判断，需要做出更进一步的考察。而至于CCR模型以及其改进版BCC模型，查莫斯，库伯和罗格斯于在1978年时利用18 第三章大病保险的效率分析法瑞尔（1957）的研究所提出的多项投入产出的效率衡量的概念，构建了一般化的分数形态的线性规划模型，并且于CRS（规模报酬不变）的假定下，称作DEA法的CCR模型。将把各投入项变数和产出项变数进行线性的组合，而两线性组合之比值就表示了接收被考察企业的效率，其被考察企业的效率值是介于0-1之间。现假定N个DMU利用K种投入来对M种产出进行生产，则对于第i个DMU而言，用xy,ii表示:xxxx(y...yy),y(i...N),1,2...,（3-5）iiiKiiiiMi1212其中X、Y分别表示K∗N维投入矩阵和M∗N维产出矩阵。假设u、v分别是M∗1维产出权重向量和K*1维投入权重向量，假设规模报酬不变，最优权重可以通过求解下列数学规划问题得到：Maxuyuyvx,ii,/'（3-6）st..'uyvx/'j1Nuv1,2,3...,0ij上述目标函数实际就是第i家DMU产出与投入的加权比例，为避免出现无穷多解可增加约束条件v′χi=1则上式变成:Maxuy'（3-7）uy,ist..'vx1iuy''0vxjjjNuv1,2...,,0这里u仍是M∗1维向量，上式所表示的是Multivariatelinearprogramming的问题，利用Multivariatelinearprogramming对偶原理，可以得到它的对等包络形式：Min（3-8）,st..yY0iX0xi这里的𝜃是一标量，λ是N∗1维向量。根据法瑞尔（1957）的定义，θ表示为第𝑖家DMU的效率值，其范围为01。当且仅当1时，表示该DMU是效率前沿面上的点，因此该状态处于技术有效的状态。对式（3.8）的线性规划19 华南理工大学硕士学位论文问题进行求解N次，则可以得出市场中每个大病保险公司的效率。CCR模型得出的效率值是技术效率，其经济解释为当第i家大病保险公司的产出水平在维持不变时，将参考的样本中表现最佳的大病保险公司作为标准，可以得到实际所需的生产要素投入比例。1-θ则表示为第i家大病保险公司多投入的比例，即能够减少投入的最大比例。规模报酬不变（CCR的假设隐含着大病保险公司可以通过增加投入）等比例的扩大产出规模，也就是说大病保险的规模大小不影响其效率。然而，规模报酬不变的假设显然与实际差距较大，为解决这一问题，贝克，查莫斯，库伯（1984）提出了CCR模型的改进方案，以考虑规模报酬可变的情况，称为BCC模型。规模报酬可变的假设使得计算技术效率时可以去除规模效率的影响由此得到的效率就是第二部分所表示的纯粹技术效率PTE。在这里增加一个凸性假设，N1'1，CCR模型可以很容易地修正为BCC模型，即Min（3-9）,st..yY0iX0xi在上述模型中增加凸性假设条件，即N1'1，01,2...,iN，而N1表示为N∗1维的向量，即N1(1,1...,1)。因此，能够证明约束条件N1'1满足规模报酬可1'N变的假设。然而，上述规模效率的测度有一定的缺陷，即对于规模无效DMU来说，不能由其效率值判定被评价的大病保险公司所处的规模报酬区间，是属于递增区（相对于图3-3中的i点），还是属于递减区（相对于图3-3中的j点），因此为后续的工作造成了一定的困扰，同时也降低了规模效率分析应具有的作用。基于上述背景下，学者克里特（1996）提出了使用通过另外求解一个规模报酬非增的DEA问题来判断被考察的保险公司规模报酬所在的区域范围。并把式（3.9）表示的BCC模型中约束条件N1'1改为N1'1，则可以得到下面的NIRS模型：Min（3-10）,st..yY0iX0xi20 第三章大病保险的效率分析N1'101,2...,iN对NIRS和VRS模型所得出的效率仁进行比较，能够判定出被评价的保险公司所处的区间。若TENIRS=TEVRS，对应图3−3的i点，如果被评价的DMU处于规模报酬递增区间，它的规模无效性是因规模过小产生的，可通过扩大规模来提高效率；那么TENIRS≠TEVRS。图3-3中的J点，表示被评价DMU处于规模报酬递减区域，因此，可以知道由于资产规模偏大导致了规模效率的无效，可以通过缩减规模的方式进而提高效率。3.2.3样本、指标选择3.2.3.1广东省大病保险的发展现状（1）各地级市大病保险项目实施情况截止到2014年底，商业保险在广东共承办17个地级市大病保险项目，大病保险项目全部实行市级统筹和城乡一体化管理。根据初步统计，2014年度大病保险保障人数超过6200万人，签单保费12.69亿元。东莞、中山两地大病保险由当地社保部门自行经办，广州市大病保险项目于2015年1月1日正式启动，至此广东大病保险实现全省100%覆盖，高于全国66%的平均覆盖率。2009年湛江率先探索引入商业保险公司承办大病保险，2012年8月中央六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，2012年下半年汕头、肇庆、清远、云浮四个城市先后开展试点，2012年12月《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》明确2015年全省全面实施大病保险。表3-1广东各地级市大病保险项目情况序合同期签订合同时地级市保险合同名称号（年）间潮州市政府采购项目合同（城乡居民和职工大1.潮州32013.12病保险及公务员补充医疗保险）惠州市社会基本医疗保险“大病二次补偿“合2.惠州32013.6同书云浮市城乡居民补充医疗保险承包服务采购合同书3.云浮3.52012.9云浮市城乡居民补充医疗保险承包服务采购合同书4.揭阳揭阳市城乡居民大额补充医疗保险服务32013.121 华南理工大学硕士学位论文续表3-1广东各地级市大病保险项目情况5.梅州梅州市城乡居民大病保险务服务合同书52013.46.清远清远市城乡居民大病补偿医疗保险合作协议32013.67.佛山佛山市政府采购项目合同书32013.8江门市城乡居民和职工基本医疗保险大病保险8.江门32014.1承保服务合同汕头市2014-2017年度城乡居民大病补充医疗42014.3保险项目合同9.汕头汕头市城镇职工高额医疗费用补充保险和城乡52011.12居民补充医疗保险协议书汕尾市城镇职工和城乡居民补充医疗承保服务10.汕尾52013.3合同书11.湛江湛江市城乡居民医保大额及大病医疗补充保险52013.412.珠海珠海市补充医疗保险承办协议32013.713.韶关韶关市城乡居民大病保险合同书22014.314.肇庆肇庆市城乡居民医疗保险政府购买服务项目32012.1015.茂名茂名市城乡居民大病保险务承办合同32014.616.河源河源市城乡居民大病保险协议32014.6阳江市城乡居民大病保险（二次补偿）合同书12013.317.阳江阳江市城乡居民基本医疗保险高额补充险、大32014.6病保险（二次补偿）合同书数据来源：各地市社会保险基金管理局（2）各地级市大病保险项目收支情况2013年度，广东13个商业保险承办的大病保险项目，合计保费收入7.88亿元，未决赔付7585.95万元，运营费用6561.81万元，整体经营亏损。表3-22013年度广东省各地级市大病保险项目收支情况签单保费已决赔付未决赔付运营费用序号地级市（万元）（万元）（万元）（万元）1.潮州3971.825014.2026.00192.602.惠州7983.007642.0068.00287.513.云浮5025.935529.830.13621.134.揭阳6547.486051.090.00659.845.梅州5905.795444.840.00570.556.清远10831.9310822.250.00503.597.佛山7829.16499.004900.00394.688.阳江5625.009294.43335.00763.939.汕尾3856.478542.532197.82184.0010.湛江8969.0011571.0845.00934.6811.珠海330.00256.240.00114.8212.汕头5206.006123.0014.0088.6613.肇庆6790.501670.850.001272.81合计78872.0878461.347585.956561.81数据来源：根据保险行业协会数据整理22 第三章大病保险的效率分析2014年度，广东省17个地级市商业保险承办的大病保险项目，合计保费收入16.29亿元，已决赔付11.31亿元，未决赔付6.54亿元，运营费用1.08亿元，整体仍旧亏损。表3-32014年度广东省各地级市大病保险项目收支情况签单保费已决赔付未决赔付运营费用序号地级市（万元）（万元）（万元）（万元）1.潮州4000.362946.851700.00261.482.惠州9000.005904.935095.00663.453.云浮4214.352540.931059.74884.914.揭阳17773.089620.986902.78892.335.梅州5905.793144.973963.50881.876.清远9079.358682.891800.00740.637.佛山10257.965685.007000.001844.318.茂名11455.865795.994800.75481.849.汕尾4868.222882.59656.24204.4210.湛江17958.3813533.183950.92849.2811.珠海356.50951.2480.0045.7912.汕头15839.0012781.465361.55227.8713.肇庆6780.001385.874551.13831.5914.韶关4583.305579.512119.59108.0715.江门22587.5416586.595409.281338.716.河源5397.005999.00831.48149.6617.