资源描述：
《自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
学校代码：１０２８５学号２０１３４２２１０９１＾Ａ■＾爭ＴＹＳＯＯＣＨＧＷＵＮＩＶＥ民別ＰＢ＂棘型糖尿病患者血糖影响的硏究Ｔｈｅｅｆｆｅｃｏｆｓｅ－ｅ－ｔｌｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓｅｌｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｂｉｌｉｔｙａｎｄｓｔｒｅｓｓ－－－－－－－－－－－－－－－－－研究生姓名杜宏宇傅文青专业各称医学心理学研巧方向应激与１＞躯学所在院部医学部基薩解±麵学学院论文提交日期２０１６年４月 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明；所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中Ｗ明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。论文作者签名Ｗ：私持日期：財＾ 苏州大学学位论文使用授权声明本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，即。：学位论文著作权归属苏州大学本学位论文电子文档的内容和纸一质论文的内容相。苏州大学有权向国家图书馆致、中国社科院文献信息情报中也、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社）、中国学术期刊（光盘版）电子杂志社送交本学位论文的复巧件和电子文档，允许论文被查閒和借阅，可Ｗ采用影印、缩印或其他复制手段保存和汇编学位论文，可将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。本涉密论文口学位论文属在年＿月解密后适用本规定。＂＂论非涉密论文ｓ／文作者签名：柄聋日期：占／／、乂］导师签名；丸曰期：Ｗ／＇Ｗ肩刊 中文摘要目的：对2型糖尿病患者施测，分析探讨2型糖尿病患者的自我效能感和自我管理水平及心理痛苦程度、应激（压力）反应对血糖值的影响。为糖尿病患者的康复管理提供新思路及理论导向。方法：根据患者的血糖值水平将调查对象分为血糖控制良好组和血糖控制不佳组，用一般情况调查表、糖尿病痛苦问卷（DiabetesDistressScale，DDS)、应激（压力）反应问卷（StressResponseQuestionnaire,SRQ）、糖尿病自我效能感问卷（TheSelf-efficacyforDiabetes，SED）、糖尿病自我管理问卷（SDSCA）、对175名苏州大学附属第一医院的门诊2型糖尿病患者施测。对两组的量表得分进行独立样本t检验；对空腹血糖值与各量表及其子维度得分进行相关性分析；采用主成分因子分析法和回归分析法，研究血糖值与各影响因子之间的关系。结果：1.独立样本T检验结果：血糖控制不佳组的糖尿病痛苦及四个子维度（情感负担、与医生相关的痛苦、与生活规律相关的痛苦、人际关系相关的痛苦）得分均显著高于血糖控制良好组（P0.01）。血糖控制不佳组的应激（压力）反应及其子维度（情绪反应、行为反应）得分，显著高于血糖控制良好组（P0.01）。血糖控制良好组的糖尿病自我效能感、自我管理得分均显著高于血糖控制不佳组（P0.05）。自我效能感高分组的空腹血糖值、糖尿病痛苦及其各维度、应激（压力）反应及其各维度（除行为反应外）显著低于低分组（P0.05）。2.相关性分析结果:被调查对象的空腹血糖值与年龄呈显著正相关（P0.01），与收入水平、文化程度呈显著负相关（P0.05）。空腹血糖值与糖尿病痛苦及四个子维度（情感负担、与医生相关的痛苦、与生活规律相关的痛苦、人际关系相关的痛苦）均呈显著正相关（P0.05）。空腹血糖值与应激（压力）反应及三个子维度（情绪反应、躯体反应、行为反应）均呈显著正相关（P0.05）。空腹血糖值与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理水平呈显著负相关（P0.05）。糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理水平与糖尿病痛苦呈显著负相关（P0.05）。糖尿病自我效能感与应激（压力）反应呈显著负相关（P0.01）。糖尿病自我管理水平与糖尿病I 自我效能感呈显著正相关（P0.001）。3.主成分因子分析法及回归分析结果：按照特征值大于1的原则，可以从各量表及分维度中提取出五个主因子，分别为痛苦因子(包含情感负担、与医生相关的痛苦、与生活规律相关的痛苦、人际关系相关的痛苦)、应激压力因子（包含情绪反应、躯体反应、行为反应）、社会功能因子（包含年龄、文化水平、收入水平）、生物因素因子（包含体重和性别）、自控因子（包含糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理水平）。多元逐步回归分析结果表明：进入模型的因子是痛苦因子、应激压力因子、社会功能因子、自控因子。痛苦因子和应激（压力）因子可以对空腹血糖值大小进行正向预测(P0.05），而社会功能因子和自控因子可以对空腹血糖值大小进行负向预测(P0.05）。结论：1.高年龄是2型糖尿病患者血糖控制的危险因素，文化水平高和收入水平高是血糖控制的保护性因素，社会功能因子可以负向预测空腹血糖值。2.心理痛苦和应激（压力），不利于2型糖尿病患者的血糖控制，是血糖控制的危险因素，痛苦因子和应激压力因子可以正向预测空腹血糖值。3.高自我效能感和自我管理水平，即自我主导的康复能力强，有利于2型糖尿病患者的血糖控制，是血糖控制的保护性因素，自控因子可以负向预测空腹血糖值。关键词：糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理、糖尿病痛苦、应激（压力）反应、空腹血糖值作者：杜宏宇指导教师：傅文青教授II