阳江12834.009031.9710166.96380.21合计162890.69113053,6765448.9210786.41数据来源：根据保险行业协会数据整理截至2014年末，广东地区共有17个地级市的大病保险业务由商业保险公司参与，共有5家商业保险公司参与了上述地级市的大病保险业务，同时，广东省的大病保险工作从2009年湛江模式萌芽，2012年局部试点到2014年全部覆盖，因此，基于数据的可获得性，本文选取2014年广东地区大病保险数据作为分析基础。具体情况见表3-1。3.2.3.2指标选择在选择和定义哪些变量是投入、产出指标的时候，我国学者马占新于2010年提出，投入指标指的是那些清晰直接的决策单元投入、对周围环境会产生不利影响作用或对决策单元自身会产生不良影响的变量。另外，马占新认为产出指标是指那些能够代表决策单元成果、对周围环境会产生有利影响或给决策单元本身带来良好影响的变量。然而，在人们计算保险公司的效率时，主要采用三种方法对投入产出进行界定，即金融中介法、使用者成本法以及价值增加法。在金融中介法这一方法中，人们将保险公司看作是完全的金融中介机构，也就是说23 华南理工大学硕士学位论文把承包所获得的保险费用借给需要资金的对象，并且从中获利；使用者成本法，这种方法中对投入产出的界定取决于该指标对保险公司取得收益的贡献大小，与机会成本进行比较，如果能够带来收益就视为产出，如果不能则界定为投入；价值增加法，这一方法对投入产出的界定与使用者成本法相似，如果指标能够带来明显的价值增长，则界定为产出，反之就是投入。对以上三种方法进行综合考量，一般认为金融中介发不适用于保险行业，这是因为金融中介机构最核心的作用是促进资金的融通，减少金融交易中由于信息不对称造成的影响，而保险业在经济社会中更多的表现是“风险管理话语权”，而非“金融话语权”，风险管理才是保险业的强项。另外，由于机会成本这一指标在保险公司中很难计算，因此使用者成本法在运用中往往可行性不高。在综合分析之后，本文采用价值增加法来界定投入产出。选取合适的投入产出指标是进行计算和分析效率的前提和基础，可是到目前为止，在保险公司的投入产出变量选取这一问题上还没有一个统一的标准，我们将不同学者选取变量的方法归纳如下：表3-4保险公司DEA方法投入产出变量汇总作者投入变量产出变量陈颖（2001）营业费用、其他支出赔款支出、保险准备经、投资收益恽敏和李心丹（2003）职工人数、业务支出、实物资产资产利润率、业务收入寿险保费收入、短期险保费收入、健康险周平（2005）固定资产、经营费用保费收入、投资收益邵全权（2009）固定资产、实收资本、营业费用、佣金支出赔款、准备金、社会贡献、投资收益黄薇（2009）劳动力费用、其他营业费用、金融资本中间变量：保费收入；保险资金运用收益数据来源：本研究整理综合学者的建议和数据可获得性，本文将以商业保险公司对大病保险的投入和产出为分析对象。在商业保险公司的主要投入要素之中，运营费用是一个主要的支出项；在商业保险公司的资本性投入方面，固定资产能够较为准确反映资本投入的有关情况；人力资源是每家公司最基础的投入，对于商业保险公司来说更占据重要的位置。本文根据投入变量的特点，将以运营费用、固定资产和员工数量作为投入变量分析的三要素。选择的产出变量为大病签单保费和赔偿支出金额。由于签单保费是我国保险公司的一项主要收入，可作为一个产出变量；而赔付功能是保险公司的一个重要的社会功能，赔偿支出金额也是保险公司的一个重要的产出，可将其作为一个产出变量。各变量的数24 第三章大病保险的效率分析据如表3-3所示：表3-5各变量数据运营费用固定资产员工人数签单保费（万赔偿支出金额序号地级市（万元）（个）（个）元）（万元）1.潮州261.4818484000.362946.852.惠州663.458499000.005904.933.云浮884.91111974214.352540.934.揭阳892.33117717773.089620.985.梅州881.87125865905.793144.976.清远740.6310339079.358682.897.佛山1844.317220210257.965685.008.茂名481.8411412711455.865795.999.汕尾204.4211364868.222882.5910.湛江849.281414017958.3813533.1811.珠海45.791015356.50951.2412.汕头227.87163815839.0012781.4613.肇庆831.591211946780.001385.8714.韶关108.0722614583.305579.5115.江门1338.77619122587.5416586.5916.河源149.666415397.005999.0017.阳江380.215813712834.009031.97数据来源：根据保险行业协会相关数据整理3.2.4DEA模型的效率分析本文运用DEA专用软件DEAP来进行计算，计算结果如表3-4所示：表3-62014年广东省17个地级市的大病保险经营效率指标对比地区综合效率纯粹技术效率规模效率潮州0.2240.5340.419（+）惠州0.8290.9860.842（+）云浮0.1040.2140.488（+）揭阳111梅州0.1650.2700.610（+）清远111佛山0.1360.1680.810（+）茂名0.3420.3660.935（+）汕尾0.4290.8230.522湛江111珠海0.37010.370（+）汕头111肇庆0.1170.1460.804（+）韶关0.92010.920（+）江门0.29510.295（-）河源111阳江0.4860.5060.959（+）均值0.5540.7070.763注:1.效率值均为几何平均值；2.规模效率值括号内标“+”代表规模报酬递增（irs）；标“-”的代表规模报酬递减（drs）。25 华南理工大学硕士学位论文从表3-4上看，2014年广东省的大病保险处于综合无效率状态，只有5个地级市的综合效率为1。纯粹技术效率达到1的地区有8个，分别为揭阳、清远、湛江、珠海、汕头、韶关、江门、河源，是整个样本中有效率的一类。规模效率达到1的地区有5个，分别为揭阳、清远、湛江、汕头、河源。在没有达到规模最优的地区中，江门处于规模报酬递减的通道中，另外11个地区都呈现出规模报酬递增的态势。针对每一个地区，根据计算结果，我们可以从投入和产出的角度，将这些地区分成三类，即技术有效规模有效型地区、技术有效规模无效型地区、技术无效规模无效型地区。（1）技术有效规模有效型地区归属于这一类型的地区有揭阳、清远、湛江、汕头、河源5个地区，其大病保险的具体情况如下表所示：表3-7揭阳地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费17773.0800.0000.00017773.080产出变量赔偿支出金额9620.9800.0000.0009620.980运营费用892.3300.0000.000892.330投入变量固定资产11.0000.0000.00011.000员工个数77.0000.0000.00077.000表3-8清远地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费9079.3500.0000.0009079.350产出变量赔偿支出金额8682.8900.0000.0008682.890运营费用740.6300.0000.000740.630投入变量固定资产10.0000.0000.00010.000员工个数33.0000.0000.00033.000表3-9湛江地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费17958.3800.0000.00017958.380产出变量赔偿支出金额13533.1800.0000.00013533.180运营费用849.2800.0000.000849.280投入变量固定资产14.0000.0000.00014.000员工个数140.0000.0000.000140.00026 第三章大病保险的效率分析表3-10汕头地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费15839.0000.0000.00015839.000产出变量赔偿支出金额12781.4600.0000.00012781.460运营费用227.8700.0000.000227.870投入变量固定资产16.0000.0000.00016.000员工个数38.0000.0000.00038.000表3-11河源地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费5397.0000.0000.0005397.000产出变量赔偿支出金额5999.0000.0000.0005999.000运营费用149.6600.0000.000149.660投入变量固定资产6.0000.0000.0006.000员工个数41.0000.0000.00041.000这类地区大病保险的投入和产出所产生的效能基本匹配，投入能够很好地转化为产出，因此，这类地区不仅仅要保持大病保险的良好效率，也要积极地扩大规模以增加产出的有效性。（2）技术有效规模无效型地区归属于这一类型的地区有珠海、韶关、江门3个地区，其大病保险的具体情况如下所示：表3-12珠海地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费356.5000.0000.000356.500产出变量赔偿支出金额951.2400.0000.000951.240运营费用45.7900.0000.00045.790投入变量固定资产10.0000.0000.00010.000员工个数15.0000.0000.00015.000表3-13韶关地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费4583.3000.0000.0004583.300产出变量赔偿支出金额5579.5100.0000.0005579.510运营费用108.0700.0000.000108.070投入变量固定资产22.0000.0000.00022.000员工个数61.0000.0000.00061.00027 华南理工大学硕士学位论文表3-14江门地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费22587.5400.0000.00022587.540产出变量赔偿支出金额16586.5900.0000.00016586.590运营费用1338.7000.0000.0001338.700投入变量固定资产76.0000.0000.00076.000员工个数191.0000.0000.000191.000这类地区总体投入配置效率高，大病保险的各项投入都得以被高效率的使用，即各项每项要素的投入都发挥了积极作用，同时不存在投入多余和产出不足的情况。与此同时，规模上的无效证明了这3个地区的大病保险均没有达到最优规模，其中，珠海和韶关的大病保险处于规模递增阶段，表明投入方面过于“稀释”，应增加投入以换来产出的继续增加，而江门的大病保险处于规模递减阶段，表明投入方面过于“拥挤”，在规划上应该增加其已投入资源的利用效率，即充分挖掘冗余投入的潜力。（3）技术无效规模无效型地区归属于这一类型的地区有潮州、惠州、云浮、梅州、佛山、茂名、汕尾、肇庆、阳江9个地区，其大病保险的具体情况如下所示：表3-15潮州地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费4000.360.0000.0004000.36产出变量赔偿支出金额2946.8500.0001175.4924122.342运营费用261.480-121.8090.000139.671投入变量固定资产18.000-8.3850.0009.615员工个数48.000-22.3610.00025.639表3-16惠州地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费9000.0000.0000.0009000.000产出变量赔偿支出金额5904.9300.0001422.4247327.354运营费用663.450-9.616-224.869428.965投入变量固定资产8.000-0.1160.0007.884员工个数49.000-0.7100.00048.290表3-17云浮地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费4214.3500.0000.0004214.350产出变量赔偿支出金额2540.9300.0001358.1043899.034运营费用884.910-695.785-97.96591.160投入变量固定资产111.000-87.277-12.22811.495员工个数97.000-76.2690.00020.73128 第三章大病保险的效率分析表3-18梅州地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费5905.7900.0000.0005905.790产出变量赔偿支出金额3144.9700.0002046.4975191.467运营费用881.870-643.522-127.297111.052投入变量固定资产125.000-91.215-21.63412.151员工个数86.000-62.7560.00023.244表3-19佛山地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费10257.9600.0000.00010257.960产出变量赔偿支出金额5685.0000.0003276.9358961.935运营费用1844.310-1534.9220.000309.388投入变量固定资产72.000-59.9220.00012.078员工个数202.000-168.1140.00033.886表3-20茂名地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费11455.8600.0000.00011455.860产出变量赔偿支出金额5795.9900.0003636.3019432.291运营费用481.840-305.5170.000176.323投入变量固定资产114.000-72.283-27.41514.301员工个数127.000-80.526-14.98531.489表3-21汕尾地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费4868.2200.0000.0004868.220产出变量赔偿支出金额2882.5900.0002091.8254974.415运营费用204.420-36.2350.000168.185投入变量固定资产11.000-1.9500.0009.050员工个数36.000-6.3810.00029.619表3-22肇庆地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费6780.0000.0000.0006780.000产出变量赔偿支出金额1385.8700.0004473.5845859.454运营费用831.590-710.2570.000121.333投入变量固定资产121.000-103.346-5.16512.489员工个数194.000-165.695-3.76324.54229 华南理工大学硕士学位论文表3-23阳江地区大病保险效率分析变量原始值投入冗余值产出不足值期望值签单保费12834.0000.0000.00012834.000产出变量赔偿支出金额9031.9700.0001453.36110485.331运营费用380.210-187.6800.000192.530投入变量固定资产58.000-28.630-14.53414.835员工个数137.000-67.626-35.83833.536上表中可以看出，这类地区的大病保险一方面并未在最优规模下配置，在产出方面，均存在不足，资源利用率不高，说明当地已有的人力和物力本可以承载更多的大病保险服务；另一方面，这类地区的大病保险在资源利用和运营管理能力上存在差别。在投入方面，这类地区的大病保险均存在不同程度的投入冗余，但是由于这些地区的大病保险又都属于规模报酬递增的阶段，这又进一步说明高投入未带来高产出的原因是在资源的利用以及运营管理能力上。3.2.5SFA回归结果分析在上文DEA第一阶段对广东省各地级市的效率研究中测算出了各地区在大病保险的投入变量和产出变量的松弛值，在第二阶段的DEA研究中，选择接入大病保险的年份、赔付人数作为环境变量，考察其对于上文选取的运营费用、固定资产和员工人数等三个投入变量的松弛值产生的影响，即将接入大病保险的年份、赔付人数做作为自变量，将运营费用、固定资产和员工人数的松弛值作为自变量，采用Frontier4.1软件，分别估计两个环境变量对三个投入项松弛变量的影响，计算结果见下表：表3-24广东省大病保险投入松弛值SFA模型估计结果员工人数松弛值固定资产松弛值运营费用松弛值-23167.64***-156.55-3940.75常数项（-5.6972）（-0.2295）（-0.5060）-90.64**-0.6292*-4.268***接入大病保险的年份（-2.6121）（-1.6589）（-3.1880）397.30959***14.14***-47.3931***赔付人数（2.89417）（3.8976）（-3.8781）γ0.999990.999990.99999似然函数值-743.9249-251.8304-816.8792LR检验值18.577916.377512.3188注：∗、∗∗、∗∗∗分别表示该参数估计在10%、5%和1%的显著性水平下显著，小括号内为t统计量值（1）赔付人数。实证结果显示广东地区大病保险的赔付人数与三个投入要素的松弛值均在1%的置信水平上明显，这表明赔付人数显著影响所选取的员工人数、固定资30 第三章大病保险的效率分析产和运营费用三个投入变量。验证结果显示，员工数量和固定资产两种松弛值与赔付人数呈正相关，即增加赔付人数会导致员工人数与固定资产投入的浪费。而赔付人数与运营费用存在负向相关的关系，赔付人数越多，资金的运营使用效率就越高。（2）接入大病保险的年份。从实证分析结果可以看出，广东省各地级市员工数量、固定资产和运营费用的松弛值与接入大病保险的年份之间呈负相关，这说明接入年份直接影响大病保险的运行效率，而相关关系为负表明接入大病保险的年份越久，员工人数、固定资产和运营费用三项投入变量的冗余程度就会越低，同时大病保险的运行效率就会越高。3.2.6剔除环境变量后的实证分析结果经过调整，DEA第二阶段已经将影响大病保险效率的环境变量因素剔除，使得所有的样本都处于相同的条件下。与此同时，将调整后的投入变量和原来的产出变量放到DEA第一阶段中，重新进行效率的计算，得出各地级市在相同的经营环境下的效率值，该效率值能够较为科学准确地体现出各地级市大病保险的管理水平。计算结果见3-25表：表3-252014年广东省17个地级市的大病保险经营效率指标对比（剔除环境变量后）地区综合效率纯粹技术效率规模效率潮州0.2030.6430.404（+）惠州0.7100.9880.732（+）云浮0.1590.3560.508（+）揭阳0.98710.987（+）梅州0.2380.2400.590（+）清远111佛山0.1240.2200.781（+）茂名0.2540.3760.955（+）汕尾0.3410.8890.414（+）湛江0.89910.899（+）珠海0.23610.270（+）汕头111肇庆0.1150.1690.782（+）韶关0.84910.849（-）江门0.30510.305（-）河源111阳江0.3570.5170.893（+）均值0.5170.7290.728（+）由上表可知，在剔除了环境因素后，广东省大病保险的综合效率值和规模效率值有31 华南理工大学硕士学位论文所下降，分别由0.554下降到0.517和由0.763下降到0.728，而纯技术效率值有所上升，由0.707上升到0.729。