Theeffectofself–efficacyandself-managementabilityandstressrelatedfactorsinpatientswithtype2diabetesmellitusonbloodglucoseAbstractPurpose:Testinginpatientswithtype2diabetes,weanalyzetheinfluenceofself-efficacyandself-managementlevelandthedegreeofpsychologicaldistress,stressonbloodsugarofpatientswithtype2diabetes.Thisstudyprovidenewideasandtheoreticalguidanceforthetreatmentofdiabetes.Methods:Respondentscanbedividedintogoodbloodsugarcontrolandpoorbloodsugarcontrolgroupsaccordingtothepatient'sbloodsugarlevel.WeuseGeneralsituationquestionnaire,DiabetesDistressScale,StressResponseQuestionnaire,theSelf-efficacyforDiabetesandDiabetesself-managementquestionnairetotestthepatientswithtype2diabetesformthefirsthospitalaffiliatedtosoochowuniversity.WeanalyzetherelationshipbetweenbloodsugarlevelsandrelatedfactorsusingstatisticalmethodsincludingTtest,correlationanalysis,factoranalysis,regressionanalysismethod.Results:1.Ttestresults:Comparedwithgoodbloodsugarcontrolgroup,thescoreofdiabetesmentalpainandfourdimensions(emotionalburden,painassociatedwiththedoctor,thepainassociatedwithroutine,interpersonalrelationshiprelatedpain)inpoorbloodsugarcontrolgroupweresignificantlyhigher（P0.01）.thescoreofstressreactionandtwodimensions(emotionalreactionsandbehavioralresponse)inpoorbloodsugarcontrolgroupweresignificantlyhigher（P0.01）.thescoreofdiabetesself-efficacyandself-managementinpoorbloodsugarcontrolgroupweresignificantlylower（P0.05）.Fastingbloodsugar,diabetespainanditseachdimension,stressreactionanditseachdimension(exceptthebehavioralresponse)inhighself-efficacygroupwassignificantlylowerthanlowself-efficacygroup.2.Correlationanalysisresults:TheFBGandageoftherespondentswereIII significantlypositivecorrelation(P0.01).TheFBGandincomelevel,educationalleveloftherespondentsweresignificantlynegativecorrelation(P0.05).Andweight,gender,nosignificantcorrelation.TheFBGandDiabetesmentalpain(emotionalburden,painassociatedwiththedoctor,thepainassociatedwithroutine,interpersonalrelationshiprelatedpain)oftherespondentsweresignificantlypositivecorrelation(P0.05).TheFBGandstressreaction(emotionalreactions,physicalreaction,behavioralresponse)oftherespondentsweresignificantlypositivecorrelation(P0.05).TheFBGandSelf-efficacy,diabetesself-managementlevelweresignificantlynegativecorrelation(P0.05).TheDiabetespsychologicaldistressandself-efficacy,diabetesself-managementlevelweresignificantlynegativecorrelation(P0.05).TheSelf-efficacyandstressreactionweresignificantlynegativecorrelation(P0.01).theSelf-efficacyandself-managementlevelweresignificantlypositivecorrelation（P0.001）.3.Theprincipalcomponentfactoranalysisandregressionanalysisresults:Fivemainfactorscanbeextractedaccordingtotheprincipleofeigenvaluesgreaterthan1,includingPsychologicaldistressfactor(emotionalburden,doctorrelatedpain,painassociatedwithroutine,interpersonalrelationshiprelatedtothepain),stressfactor(emotionalreactions,physicalreaction,behavioralresponse),socialfunctionfactor(age,educationallevel,incomelevel),Biologicalfactors(Weightandgender),self-controlfactor(diabetesself-efficacyandself-management).Stepwiseregressionanalysisresultsshowthatmentalpainfactor,stressfactor,socialfunctionfactor,self-controlfactorenteredintothemodel.MentalpainfactorandstressfactorcanpositivelypredictFBG,thesocialfunctionfactorandself-controlfactorcannegativepredictFBG.Conclusion:1.Highageisariskfactorofbloodsugarcontrol,highculturallevelandincomelevelistheprotectivefactorsofbloodsugarcontrolforpatientswithtype2diabetes,thesocialfunctionfactorcannegativepredictFBG.2.Mentalpainandstresshaveimportantinfluenceonhighbloodglucosevalues,mentalpainfactorandstressfactorcanpositivelypredictFBG.3.Highself-efficacyandself-managementlevelishelpfultomaintainbloodglucosecontrolinpatientswithtype2diabetes,thesocialfunctionfactorandself-controlfactorcannegativepredictFBG.IV