各地级市的综合效率、规模效率、纯技术效率变化对比如表3-26所示：表3-262014年广东省17个地级市的大病保险经营效率指标对比（剔除环境变量后VS原始数据）纯粹技术效综合效率（剔纯粹技术效规模效率（剔地区综合效率率（剔除环境规模效率除环境因素）率除环境因素）因素）潮州0.2240.2030.5340.6430.419（+）0.404（+）惠州0.8290.7100.9860.9880.842（+）0.732（+）云浮0.1040.1590.2140.3560.488（+）0.508（+）揭阳10.9871110.987（+）梅州0.1650.2380.2700.2400.610（+）0.590（+）清远111111佛山0.1360.1240.1680.2200.810（+）0.781（+）茂名0.3420.2540.3660.3760.935（+）0.955（+）汕尾0.4290.3410.8230.8890.5220.414（+）湛江10.8991110.899（+）珠海0.3700.236110.370（+）0.270（+）汕头111111肇庆0.1170.1150.1460.1690.804（+）0.782（+）韶关0.9200.849110.920（+）0.849（-）江门0.2950.305110.295（-）0.305（-）河源111111阳江0.4860.3570.5060.5170.959（+）0.893（+）均值0.5540.5170.7070.7290.7630.728（+）同样，我们可以将广东省各地级市分成以下三种类型：（1）技术有效规模有效型地区剔除环境因素后，技术有效规模有效型地区只剩下清远、汕头、河源三个地级市，这类地区大病保险的投入和产出所产生的效能匹配，投入能够很好地转化为产出，因此这类地区不仅仅要保持大病保险的良好效率，更要积极地扩大规模。（2）技术有效规模无效型地区剔除环境因素后，技术有效规模无效型地区有5个，分别是揭阳、湛江、珠海、韶关、江门，这类地区面临的问题依然是这类地区总体投入配置效率高，大病保险的各项投入都得以被高效率的使用，每项要素的投入都发挥了积极作用，同时不存在投入多余和产出不足的情况。与此同时，规模上的无效证明了这3个地区的大病保险均没有达到最优规模，其中，揭阳、珠海和湛江的大病保险处于规模递增阶段，表明投入方面过于32 第三章大病保险的效率分析“稀释”，应增加投入以换来产出的继续增加，而韶关和江门的大病保险处于规模递减阶段，表明投入方面过于“拥挤”，在规划上应该增加其已投入资源的利用效率，即充分挖掘冗余投入的潜力。（3）技术无效规模无效型地区剔除环境因素后，这类地区仍包含9个地区，分别是潮州、惠州、云浮、梅州、佛山、茂名、汕尾、肇庆、阳江从上表中可以看出，这类地区的大病保险一方面并未在最优规模下配置，在产出方面，均存在不足，资源利用率不高，说明当地已有的人力和物力本可以承载更多的大病保险服务；另一方面，这类地区的大病保险在资源利用和运营管理能力上存在差别。在投入方面，这类地区的大病保险均存在不同程度的投入冗余，但是由于这些地区的大病保险又都属于规模报酬递增的阶段，这又进一步说明高投入未带来高产出的原因是在资源的利用以及运营管理能力上。3.3本章小结本章主要介绍了效率的评价方法，并选取了效率评价的非参数方法，以广东省17个地级市2014年的大病保险相关数据为基础，运用三阶段DEA模型，对17个地级市的大病保险效率进行了研究，并将这17个地级市划分为三种类型。33 华南理工大学硕士学位论文第四章广东省大病保险的可持续性研究4.1广东省大病保险的基本情况广东省大病保险项目实行地市级统筹，以政府面向各大商业保险机构公开招标的形式实现，参保人如罹患大病，其自付费部分超过当地政府规定的起付线标准的部分，即可获得商业保险公司的大病赔付，支付的范围一般按照社保医疗的相关规定执行。4.1.1广东省大病保险保障水平广东省各地级市大病保险项目起付线主要集中在1万元至2万元之间，基本为当地城镇居民可支配收入的50%至100%。2014年度起付线最低为阳江5000元，低于2013年当地城镇居民可支配收入的四分之一，最高位汕尾2.5万元，是唯一超过当地城镇居民可支配收入的地级市。起付线1万元的地级市有8个，2万元有4个，1万元至2万元的2个。与2013年度相比，汕尾、梅州、清远、阳江等4个地级市提高了起付线标准，湛江降低了标准，其余8个地级市保持不变。表4-12013年度和2014年度广东省各地级市大病保险项目起付线序号地级市2013年（万元）2014年（万元）1.潮州112.惠州113.云浮1.21.24.揭阳115.梅州1.671.876.清远0.717.佛山228.茂名-0.959.汕尾12.510.湛江3211.珠海2212.汕头-113.肇庆2214.韶关-115.江门-116.河源-117.阳江0.30.5数据来源：各地市社会保险基金管理局广东省大部分地级市的大病保险项目采取按报销金额分段设置报销比例的方式，34 第四章广东省大病保险的可持续性研究惠州、云浮、揭阳、珠海四地级市实行单一报销比例的方式。大部分地级市大病保险项目对市内、外医疗机构采取同等报销比例待遇，佛山、揭阳、清远三地级市实行市内外差异化报销，市内医疗机构赔付比例高于市外。惠州、肇庆报销比例分别为95%和90%，为全省前两位。各地市报销比例见表4-2：表4-22014年度广东省各地级市大病保险项目报销比例市内赔付市外赔付序号地级市最高比例最低比例最高比例最低比例1.潮州60%50%60%50%2.惠州95%3.云浮60%4.揭阳60%50%5.梅州60%50%60%50%6.清远70%50%60%40%7.佛山80%60%80%60%8.茂名70%50%70%50%9.汕尾85%50%85%50%10.湛江85%50%85%50%11.珠海70%12.汕头60%50%60%50%13.肇庆90%14.韶关65%55%65%55%15.江门70%40%70%40%16.河源65%50%65%50%17.阳江70%50%70%50%数据来源：各地市社会保险基金管理局4.1.2广东各地级市大病保险资金筹措水平广东省地级市大病保险项目人均缴费额度在13.5元（梅州）至35元（阳江）之间，其中11个地级市的缴费额度高于或等于20元。从筹资比例上看，大病保险人均缴费占当地医保筹资总额的比例在2.6%（佛山）至9%（揭阳）区间，其中13个地级市的筹资比例高于或等于5%。保费缴纳方式主要包括趸缴、半年缴和季度缴三种形式。揭阳、梅州、阳江、河源、肇庆等5地级市的保费由县区级社保基金分别划拨至保险公司作为保费收入，其余地级市项目由地级市社保基金统一划拨。具体筹资情况见表4-3：35 华南理工大学硕士学位论文表4-32014年度广东省各地级市大病保险项目资金筹措情况资金筹措占当地医资金筹措金额序号地级市保资金筹措总额的（元）比例（%）1.潮州13.53.75%2.惠州15.844.3%3.云浮17.765.07%4.揭阳17.994.86%5.梅州185.00%6.清远18.55.00%7.佛山205.26%8.茂名205.80%9.汕尾205.90%10.湛江20.045.42%11.珠海22.22.60%12.汕头23.316.49%13.肇庆266.68%14.韶关27.97.53%15.江门307.70%16.河源31.59.00%17.阳江356.41%数据来源：各地市社会保险基金管理局4.2广东省大病保险资金的运行测算情况本节将以广东省2014年城乡居民的医疗保险数据为基础，并结合保险的精算原理，预测若干年后广东省大病保险资金的营运情况，据以分析筹资水平的合理性和有效性。4.2.1模型建立政府对大病保险基金管理的最基本要求是要实现收支平衡，因此，模型将根据保险的精算原理，重点对广东省大病保险基金的收入与支出这两个方面的内容进行预测。如果要预测未来全省的医药补偿费总支出，首先要确定的是未来的个人平均医药费补偿支出，该支出和人均医药费用支出、医药费用补偿比例、保险因子和医药费增加系数密切相关。个人平均医药费补偿支出的具体计算公式如下：年人均医药补偿费=人均医药费用支出基数×医药费用补偿比例×保险因子×医36 第四章广东省大病保险的可持续性研究药费增加系数（4-1）A—年人均医药补偿费；n—人均医药费用支出基数；i—医药费增加系数；c—医药费补偿比例；d—保险因子。由于上述是针对大病保险的专项预测，而该项预测又和人均医药费用支出、医药费用补偿比例、保险因子和医药费增加系数这四大因素密切相关，因此，在预测前必须对上述四项因素进行特殊定义。4.2.1.1基本指标（1）人均医药费用支出基数是大病保险资金需求预测的数据基础，一般而言，医药费用支出主要由门诊医药费用和住院医药费用两部分组成。根据广东省社会保险基金管理局公布的数据，2014年广东省城乡居民大病保险支出12.38亿元，覆盖人数超过6200万，则大病保险的人均医药费用支出约为19.97元。（2）医疗费增加系数是指外部各种环境因素对人们就医所要支付的医药费用的影响程度。目前，医药费用增加主要受医疗物价指数的逐年递增，以及人们对健康重视程度的不断增强导致对医药需求的持续增加所影响。其中：医疗价格指数是指由于货币通货膨胀等因素导致的医药费用价格的上升；医疗需求指数是指随着国民经济的不断发展，人们对健康的投入不断增加所引起的医药费用的提升。根据国家统计局的统计数据，2014年广东省的医疗价格指数为1.012；医疗需求指数为0.99。