Keywords:Diabetesself-efficacy,Diabetesself-management,Stressreaction,Fastingblood-glucoseWrittenby:DuHongYuSupervisedby:prof.FuWenqingV 目录引言·····························································································1一、我国2型糖尿病的流行病学特征·················································1二.2型糖尿病的心理困境·······························································2三.2型糖尿病的康复管理研究··························································3四.研究思路················································································5研究对象与方法·················································································6一.研究对象················································································6（一）调查对象的纳入标准：····················································6（二）调查对象的排除标准：····················································6（三）被调查对象的分组标准····················································6二.研究工具················································································7（一）一般情况调查表····························································7（二）糖尿病痛苦量表（DiabetesDistressScale，DDS)··················7（三）应激（压力）反应问卷（StressResponseQuestionnaire,SRQ）7（四）糖尿病自我效能感量表（TheSelf-efficacyforDiabetes，SED）··7（五）糖尿病自我管理量表（SDSCA）·······································7三.统计方法················································································8研究结果··························································································9一.人口学特征的描述统计分析·························································9二.血糖控制良好组（N=76）与血糖控制不佳组(N=99)比较结果··············10（一）一般情况调查表中各变量的比较结果·································10（二）糖尿病痛苦量表的比较结果·············································10（三）应激（压力）反应量表的比较结果····································13（四）糖尿病自我效能感量表的比较结果····································16（五）糖尿病自我管理量表的比较结果·······································17 三.相关性分析结果。··································································17（一）空腹血糖值与一般人口学资料的相关·································17（二）空腹血糖值和糖尿病痛苦的相关·······································18（三）空腹血糖和应激（压力）反应的相关·································18（四）空腹血糖和糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关····18（五）糖尿病痛苦与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关·19（六）应激（压力）反应与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关·······························································································19（七）糖尿病自我效能感与糖尿病自我管理能力的相关··················19四.主成分分析结果·······································································20五.血糖影响因素的回归分析结果···················································21讨论·····························································································23一.调查对象人口学特征及与血糖的关系············································23二.糖尿病痛苦和应激（压力）对糖尿病的影响···································24（一）糖尿病痛苦与血糖控制的关系··········································24（二）心理应激（压力）与血糖控制的关系·································24三.糖尿病自我效能感、自我管理能力对糖尿病的影响··························26四.自我主导康复思想的提出···························································27结论和展望······················································································29参考文献·························································································30综述2型糖尿病患者康复过程中的心理因素研究进展····························38一.糖尿病的发病情况····································································38二.糖尿病的发病机制····································································38三.糖尿病的诊断和治疗·································································39（一）药物疗法····································································39（二）饮食疗法····································································39（三）运动疗法····································································40（四）心理治疗····································································41四.心理因素对糖尿病的影响···························································41 （一）心理应激与糖尿病·························································42（二）自我效能感（self-efficacy）对糖尿病的影响························42（三）自我管理能力对糖尿病的影响········································43五.心理治疗在糖尿病中的应用························································44（一）认知行为疗法（CognitiveBehavioralTherapy，CBT）············44（二）以人为中心疗法（Client-CenteredTherapy,CCT）·················45（三）糖尿病动机访谈疗法(Motivationalinterviewing，MI)··············46（四）医患共同决策诊疗模式···················································46六.结语·····················································································47参考文献···················································································47附录····························································································52攻读学位期间公开发表的论文······························································57致谢····························································································58 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究引言引言随着社会工业化和信息化进程的高速发展，人们的生活方式发生翻天覆地的变化。由不良的生活方式带来的慢性病和生活方式病（如糖尿病、肥胖、高血脂、高血压等）呈爆发趋势，慢性病的预防、治疗、康复管理成为临床工作中的热点。我国《慢性病防治规划：2012-2015年》[88]的提出，给现代人以警醒，传统的医疗手段，似乎已不足以应对不断变化的慢性病及生活方式病。从近几年《慢性病报告》发布的数据来看，慢性病的防治并不乐观。唯一可行的是每个人都从自己做起，摒弃不良习惯，成为健康生活方式的实践者和受益者。2型糖尿病（Type2DiabetesMellitus，T2DM）是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。T2DM的特点是胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗[2]。2型糖尿病的发病率远高于1型及其他类型糖尿病[1]，2型糖尿病对人的心理、生理乃至社会、经济发展都造成严重影响[33-34]。糖尿病作为一种须长期治疗并容易产生并发症的慢性病，在患者的用药选择、胰岛素注射、饮食管理与控制、心理问题等康复管理方面，存在很多问题值得研究。一、我国2型糖尿病的流行病学特征糖尿病的类型多样，但患病人群以T2DM为主[2]。我国糖尿病人群中，T2DM的患者超过90%，T1DM患者约占5%，其他类型的DM患者不足1%。这与国外的比例接近，国外的糖尿病患者中，T2DM患者占90%-95%[44]。T2DM在初发时难以确诊，但患病率很高。在我国，近30年以来，糖尿病的发病率呈现快速上升的趋势。