本节对医疗费用增加系数的计算将结合医疗物价指数和需求指数两个重要因素来实现。鉴于如不考虑商业保险机构参与医疗保险后对医疗费用支出的影响因素，则医疗物价指数和医疗需求指数两者相乘后，即可计算出医疗费用的增加系数。因此，广东省的医疗费用增加系数约为：1.012×0.99=1.00。（3）医药费补偿比例指的是参保人如患大病，其自付费部分超过当地政府规定的起付线标准的部分，即可按一定比例获得商业保险公司的大病赔付，支付的范围一般按照社保医疗的相关规定执行，即上文所提到的报销比例。广东省各地级市大病保险设定的报销比例在50%-95%之间。由于广东省各地级市的商业保险机构经办大病保37 华南理工大学硕士学位论文险业务时的报销比例不同，若以局部数据来预测全省大病患者的平均报销比例是不准确的，因为，局部数据并不能代表报销比例的平均值，为此，本章在计算未来大病保险基金运行情况时，将采用由低到高的递增趋势来模拟预测结果，根据目前掌握的数据，本文将50%设为低限水平，70%设为标准水平，80%设为高限水平。（4）保险因子指的是实施大病保险后，由于医疗费用支出补偿比例的增加，从而引起医疗服务使用率的提升，最终将影响医药费用的增加比例，这是导致医药费用支出上升的主要因素。国家实施大病保险的主要原因是为了提升人们罹患大病后的医疗报销比例，使人们不至于因病返贫，但事实上，由于报销比例的提升，参保人的道德风险必然会有一定的提升，从而会增加对医疗的需求，使到医药费用的增加。鉴于保险因子的准确数值较难获得，因此，学术界一般采用经验法和文献查阅法来预估保险因子，本文将按10%-15%的预留空间，对商业保险机构参与大病保险运营后医药费的上涨进行调整。表4-4四川简阳递增补偿比例对保险因子的变化情况补偿比例30%40%50%60%70%80%保险因子1.161.231.301.371.451.53数据来源：吴明《医疗保障原理与政策》（2003）表4-4反映的是四川简阳在开展医疗保险制度前后由于补偿比例的增加从而导致对保险因子的影响，从上述数据可以发现，上涨的非常明显。由于广东省是在2013年才印发《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（实行）》文件，因此根据洪霞（2012）的研究，2014年的保险因子数据完全可以参照表4-4中的数值。4.2.1.2基期医疗补偿费用假设以2014年广东省城乡居民大病医疗保险费用的支出水平作为基期数据，根据上文计算得出的广东省大病保险年人均医药费用为19.97元，再结合上文假设的保险因子和设计的低限、标准和高限补偿比例，测算出三种情况下基期的年人均医药补偿费用如下：低限（50%）年人均医药补偿费用=19.97×50%×1.23=12.28（元）中限（60%）年人均医药补偿费用=19.97×60%×1.37=16.42（元）标准（70%）年人均医药补偿费用=19.97×70%×1.45=20.27（元）高限（80%）年人均医药补偿费用=19.97×80%×1.53=24.44（元）在下面的测算中，本文将计算得出的年人均医药补偿费用作为大病保险承办机构38 第四章广东省大病保险的可持续性研究所收取的纯保费收入，赔付率则以平均的补偿比例替代，鉴于大病保险的赔付率水平较难预测，因此，对广东省大病保险基金的压力测试将在假设的低限、标准、高限三种水平下进行。4.2.2大病保险基金支出预测4.2.2.1大病保险参保人数的测算对于广东省而言，参与城乡居民医保的人员基本与大病保险的人员相重合，因此，本研究将两者的人数相等同，即以广东省2010-2015城乡居民医保的参保人数作为基数，对未来的5年的参保人数进地预测。主要是将其放在同一时间序列上，然后对其做时间变量x的趋势预测，再采用Excel软件做线性和非线性的拟合，选取一元线性回归、对数、二次多项式、乘幂式、指数等回归趋势，并得出回归公式和拟合度，最后，根据R2的数值和，参考问题现有实际，本文选择了对数拟合的方式作为最佳的预测模型，如图4-1所示：7000.006000.005000.004000.003000.00Log.(Series1)2000.00y=2561.3ln(x)+2010.61000.00R²=0.98840.002010年2011年2012年2013年2014年2015年图4-1参保人数对时间变量t的多项式拟合图根据运行结果，参保人数关于时间x的预测模型如下：y=2561.3ln(𝑥)+2010.6（4-2）表4-5未来5年城乡居民大病保险参保人数估计年度20162017201820192020时间t7891011参保人数（万人）6994.667336.6747638.3517908.2118152.3294.2.2.2大病保险基金支出测算综合上文计算得出的人均医药费用基期数据，以及低限、标准、高限三种水平预测的以后年度人均医药补偿费用水平，同时结合广东省未来5年大病保险参保人数，39 华南理工大学硕士学位论文可以测算出未来5年大病保险基金的支出情况，计算结果如下：表4-6广东省大病保险基金支出情况预测表大病保险基金支出（万元）年度低限标准高限201685894.42141781.75170949.48201790094.35148714.37179308.30201893798.95154829.38186681.31201997112.83160299.44193276.682020100110.60165247.71199242.924.2.3基金运行结果分析及评价4.2.3.1结果分析根据以上的计算，可以预测出未来5年广东省大病保险基金的运行情况。由于对大病保险基金支出影响最大的是参保人数和筹资水平，本文假设广东省未来5年大病保险基金的筹资水平不发生变化，根据表4-3的统计，筹资平均水平为每人每年22元，其基金的筹资总额将会随着参保人数的增加而持续增长，另外，由于基金支出主要受基金补偿水平影响，因此，本文将按照低、标准、高三种补偿水平计算大病保险基金运行情况。具体公式如下：基金累计余额=当期基金筹资总额-当期基金支出-管理费用+上期基金余额其中，管理费用是商业保险机构经营大病保险的基本服务费用。经计算，可得出未来5年，在不同补偿水平下广东省大病保险基金累计余额，具体见表4-7：表4-7广东省大病医疗保险基金运行情况预测表大病基大病基基金资管理费大病基金基金支出基金支出基金支出金累计金累计金筹措用——累计余额年度——低——标准——高余额—余额—总额（万5%（万——低（万元）（万元）（万元）—标准—高（万元）元）（万元）（万元）元）2016153882.585894.42141781.75170949.487694.12660293.9544406.624-24761.12017161406.890094.35148714.37179308.308070.34163242.1094622.089-25971.82018168043.793798.95154829.38186681.318402.18665842.5644812.134-27039.82019173980.697112.83160299.44193276.688699.03268168.7384982.128-27995.12020179351.2100110.60165247.71199242.928967.56270273.0385135.928-28859.3根据上表计算的结果，可以看到，广东省大病医疗保险基金在2016-2020年的累计结余情况。总体而言，若筹资水平不变，未来5年基金累计余额会呈现出如下的规律和特点：从纵向的计算结果来分析，当处于低水平以及标准水平下时，会发现基金40 第四章广东省大病保险的可持续性研究的累计余额在5年之内都会是一种增长的态势，但是，在位于高水平下时，基金的累计余额所呈现的缺口状态则会不断的扩充。分析这种情况的原因，在于在资金筹措水平未得到提升的情形下，由于不断加剧的人口老龄导致了参保人数的不断上升，医疗费用的成本随之而一直上升，从而使得基金的支出水平每年呈现出指数级别的上升态势。从横向计算结果来分析，在低、中、高三种补偿水平下，基金累计余额有着较大差异，一般是从高到低呈几何级递减，补偿比例越高，基金结余额度越少。4.2.3.2结论综上所述，本文发现大病保险基金余额的充足性取决于其补偿水平的高低，其根本问题在于政府未根据基金支出水平的提高，拓宽筹资渠道，提高基金的筹集水平，其结果会影响到商业保险机构承办该项业务的积极性，有违该项政策出台的初衷。4.3本章小结本章以广东省大病保险的筹资和支出数据为基础，从补偿比例的高、标准、低三个水平上，以5年期为时限，对大病保险的可持续性进行了探究，发现大病保险基金余额的充足性取决于其补偿水平的高低，其根本问题在于政府未根据基金支出水平的提高，拓宽筹资渠道，提高基金的筹集水平，其结果会影响到商业保险机构承办该项业务的积极性，有违该项政策出台的初衷。41 华南理工大学硕士学位论文第五章大病保险面临的主要困难和问题大病保险的效率与可持续性有着密切的相关性，主要体现在大病保险资金的筹集水平对产出的影响方面。通过上文的分析以及作者所在单位的调查研究，可以发现造成广东省大病保险效率不高和可持续性堪忧的原因主要有以下几方面：5.1客观因素影响了政策的落实效果一是城乡历史数据积累不能满足定价精算需要。受我国长期城乡二元结构的影响，各地区普遍存在城、乡数据割裂和不完整情况，全省17个大病保险项目大部分项目提供的历史经验数据未能满足精算需要，也影响了定价测算的准确性。全省17个地市项目中，9个项目提供了城镇居民历史数据（其中仅汕头同时提供了农村居民历史数据），8个项目未能提供历史数据。除云浮、湛江、珠海、肇庆项目提供了三年及以上历史数据外，其他项目历史数据均不足三年。二是个别地市资金统筹层次偏低影响缴付及时性。目前全省大病保险项目均以地市名义开办，但揭阳、梅州、阳江、河源、肇庆等5地市社保基金由县区级社保局征收管理，并直接向商业保险机构支付保费，在一定程度上影响了大病保险的保费缴付效率，个别地市存在未及时缴交保费的情况，推迟时间最长的为90天。