1980年的调查结果显示我国十四个省市居民的患病率约为0.67%[3]；1994年的流行病学调查结果显示，全国十九个省市的患病率为2.5%；2002年全国的流行病学调查发现城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。2010年杨文英等发表的14省糖尿病流行病学调查数据估计，我国的糖尿病患者达9240万，超越了印度，居全球之首[4]。我国的糖尿病患者的发病率上升速度极快，防治形势十分严峻。我国的DM流行病学特点主要有以下几点[19]：病型集中，以T2DM为主；经济发展水平与糖尿病的患病率有关，经济发达的地区（城市）糖尿病的发病率高于经济不发达的地区（农村）；我国糖尿病的漏诊率高于发达国家；T2DM呈低龄1 引言自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究化等等。二、2型糖尿病的心理困境在临床工作中，医务工作者观察到糖尿病患者存在诸多心理障碍[8-9]，比如焦虑、抑郁、人格改变等等。由于糖尿病人的血糖高，产生渗透性利尿，因而易口渴而多饮。而由于胰岛素的缺乏，组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力，消瘦。为了维持机体活动，患者常易饥、多食，但由于机体的糖代谢能力下降，饮食不当又会引起高血糖。所以很多糖尿病患者处在饥饿难熬、想吃又不敢吃的矛盾情绪之中。糖尿病并发症如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等等，也是糖尿病患者非常担忧并且难以治疗的问题，这给糖尿病患者带来极大的心理压力。再如，糖尿病患者对胰岛素的使用存在抵抗心理，比如担心胰岛素携带和注射产生的不方便、担心成瘾。患者起初接受胰岛素治疗时会犹豫不决，耽误治疗时机，但过后又会因没得到及时治疗而担心病情加重，存在依赖药与抗药的心理矛盾。还有的患者在日常交往中为自己的病情感到自卑，社会功能受损严重，无法正常的参与工作与社会活动，同时糖尿病的治疗也为家庭带来了沉重的家庭负担[30-32]。比如提前退休[40-41]、医疗花销巨大等问题[42-43]。糖尿病患者在被诊断为糖尿病后，病人心理往往经历巨大变化：最初，疾病被确诊后，患者得知自己的疾病是慢性疾病，并且可能要长期服药甚至终生用药，病情迁延难愈，会产生担忧、焦虑的情绪[49]。随着病情的进展，患者对病情的担忧愈演愈烈，担忧各种并发症的发生，这些担忧对患者的血糖控制极为不利[28-29]。并且情绪波动对患者的睡眠、饮食都会造成不良影响，因此很多患者会陷入内疚、悲观抑郁情绪之中[50]。而后，血糖控制情况若达不到预期，患者一旦出现了并发症[27]，这会加剧糖尿病患者的抑郁情绪，甚至陷入绝望之中。有的人破罐子破摔、自暴自弃，对病情采取一种听之任之的态度。糖尿病患者的生活步履维艰，内心烦恼痛苦但无能为力，内心极力的想要摆脱疾病却力不从心。糖尿病患者的这种心理状态，我们可称之为“糖尿病心理困境”。国内外的诸多研究表明，心理因素对糖尿病的发生发展起到重要的作用，而糖尿病病情本身对患者带来的不良情绪也越来越引起学者的关注。心理因素是运2 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究引言动、变化着的心理过程，包括人的感觉、情绪情感、态度、人格特点等，它对糖尿病患者的疾病过程影响重大。糖尿病患者常见的情绪障碍有担忧、负罪、沮丧、害怕、孤独等等。陆骆[24]等对193例糖尿病患者的研究发现，其中46.6%的患者有轻度抑郁，而超过30%的患者被诊断为重度抑郁。Thomas[25]等人的研究发现，糖尿病人群中抑郁症的患病率为36%。孙学礼[26]等对糖尿病患者的调查发现，DM患者的情绪多不稳定，多愁善感，孤僻。这说明糖尿病患者相较于正常人群，存在明显的情绪问题。Meuter[5]对同年龄、文化背景下的糖尿患者与健康人各500例进行人格调查研究。发现糖尿病患者相对健康人而言很少有攻击性，情感不容易冲动，缺少自主性，趋向于抱怨更多的生理不适。黄列军等人[6]对106例糖尿病人进行艾森克人格问卷调查显示，糖尿病患者具有内倾、不稳定、掩饰等性格特征。许秀峰[7]对82例糖尿病患者进行明尼苏达多项人格测验，结果表明，糖尿病患者多有躯体不适的主诉，而应对压力的方式多为否认和压抑。这说明糖尿病患者在人格特征上与健康人群有显著的差异。T2DM伴有心理障碍的患者，病情明显加重，患者常失去治疗的信心，自我价值感下降，自暴自弃甚至有自杀的念头，这使得糖尿病的治疗难以有效、有序的进行。Polonsky[38]等在2013年指出，糖尿病患者的心理问题不是单一的，因为糖尿病的康复治疗是一个非常繁杂的过程。Gonzalez、Stankovic[36-37]等（2011）认为糖尿病患者的心理问题来源于隐匿的情绪负担，负性情绪来自于自我管理行为的压力和社会支持不足。Pouwer（2009）[39]认为糖尿病患者的心理问题主要是对并发症的担忧、饮食习惯改变的不适应、负罪和自责感、社交活动不适等。心理与疾病是交互作用的关系，糖尿病病情容易造成患者不良的心理状态，而这种不良的心理状态又会反过来加重病情的发展，影响治疗效果和预后。三、2型糖尿病的康复管理研究目前随着临床上对糖尿病患者所存在心理问题的重视，心理干预已得到较广泛的应用，成为糖尿病三级预防中的重要研究内容[12]。目前临床上常见的心理干预方法如下：放松、支持疗法。王顺钰、马振武[13-14]等人运用放松疗法、支持性心理疗法、行为矫正疗法等显著改善了患者的血糖水平及抑郁情绪。石惠娟、吴敏[15-16]对糖3 引言自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究尿病患者进行心理支持疗法，患者的依从性及血糖水平得到明显改善。黄素珍、洪青[17-18]等人对糖尿病患者进行心理支持疗法，并采用SCL-90及临床生化指标进行效果评估，结果显示，患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白指标得到改善。糖尿病健康教育，美国糖尿病健康教育管理中心对糖尿病教育的定义为：为满足患者需要而进行的知识与实践的互动。针对糖尿病患者的血糖控制、病情监测、药物治疗等制定的健康教育对策，是控制糖尿病长期有效的措施。国内外研究发现[51-54]，系统的糖尿病健康教育能有效的控制血糖，并促进患者的健康行为，并且可以提高患者的自我监控意识，提高患者的生活质量。对糖尿病患者实施健康教育可以令患者减少或延缓并发症的发生和发展。Norris[55]等研究表明，糖尿病健康教育可以降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平。糖尿病教育是三级预防的重要手段之一[56]。糖尿病动机性访谈，动机性访谈（Motivationalinterviewing，MI）是20世纪90年代初，由Miller和Rollnick提出的一种访谈教育方法[87]，是一种着眼于改变患者动机，进而改变其行为的访谈方法，其在于教育挖掘并改善患者的内在矛盾情感，增强患者改变的动机。