三是各地市医保信息系统建设不能满足即时结算需要。个别地区如揭阳，截至2014年底，医保信息系统仍未实现市内联网，云浮于2014年年中才实现市内联网。在异地看病结算方面，大部分地市医保系统与部分异地医疗机构联网，但已联网异地医疗机构数量偏少，部分地市与异地医疗机构联网不足6家；个别地市未与异地医疗机构联网，如肇庆大病保险项目，2014年初步统计涉及异地看病报销医疗机构26家，但当地医保系统未与一家异地医疗机构联网，一方面增加了参保群众零星报销的负担，另一方面也增加了人工办理的工作量。5.2对商业保险承办大病保险的认识不到位一是未能较好的认识商业保险承办大病保险业务的专业优势。商业保险在部分大病保险项目中只承担了“出纳”角色，有观点据此认为没有必要由商业保险承办大病保险。中央决定由商业保险机构承办大病保险，是因为其在产品精算以及风险管控等多方面具有专业优势，可以通过准确厘定资金筹措水平、合理制定保障方案、监控规42 第五章大病保险面临的主要困难和问题范医疗行为、安全稳健资金运用、专业高效客户服务等专业精细管理，放大医保基金的保障效用，提高参保群众的保障水平和服务质量。目前商业保险只承担大病保险“出纳”角色的现状，是受多种原因制约与限制所导致，如历史数据缺失、政府自行定价和制定保障方案，使商业保险专业精算优势无法发挥；社保、医疗机构和商业保险机构三方信息系统不对接、未授权商业保险核查医疗行为，限制了商业保险对非合规医疗费用的风险管控作用；保费分期缴纳、甚至缴纳不及时，制约了商业保险资金运用的效果。由于商业保险专业优势未能得到发挥，使中央希望通过商业保险放大医疗基金保障作用的初衷未能完全实现。二是未正确看待商业保险承办大病保险发生的运营成本。基本医保制度下，赔付支出由医保基金支付，日常经办运营成本则由财政承担，而商业保险承办大病保险的赔付支出和日常经办成本均从医保基金支付的保费中支付。有观点据此认为，商业保险承办大病保险增加了运营成本，降低了医保基金的保障作用，因此，由商业保险承办大病保险效率更低。若单从医保基金的支出看，确实会引发上述误会，但若将医保基金和政府财政通盘考虑，商业保险承办大病保险，只是将以往财政承担的隐性运营成本账面化，更合理的将由财政承担改为由医保基金承担，而且由于运营成本从财政支出中脱离出来，每年由政府相关部门进行专项审计，更能提高大病保险运营成本的透明度。此外，目前个别地市大病保险项目运营费用率相对较高，是由于大病保险项目处于运营初期，初始启动成本投入较大，而且由于相关信息系统和配套机制未得到完善与落实，部分职能尚需人工方式完成，导致人力成本偏高，通过一定时间的运作，大病保险相关系统、流程、机制理顺后，大病保险运营成本将逐步降低。三是未准确把握政府在购买市场服务中的角色定位。政府向市场主体购买服务的过程，在某个层面上，也是市场主体替代政府角色提供服务的过程。过去政府通过行政命令、行政力量完成的工作，在特定环节和时间点，市场主体仍然需要政府提供配套政策和行政支持才能更有效率地履行合同，更好地为社会提供服务。如为参保群众提供即时结算服务方面，需由政府推进社保、医疗机构和商业保险机构的三方信息系统互联对接，但截至2014年底，17个地市项目中，仅汕头、汕尾、珠海、湛江、河源、江门、肇庆等7个地市医保系统实现与保险公司系统的对接，尚无医疗机构与保险公司联网；如规范和控制医疗行为与费用方面，过往是社保部门和卫生部门的职责，引入商业保险后，需由政府明确授权承办保险机构单独对医疗行为和费用进行核查，43 华南理工大学硕士学位论文才能充分发挥商业保险对非合规医疗费用的管控作用，但目前广东各地市承办保险机构只能以社保名义联合开展核查工作，甚至个别地市未允许保险机构参与核查工作。政府引入商业保险承办大病保险，除要做好招标、监管和考评外，还要完善和落实相关配套政策，提高大病保险运作效率和效果。四是未充分认识大病保险动态调整机制的重要意义。由于历史数据不足导致定价不准确、提高保障水平后群众医疗意愿大幅提高等原因，大病保险制度实施初期盈亏不确定性较高，广东各地市大病保险项目近两年累计亏损4亿元，为保证大病保险制度的健康可持续，中央六部委文件明确提出建立动态调整机制。目前，广东17个大病保险项目中，仍有3个项目明确亏损风险完全由商业保险机构自担，其他14个项目中，6个项目规定了亏损补偿启动条件和具体补偿标准；3个项目规定了亏损补偿启动条件，但未明确补偿标准；5个项目仅约定将就经营情况进行协商或报批后调整。从实际执行情况看，2013年经营亏损的7个项目经办商业保险机构向当地政府申请补偿，经一年多仅2个项目获得补偿，大病保险动态调整机制未能得到有效落实。5.3承办商业保险机构自身存在不适应一是经营理念不适应。个别商业保险机构按传统普通保险业务模式经营大病保险，没有从参与国家医药卫生体制改革的政治高度去认识这项业务，缺乏长远眼光和精耕细作的理念，主要表现在投标过程中的不理性竞争、承办过程中对政府相关部门支持的等、靠、要心理，未能积极主动地去克服承办过程中遇到的问题与困难。二是承办能力不适应。部分商业保险机构在大病保险信息系统建设、医疗专业人才储备、医疗费用稽核能力建设、乡镇一级基层服务网点设置等方面，基础还较薄弱，需要进一步改善和提高。个别保险机构为了满足大病保险投标要求，在当地临时增设分支机构。大病保险经办队伍虽然大专及本科以上学历占近90%，但工作经验少、非医学背景较多的问题仍然突出。三是制度流程不适应。部分商业保险机构未能针对大病保险设计专门的业务处理流程与规范，如在处理大病保险理赔事项时，仍沿用传统理赔流程，风险管理较强，但理赔时效不理想。目前大病保险项目按地市统筹，部分商业保险机构未能充分发挥跨地市机构资源共享的优势，一方面影响了运行的效率，另一方面也未能有效降低运行的成本。44 第五章大病保险面临的主要困难和问题5.4保障方案设计还需进一步完善统一一是目前广东大病保险由各地市自行确定保障方案和开展招投标工作，各地市差异较大。如人均资金筹措标准，由13.5元到35元，相差2.6倍；起付线由5000元到2.5万元，相差5倍；封顶线由10万元到47万元，相差近5倍。此外，各地市大病保险项目招评标的标准也各不相同，得分点与分差设计差异较大。二是面对人民群众日益提高的医疗保障需求，大病保险项目保障方案存在相互追高的倾向，长期可持续意识相对缺乏。如个别项目大病保险起付线设置偏低，使低费用段人群进入大病保险保障范围；封顶线设得偏高甚至没有，容易造成医保基金的透支；保障政策脱离当地经济社会发展水平，推高了人民群众对社会医保的保障预期，当医保基金难以为继时，待遇刚性将导致保障水平难以下调，以上情况都将可能导致大病保险难以可持续开展。5.5本章小结本章从客观因素影响了政策的落实效果、对商业保险承办大病保险的认识不到位、承办商业保险机构自身存在不适应、保障方案设计还需进一步完善统一等四个方面，对当前广东省大病保险面临的困难和问题进行了阐述，以期能够引起保险机构和地方政府部门的注意。45 华南理工大学硕士学位论文第六章对大病保险的评价与建议6.1对大病保险的基本评价大病保险是在被保险人发生大病医疗费用时，由商业保险公司对基本医保或新农合补偿后，由个人承担的符合社保规定的医疗费用给予进一步补偿，该制度是进一步完善社会医疗保险体系建设、深化医药卫生体制改革的重要举措。广东大病保险工作，从2009年湛江模式萌芽，2012年局部试点到2014年全面覆盖，一直走在全国前列。几年来，大病保险的保障水平、服务质量、运行效率和管理能力不断提高，工作进展顺利，成效显著。2014年广东大病保险赔付人数和人均赔付额同比分别上升38.12%和29.10%，即时结算金额占理赔总额的比例提高43.71%，服务网点和服务人数分别增加50.66%和32.27%，而运营费用占保费收入比例下降1.7个百分比。3（一）基本实现国家对大病保险的期待。广东是最早探索引入商业保险公司，参与城乡居民大病保险经营的省份，其中湛江模式覆盖面是全国最大的。刘延东副总理在湛江调研时，对广东大病保险工作给予了高度评价，指出广东大病保险在加快推进的过程中不断总结调整完善，具有“统筹层次高、资金筹措机制稳、服务模式新、服务监管严”的特点，并向广东提出了加快推进城乡居民大病保险和商业保险机构参与医疗保障服务体系建设的要求。（二）参与各方充分认可。近年商业保险承办广东大病保险工作得到了各地社保部门、医疗机构和参保群众的认可。在对13个地市的604名参保群众进行的电话回访中，89.24%的受访人对大病保险表示满意。对已开展大病保险的17个地市社保部门的书面调查中，85%对商业保险机构承办大病保险评价为“优”，15%评价为“良”（分优、良、中、差四档）。对17个地市35家定点医院（三甲医院为主）的书面调查中，91.43%对商业保险机构承办大病保险总体评价为“优”。4（三）商业保险专业优势未得到充分发挥。由于商业保险未参与各地大病保险项目保障方案设计，商业保险机构对医疗行为及费用稽查权限尚未明确，社保、医疗机构和商业保险机构信息系统未实现三方联网与数据共享，以及商业保险机构自身不足等多方面的原因，目前其在产品精算以及风险管控等多方面的专业优势未能得到充分3数据来源：保险行业协会统计数据4数据来源：保险行业协会调研数据46 第六章对大病保险的评价与建议发挥，在一定程度上影响了商业保险机构的管理服务水平，降低了大病保险的运行效率。6.2对大病保险的政策建议（一）进一步明确现阶段商业保险承办大病保险的政策性业务定位。现阶段大病保险与一般商业保险业务在费率定价、保险责任条款、风险管控等方面存在明显区别：一是实施初期历史经验数据未能满足商业保险精算的数据要求，二是现阶段保障方案主要体现各级政府对社会保障水平的政策需求与行政意志，与一般商业保险的保险责任条款设计存在明显区别；三是地市统筹且分别由不同商业保险机构承办，与商业保险经营的大数法则不相适应；四是参保群众保障提升后看病就医意愿与行为习惯发生较大改变，医疗费用上升幅度明显。因此，现阶段大病保险完全按商业保险盈亏自担的市场化运作，不利于大病保险的长期可持续。