建立融洽的医患关系，尊重患者的情绪情感，提高患者的依从性是动机性访谈的核心思想。MI的适用性广，在国外，MI已经在糖尿病的控制中显示出优势。医患共同决策诊疗模式（Shareddecisionmaking，SDM）。共同决策诊疗模式是由传统的诊疗模式发展演变而来，这种模式的特点是医患共同参与完成诊疗过程。其特点是[57]：医生和患者共同参与其中、信息共享并及时反馈、建立共识性的治疗方案、双方达成协议来保证方案实施。共同决策诊疗模式在糖尿病的临床治疗过程中卓有成效，得到了医学界广泛的认可。本课题组在无锡安国糖尿病医院的前期研究中发现，自我主导能力强的患者，即有较强的自我效能感、有较好的自我管理能力的患者，有较强的康复动力和家庭责任感，能够积极的面对病情，积极的调节其自身情绪，而其血糖控制情况较好。自我效能感是由美国心理学家班杜拉（Bandura）提出的一个心理学概念。在糖尿病患者中，自我效能感主要是指患者对他（她）是否有能力做出有利于疾病康复的行为改变的信心程度。而自我管理则包括以下几个方面，如医药管理，情绪管理、角色管理等等。自我主导感强的2型糖尿病患者可以保持乐观开朗的心态，更清晰的认识到自己的病情、对自身疾病的康复有更大的自信和动力。这让4 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究引言我们认识到，在2型糖尿病的康复管理中，从患者自身出发，重视患者自身潜力是至关重要的一环。四、研究思路目前糖尿病的治疗和康复管理主要集中在药物治疗上、饮食疗法、运动疗法、糖尿病健康教育等手段上。以往对糖尿病患者心理问题的研究，也只大多集中在糖尿病患者患病后抑郁、焦虑等不良情绪的调节上。而本研究的焦点在于糖尿病患者自我主导的康复能力，强调自我效能感和自我管理能力在糖尿病康复管理中的重要性，将自我效能感和自我管理能力作为衡量患者自我主导的康复能力的指标。重视糖尿病患者的自身价值和能力，重视糖尿病患者自我康复的潜力，最后提出以自我为主导的康复管理思想，为糖尿病的防治提供新的思路与理论方向。5 研究对象与方法自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究对象与方法一、研究对象本研究选取苏州大学附属第一医院，内分泌门诊复诊的2型糖尿病患者，对本研究知情同意。现场发放问卷，填完后即刻把问卷收回。调查时间为2015年3月至2015年12月。（一）调查对象的纳入标准：已诊断为2型糖尿病的患者(1999WHO标准)患者对调查内容知情并同意接受调查语言交流理解基本无障碍（二）调查对象的排除标准：1型糖尿病病人病情严重不能坚持交谈与接受问卷调查语言交流不顺利者不愿配合接受调查者有其他明显躯体或精神疾病（三）被调查对象的分组标准被调查对象均为已确诊的2型糖尿病患者，本研究根据被调查者本人的空腹血糖值和餐后2h血糖值，参照2型糖尿病的诊断标准（1999年WHO标准），把被调查者分为：血糖控制良好组：最近一次空腹血糖值（FPG）7.0mmol/L,且餐后两小时血糖（餐后2hPG）11.1mmol/L。血糖控制不佳组：最近一次空腹血糖值（FPG）≥7.0mmol/L,和/或餐后两小时血糖（餐后2hPG）≥11.1mmol/L。附：糖尿病诊断标准(1999WHO标准)：糖尿病症状+空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，和/或餐后两小时血糖(餐后2hPG)≥11.1mmol/L。需重复一次，诊断成立6 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究对象与方法二、研究工具（一）一般情况调查表该问卷收集被调查者的性别、年龄、体重、月收入水平、文化程度及最近一次的空腹血糖值和餐后两小时血糖值。一般情况调查表中的赋值说明：性别(1=男，2=女)、月收入水平（1=“1500元以下”，2=“1501-3000元”，3=“3001-4500元，4=“4500元以上”）、文化程度（1=“小学及以下”，2=“中学”，3=“大学本专科”，4=“研究生及以上”）（二）糖尿病痛苦量表（DiabetesDistressScale，DDS)由Polonsky在2005年编制，于2009年进行修订，量表总共17个问题，分为情感负担（EB）、与医生相关的痛苦（PD）、与生活规律相关的痛苦（RD）、人际关系相关的痛苦（ID）共4个分量表。中文版DDS量表的Cronbach'sα系数值为0．953，重测信度为0.849。计分按照原量表提供的积分方法：1=没有问题，2=轻微的问题，3=中等的问题，4=略微严重的问题，5=比较严重的问题，6=非常严重的问题[20]。（三）应激（压力）反应问卷（StressResponseQuestionnaire,SRQ）由姜乾金等人编制，评估个体心理应激反应的相应心身症状及程度，编制应激（压力）反应条目28项，分为情绪反应(FER)、躯体反应(FPR)和行为反应(FBR)三个分量表。量表按1～5等级计分，1=不是，2=有点是，3=中等是，4=基本是，5=是。以条目总分（SR）表示应激（压力）反应程度，Cronbach'sα系数值为0.902，重测信度为0.913[21]。（四）糖尿病自我效能感量表（TheSelf-efficacyforDiabetes，SED）由美国斯坦福大学Lorig等人编制而成，包括9个条目，评估糖尿病患者在血糖控制、病情监控、运动、饮食等方面的自我效能感，每个条目采用5级评分，1=完全没有信心，2=信心不足，3=有些信心，4=很有信心，5=完全有信心。中文版SED量表Cronbach'sα系数值为0.890[22]。（五）糖尿病自我管理量表（SDSCA）由Toobert编制，共12个条目，评估糖尿病患者的饮食、运动、足部护理、血糖检测、服药等情况，问卷询问患者在过去的七天中从事以上活动的天数，问7 研究对象与方法自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究卷采用8级评分，1=0天，2=1天，3=2天，4=3天，5=4天，6=5天，7=6天，8=7天。中文版SDSCA量表Cronbach'sα系数值为0.692，内部一致性信度总体较高，重测信度为0.83[23]。三、统计方法本研究数据用IBMSPSSStatistic20软件进行处理，检验水准取α=0.05。对血糖控制良好组和血糖控制不佳组的各量表分值进行独立样本T检验；对总体调查对象，空腹血糖值和各量表分值进行相关性分析；对五个量表的所有维度运用主成分因子分析法，并对提取出的主成分因子与血糖值进行多元逐步线性回归分析。8 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究结果研究结果一、人口学特征的描述统计分析调查问卷总共发放202份，去除有严重漏填和错误的问卷后，最后得到有效问卷175份，问卷的有效率86.6%。调查对象中，男性总共85人，女性总共90人，分别占调查对象的48.6%和51.4%。45岁以下、46～55岁和56～65岁三个年龄段人数和，达到总人数的92%，最大值和最小值分别为70岁和19岁，年龄平均值为51.3岁。体重在65kg以下和66～75kg的人数达到78.9%，最大值100kg，最小值45kg，平均值68.1kg。月收入水平分为四个层级，处在1500-3000元、3001-4500元、4500元以上三个层级的人数和达到总人数的86.3%，而处在3001-4500元和4500元以上两个层级的人数和占总人数的54.3%。调查对象根据文化程度分为四个层级，处于中学（专）和大学本专科两个层级的人数和达到总人数的81.1%。详见表1表1调查对象的人口学特征描述统计（N=175）分类指标人数比（%）均值标准差性别男（1分）8548.6女（2分）9051.4年龄45岁以下4827.451.3011.3346～55岁6034.356～65岁5330.366岁以上148体重65kg以下7341.768.1110.5266～75kg6537.276kg以上3721.1月收入1500元以下（1分）2413.72.701.041501～3000元（2分）5632.03001～4500元（3分）4324.64500元以上（4分）5129.7文化程度小学及以下（1分）3117.72.120.69中学（专）（2分）9453.7大学本专科（3分）4827.4研究生及以上（4分）21.29 研究结果自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究二、血糖控制良好组（N=76）与血糖控制不佳组(N=99)比较结果（一）一般情况调查表中各变量的比较结果两组进行独立样本T检验，结果显示，两组间只有年龄存在显著差异（P0.05），而其他各变量两组间无显著性差异。详见表2。表2血糖控制良好组与血糖控制不佳组一般情况调查各变量的比较分值tP性别血糖控制良好组1.59±0.491.810.072血糖控制不佳组1.45±0.50年龄血糖控制良好组49.00±12.13-2.380.018血糖控制不佳组53.00±10.38体重血糖控制良好组68.40±10.120.320.747血糖控制不佳组67.88±10.87收入水平血糖控制良好组2.77±1.050.820.415血糖控制不佳组2.64±1.03文化水平血糖控制良好组2.21±0.591.510.133血糖控制不佳组2.05±0.76（二）糖尿病痛苦量表的比较结果1.量表总分进行独立样本T检验，结果显示血糖控制不佳组的糖尿病痛苦总分显著高于血糖控制良好组（P0.001）。详见表3、图1。表3糖尿病痛苦总分的比较（xs）糖尿病痛苦总分tP血糖控制良好组32.98±11.35-4.450.000血糖控制不佳组41.06±12.2710 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究结果图1糖尿病痛苦总分的比较2.情感负担分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的情感负担分显著高于血糖控制良好组（P0.001）。详见表4、图2。表4情感负担分的比较（xs）情感负担分tP血糖控制良好组10.28±3.89-4.0330.000血糖控制不佳组12.82±4.29图2情感负担分的比较3.与医生相关的痛苦分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的与医生相关的痛苦分分显著高于血糖控制良好组（P0.01）。详见表5、图3。11 研究结果自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究表5与医生相关的痛苦分比较（xs）与医生相关的痛苦分tP血糖控制良好组6.89±3.30-3.4740.001血糖控制不佳组8.93±4.23图3与医生相关的痛苦分比较4.与生活规律相关的痛苦分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的与生活规律相关的痛苦分显著高于血糖控制良好组（P0.001）。详见表6、图4。表6与生活规律相关的痛苦分比较（xs）与生活规律相关tP的痛苦分血糖控制良好组10.76±3.92-3.5480.000血糖控制不佳组13.13±4.69图4与生活规律相关的痛苦分比较12 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究结果5.与人际关系相关的痛苦分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的人际关系痛苦分显著高于血糖控制良好组（P0.01）。详见表7、图5。表7与人际关系相关的痛苦分比较（xs）与人际关系相关的痛苦分tP血糖控制良好组5.03±2.16-2.8490.005血糖控制不佳组6.16±2.85图5与人际关系相关的痛苦分比较（三）应激（压力）反应量表的比较结果1.量表总分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的应激（压力）反应分显著高于血糖控制良好组（P0.01）。详见表8、图6。表8应激（压力）反应总分比较（xs）应激（压力）反应量表总分tP血糖控制良好组57.13±21.21-2.8120.005血糖控制不佳组64.44±12.9913 研究结果自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究图6应激（压力）反应总分比较2.情绪反应分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的情绪反应分显著高于血糖控制良好组（P0.001）。详见表9、图7。表9情绪反应分比较（xs）情绪反应分tP血糖控制良好组21.98±9.40-3.7780.000血糖控制不佳组26.33±5.72图7情绪反应分比较3.躯体反应分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的躯体反应分高于血糖控制良好组，但差异无统计学意义。详见表10、图8。14 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究结果表10躯体反应分比较（xs）躯体反应分tP血糖控制良好组18.07±7.58-1.6950.092血糖控制不佳组19.65±4.66图8躯体反应分比较4.行为反应分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制不佳组的行为反应分显著高于血糖控制良好组（P0.01）。详见表11、图9。表11行为反应分比较（xs）行为反应分tP血糖控制良好组12.15±4.91-2.8230.005血糖控制不佳组14.03±3.85图9行为反应分比较15 研究结果自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究（四）糖尿病自我效能感量表的比较结果1.