建议明确将现阶段大病保险定位为政策性业务，并对广东各地大病保险项目盈亏动态调整机制进行统一规范，明确超额结余和政策性亏损定义，保证动态调整机制落实到位。待广东大病保险运行平稳成熟后，再逐步过渡为市场化运作。（二）进一步完善大病保险保障方案保证医保基金安全可持续。针对目前广东各地大病保险项目在资金筹措水平、起付线、封顶线、报销比例等方面差异较大，合理性有待进一步提高。一是建议遵循大数法则、提高抗风险能力、逐步提高资金筹措统筹层次，从目前的地市级统筹提升至全省或全省分片区统筹；二是建议合理设置起付线和封顶线，坚持“量入为出”的原则，确保大病保险受益人群限制在目标范围内；三是建议出台全省统一或片区统一的招标指引，规范招标条件和评分标准；四是建议发挥商业保险专业精算能力，由社保部门主导，保险行业参与大病保障方案设计，进一步提高保障方案的合理性和定价的准确性。（三）进一步完善和强化对商业保险承办大病保险的配套政策与支持。大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，体现政府对民生保障的政策方向与行政意志，商业保险承办大病保险是由市场主体落实政府政策，在特定环节需政府提供配套支持以保证政策的有效落实。一是建议尽快落实社保、医疗机构和商业保险机构三方信息系统的互联互接，实现对医疗行为与费用的实时监控和系统稽核；二是建议尽快建立全省医疗费用异地结算平台，提高异地看病即时结算效率；三是建议进一步明确承办商业保47 华南理工大学硕士学位论文险机构对医疗报销案件的审核权限，切实保证医保基金使用的合理性和安全性。（四）进一步加强对大病保险政策的运行情况监管。医改、人社、卫生、财政、审计、保监等相关部门要切实承担起对大病保险进行监管的责任，发挥监管合力。一是建议对商业保险机构按照合同约定履行义务进行监管，建立常态化的绩效考评和激励约束机制，督促承办机构提高服务水平，维护信息安全，提高大病保险运行效率；二是建议继续加强对医疗机构服务行为与质量的监管，遏制大病保险医疗费用的不合理支出，确保基金安全；三是建议建立对大病保险项目招标工作的监管机制，保证招评标的公正、公开，选择合适的商业保险机构承办大病保险。（五）进一步加强政策宣传提高人民群众对大病保险认识。大病保险是国家和地方各级政府提高人民群众医疗保障水平的具体举措，但广大参保群众对大病保险政策了解还不多，在对13个地市604名参保群众的电话回访中，仅228名受访人表示了解大病保险政策，占比仅38%。要充分发挥大病保险对大病患者的保障作用，必须进一步加强对大病保险政策的宣传和解读，一方面要使大病保险政策深入人心，另一方面也要引导参保群众合理利用大病保险，为大病保险持续、健康发展营造良好的社会环境和舆论氛围。6.3本章小结本章对广东省的大病保险工作做了评价和建议，广东省的大病保险工作基本实现国家对大病保险的期待，并得到了参与各方的充分认可，但商业保险专业优势仍未得到充分发挥。未来，需要进一步明确现阶段商业保险承办大病保险的政策性业务定位，进一步完善大病保险保障方案保证医保基金安全可持续，进一步完善和强化对商业保险承办大病保险的配套政策与支持，进一步加强对大病保险政策的运行情况监管，进一步加强政策宣传提高人民群众对大病保险认识。48 参考文献参考文献[1]王琬.大病保险资金筹措机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2014,03:16-22.[2]王超群,刘小青,刘晓红,顾雪非.大病保险制度对城乡居民家庭灾难性卫生支出的影响——基于某市调查数据的分析[J].中国卫生事业管理,2014,06:433-436+456.[3]仇雨临,黄国武.大病保险运行机制研究:基于国内外的经验[J].中州学刊,2014,01:61-66.[4]蒋云赟.我国城乡大病保险的财政承受能力研究[J].财经研究,2014,11:4-16.[5]段婷,高广颖,沈文生,贾继荣,张斌.新农合大病保险制度受益归属与实施效果分析——以吉林省为例[J].中国卫生政策研究,2014,11:43-47.[6]孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析[J].医学与社会,2015,02:5-7+24.[7]侯风云,刘俊花.大病保险缺失对经济运行传导机制的理论与实证研究[J].学习与实践,2011,07:67-74.[8]朱铭来,于新亮,宋占军.我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金支付能力评估[J].保险研究,2013(5)：30-36.[9]詹长春,周绿林.城镇职工重大疾病医疗保障水平及影响因素研究——基于江苏省的实践调研[J].软科学,2013,07:78-82.[10]朱铭来,宋占军,王歆.大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究,2013,01:97-105.[11]臧文斌,赵绍阳,刘国恩.城镇基本医疗保险中逆向选择的检验[J].经济学(季刊),2013,01:47-70.[12]郑秉文,张兴文.一个具有生命力的制度创新:大病保险“太仓模式”分析[J].行政管理改革,2013,06:21-29.[13]朱铭来,于新亮,宋占军.我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金支付能力评估[J].保险研究,2013,05:94-103.[14]吴海波.构建大病保险筹资动态调节机制[J].中国保险,2014,10:28-32.[15]钟宏菲,宋平凡.商业保险机构参与大病保险的实践及前景分析[J].上海保险,2013,10:13-17.49 华南理工大学硕士学位论文[16]张建军,刘铠维.基于人保健康“湛江模式"的健康保险多方博弈研究[J].保险研究,2011,03:102-107.[17]赵斌,宁婕.政府购买医疗保障服务政策下商业健康保险的盈利模式[J].保险研究,2011,10:30-38.[18]冯毅,魏来,罗娅,刘正桂.新农合门诊统筹实施效果的评价研究——以西部某省A、B县为例[J].卫生经济研究,2016,01:57-60.[19]王国惠,尚连山.城乡居民医疗保险差异性分析——从公平理论角度探讨[J].经济问题,2013,08:87-91.[20]赵亮,高广颖,魏炜,海闻.新型合作医疗引入商业保险模式效果评价研究[J].中国医院管理,2007,01:60-63.[21]宋占军.我国各地城乡居民大病保险追踪与分析[J].上海保险,2013,12:34-39.[22]阎建军.国际基本医疗保障制度改革趋同：对“第三条道路”的解析[J].金融评论,2013.3：9-23.[23]贾洪波.补充医疗保险的实际运作:四个国家比较[J].改革,2012,11:144-153.[24]贾洪波,阳义南.中国补充医疗保险发展:成效、问题与出路[J].中国软科学,2013,01:81-92.[25]鲍捷,毛宗福,祝山惠.我国医养结合养老服务的公共物品理论浅析[J].医学与社会,2016,01:30-33+64[26]练乐宪,毛正中.我国城市贫困家庭的灾难性卫生支出研究[J].西北人口,2008,05:79-82+87.[27]徐伟.商业保险机构经办大病保险的效果与条件[J].中国卫生政策研究,2014,03:43-48.[28]吴群红,李叶,徐玲,郝艳华.医疗保险制度对降低我国居民灾难性卫生支出的效果分析[J].中国卫生政策研究,2012,09:62-66.[29]常峰,夏强,崔鹏磊,张舰云.药品价量协议制度的国际经验及启示[J].中国新药杂志,2016,02:134-138.[30]何毅.城乡居民大病保险基金竞争与参保人自选机制构建问题研究[A].北京大学中国保险与社会保障研究中心(CCISSR).建立社会公平保障体系与经济社会发展——北大赛瑟(CCISSR)论坛文集GODCC].北京大学中国保险与社会保障研究中50 参考文献心(CCISSR):2013:19.[31]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京:中国经济出版社.2013(1).[32]陈滔.健康保险精算:模型、方法和应用[M].北京:中国统计出版社.2007(2).[33]张振忠.中国卫生费用核算研究报告[M].北京:人民卫生出版社,2009.[34]宋占军。城乡居民大病保险运行评析[J]保险研究,2014(10).[35]蔺琳.保险企业核心竞争力评价指标体系的构建[J].西部金融,2010.[36]张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析[J]西部金融,20013(11)：9-13[37]黄渤，王海燕.大病保险运行现状及存在问题分析[J]中国医疗保险,2014.[38]裴光.中国保险业竞争力研究[M]北京:中国金融出版社,2001.[39]赵曙明.人力资源管理研究[M]?北京:中国人民大学出版社,2001.[40]王健康.我国保险公司确定发展战略需要考虑的因素[J].中央财经大学学报,2010(8):30-38.[41]赵慧娟.基于SWOT分析的企业智能战略决策方法研究[D].北京交通大学,2007.[42]甘犁，刘国恩，马双.基本医疗保险对促进家庭消费的影响[J].经济研究，2010(04):30-38.[43]金怀玉,叶开能.企业竞争力综合评价指标体系研究[J].市场周刊(管理探索),2004(S1):75-81.[44]李小明.谈我国保险兼业代理人的形式、问题及对策[J].上海保险,2006(12):48-53.[45]林涛.论个人代理人管理制度的改革与创新[J].保险研究,2005.3:68-73.[46]ShiWuxiang,Geatera,etal.EffectofHouseholdandVillageCharacteristicsonFinancialCatastropheandImpoverishmentDuetoHealthCareSpendinginWesternandCentralRuralChina:AMultilevelAnalysis[J].HealthResearchPolicyandSystems,2011(99):120-129.[47]PalR.MeasuringIncidenceofCatastrophicOut-of-pocketHealthExpenditure:WithApplicationtoIndia[J].InternationalJournalofHealthCareFinance,2012(121):165-176.[48]GalarragaO,Sosa-RubiSG,Salinas-RodriguezA,etal.HealthInsuranceforthePoor:ImpactonCatastrophicandOut-of-pocketHealthExpendituresinMexico[J].The51 华南理工大学硕士学位论文EuropeanJournalofHealthEconomics,2010(115):206-215.[49]PeconiJ,SnooksH,PorterA.TeleNursingintheUK:ABriefProfileofNationalHealthServiceDirect[M].2011:143-152.[50]BinChu-tu,Tsai-ChingL,Chin-ShyanC,etal.HouseholdOut-of-pocketMedicalExpendituresandNationalHealthInsuranceinTaiwan:IncomeandRegionalInequality[J].BMCHealthServicesResearch,2005(51):88-102.[5l]AdamLeive,KeXu.CopingwithOut-of-pocketHealthPayments:EmpiricalEvidencefrom15Africancountries[J].BulletinoftheWorldHealthOrganization2008;86:849-856[52]AdamWagstaffetal.ExtendinghealthinsurancetotheRuralPopulation:AnImpactEvaluationofChinaNewCooperativeMedicalScheme[J].JournalofHealthEconomics,2009(28):1-19[53]AnnetteJ.Dobson.AnIntroductiontoGeneralizedLinearModels.SecondEdition[M].Chapman&Hall/CRC,2002.[54]BorislavaMihaylova,AndrewBriggs,AnthonyO'hagan,SimonG.Thompson.ReviewofStatisticalMethodsforAnalysingHealthcareResourcesandCosts[J].HealthEconomicsPublishedonlineinWileylibrary,DOI:10.1002/hec.1653.[55]Cantoni,E.andRonchetti,E.ARobustApproachforSkewedandHeavy-tailedOutcomesintheAnalysisofHealthCareExpenditures[J].JournalofHealthEconomics,2006(2):198-213.[56]DavidB.,etal.HouseholdCatastrophicHealthExpenditures,AMulti-countryAnalysis[J].TheLancet,Vol362,July12,2003:91-102,[57]DebP,BurgessJA.Quasi-experimentalComparisonofEconometricModelsforHealthCareExpenditures[M].DepartmentofEconomicsWorkingPapers,HunterCollege,NewYork.[58]DuanN,ManningJrWG,MorrisCN,NewhouseJP.AComparisonofAlternativeModelsforTheDemandforMedicalCare[J].JournalofBusinessandEconomicStatistics1983(2):115—126[59]FrederickMugishaetal.ExaminingOut-of-pocketExpenditureonHealthCarein52 参考文献NounaBurkinaFaso:ImplicationsforHealthPolicy[J].TropicalMedicineandInternationalHealth,2002(2):187-196[60]Gerber.AnIntroductiontoMathematicalRiskTheory[M].Huebner,S.S.FoundationforInsuranceEducation,1979.[61]J.K.Lindsey.ApplyingGeneralizedLinearModels[M].LimburgsUniversitairCentram,Diepenbeek,2007.10.[62]JaeunShin.PrivateHealthInsuranceinSouthKorea:AnInternationalComparison[J].HealthPolicy,2012(108):76-85.[63]JosephP.Newhouse.Consumer-directedHealthPlansandtheRANDHealthInsuranceExperiment[J].HealthAffairs,2004,23(6):107-118.[64]ManningW.G,MullahyJ.EstimatingLogModels:ToTransformorNottoTransform[J]JournalofHealthEconomics2001(4):461-494.[65]MarshallA.H,ShawB,McCleanS.EstimatingtheCostsforAGroupofGeriatricPatientsUsingTheCoxianPhase-TypeDistribution[J].StatisticsinMedicine2007(13):2716-2729.[66]McCullaghP.NelderJ.AGeneralizedLinearModels-monographsonStatisticsandAppliedProbability[M].ChapmanandHall,NewYork,1989.[67]NixonR.M,ThompsonS.G.ParametricModelingofCostDatainMedicalStudies[J].StatisticsinMedicine2004(8):1311-1331.[68]O'HaganA,StevensJ.W.AssessingandComparingCosts:HowRobustAretheBootstrapandMethodsBasedonAsymptoticNormality[J].HealthEconomics2003(1):33-49.[69]RicardoH.Hotter.PrivateHealthInsuranceandUtilizationofHealthServicesinChile[J].AppliedEconomics,2007.02:65-76.[70]RichardA.Johnson,DeanW.Wichern.AppliedMultivariateStatisticalAnalysis[M].北京:清华大学出版社,2008.53 华南理工大学硕士学位论文攻读博士/硕士学位期间取得的研究成果一、已发表（包括已接受待发表）的论文，以及已投稿、或已成文打算投稿、或拟成文投稿的论文情况（只填写与学位论文内容相关的部分）：相当于学被索作者（全体序发表或投稿刊发表的卷期、位论文的引收作者，按顺题目号物名称、级别年月、页码哪一部分录情序排列）（章、节）况注：在“发表的卷期、年月、页码”栏：1如果论文已发表，请填写发表的卷期、年月、页码；2如果论文已被接受，填写将要发表的卷期、年月；3以上都不是，请据实填写“已投稿”，“拟投稿”。不够请另加页。二、与学位内容相关的其它成果（包括专利、著作、获奖项目等）54 致谢致谢本学位论文是在我的导师华南理工大学经济与贸易学院杨春鹏教授的指导下完成的，从论文选题、框架构思、内容安排到最后定稿，都得到了导师的悉心的关怀和指导，使我能够如期完成论文。同时，导师严谨求实、认真负责的治学态度给我留下了深刻的印象，使我受益匪浅。在此，对我的导师杨春鹏教授表示衷心的感谢。本文选择这个论文题目，是源自对商业保险公司介入大病保险领域时间较短，无论从经营模式以及经营效率等方面均处于摸索阶段。本人长时间在保险公司从事财务工作，非常希望能够对大病保险的经营效率问题进行研究，以解决商业保险公司经营大病保险的可持续问题。但是，基于对经营的投入与产出有许多种不同的衡量方法，这都需要在以后的工作中继续研究和探索，由于本人的学识和水平，论文中存在的不足之处，希望得到各位的批评指正。感谢我的老师、同学和朋友，感谢他（她）们为论文写作提供的大力支持和帮助、安慰和鼓励使我战胜了困难和疲惫，努力向前拼博的勇气。最后衷心的感谢抽出宝贵时间来评审拙作的专家和评委。2016年04月55 华南理工大学硕士学位论文56