量表总分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制良好组的糖尿病自我效能分显著高于血糖控制不佳组（P0.001）。详见表12、图10。表12糖尿病自我效能分比较（xs）糖尿病自我效tP能分血糖控制良好组30.21±8.293.6950.000血糖控制不佳组26.30±5.68图10糖尿病自我效能分比较2.根据糖尿病自我效能感得分，选取上、下27%的患者作为高分组和低分组，比较不同自我效能感得分的患者，其空腹血糖、糖尿病痛苦、应激（压力）反应的差异，结果显示高分组的空腹血糖值、糖尿病痛苦及其各维度、应激（压力）反应及其各维度（除行为反应外）显著低于低分组（P0.05），详见表13。16 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究结果表13糖尿病自我效能感高低分组的比较（xs）高分组（n=47）低分组（n=47）tP空腹血糖值7.81±3.119.54±3.84-2.380.019糖尿病痛苦总分30.70±9.3142.38±13.85-4.790.000情感负担分9.61±3.7312.87±4.47-3.820.000与医生相关痛苦分6.55±3.189.31±4.32-3.520.001生活规律相关痛苦9.80±3.3314.06±4.96-4.870.000人际关系相关痛苦4.72±2.096.12±2.98-2.640.010应激压力总分54.70±13.4664.40±18.65-2.890.005情绪反应分21.08±5.7925.68±8.74-3.000.003躯体反应分17.02±5.3420.48±6.09-2.930.004行为反应分11.97±4.1013.68±4.54-1.900.060（五）糖尿病自我管理量表的比较结果量表总分进行独立样本t检验，结果显示血糖控制良好组的糖尿病自我管理分显著高于血糖控制不佳组（P0.05）。详见表14、图11。表14糖尿病自我管理分比较（xs）糖尿病自我管理分tP血糖控制良好组50.32±15.542.2230.027血糖控制不佳组45.94±10.46图11糖尿病自我管理分比较三、相关性分析结果。（一）空腹血糖值与一般人口学资料的相关相关分析结果显示，空腹血糖值与年龄呈显著正相关（P0.01），与收入水平、文化程度呈显著负相关（P0.05）。与体重、性别无显著相关性。详见表15。17 研究结果自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究表15空腹血糖值与一般人口学资料的相关性别年龄体重收入水平文化水平空腹血糖值相关系数-0.0850.197-0.017-0.152-0.220P0.2610.0090.8240.0450.003（二）空腹血糖值和糖尿病痛苦的相关相关分析结果显示，空腹血糖值与糖尿病痛苦总分及其各维度均呈显著正相关（P0.05）。详见表16。表16空腹血糖值与糖尿病痛苦的相关糖尿病痛苦情感负担分与医生相关生活规律相人际关系痛总分痛苦关痛苦苦空腹血糖值相关系数0.3170.2730.1930.2590.199P0.0000.0000.010.0010.008（三）空腹血糖和应激（压力）反应的相关相关分析结果显示，空腹血糖值与应激（压力）反应总分及其各维度均呈显著正相关（P0.05）。详见表17。表17空腹血糖值与应激（压力）反应的相关应激压力总分情绪反应分躯体反应分行为反应分空腹血糖值相关系数0.220.2940.1510.249P0.0030.0000.0450.001（四）空腹血糖和糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关相关分析结果显示，空腹血糖值与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力均呈显著负相关（P0.05）。详见表18。表18空腹血糖值与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关糖尿病自我效能感糖尿病自我管理能力空腹血糖值相关系数-0.226-0.188P0.0030.01318 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究结果（五）糖尿病痛苦与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关相关分析结果显示，糖尿病痛苦与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力均呈显著负相关（P0.05）。详见表19。表19糖尿病痛苦与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关糖尿病自我效能感糖尿病自我管理能力糖尿病痛苦相关系数-0.361-0.175P0.0000.021（六）应激（压力）反应与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关相关分析结果显示，应激（压力）反应与糖尿病自我效能感呈显著负相关（P0.01），而与糖尿病自我管理能力无显著相关性。详见表20。表20应激（压力）反应与糖尿病自我效能感、糖尿病自我管理能力的相关糖尿病自我效能感糖尿病自我管理能力应激（压力）总分相关系数-0.215-0.120P0.0040.115（七）糖尿病自我效能感与糖尿病自我管理能力的相关相关分析结果显示，糖尿病自我效能感与糖尿病自我管理能力呈显著正相关（P0.001），详见表21。表21糖尿病自我效能感与糖尿病自我管理能力的相关糖尿病自我管理能力糖尿病自我效能感相关系数0.459P0.00019 研究结果自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究四、主成分分析结果调查所用的五个量表（一般情况调查表、糖尿病痛苦量表、应激（压力）反应问卷、糖尿病自我效能感量表、糖尿表自我管理量表）总共12个维度，包括年龄、体重、收入水平、情感负担、与生活规律相关痛苦、与医生相关痛苦、与人际关系相关痛苦、行为反应、躯体反应、情绪反应、糖尿病自我管理能力、糖尿病自我效能感。对其进行主成分因子分析结果如下：主成成分因子的适应性检验：KMO值0.753，Bartlett球形检验P0.001，这说明所选数据适合做主成分因子分析法。各因子的提取度可见：人际关系痛苦分维度的提取度在0.6以下，但十分接近0.6（提取度为0.597），其它各维度的提取度都在0.6以上，说明各维度信息的损失量较小，主成分因子分析的效果较好。详见表22。表2212个维度的提取度初始提取年龄1.0000.678体重1.0000.791收入水平1.0000.744情感负担分1.0000.797与医生相关的痛苦分1.0000.606生活规律痛苦分1.0000.701人际关系痛苦分1.0000.597情绪反应因子分1.0000.797躯体反应因子分1.0000.796行为反应因子分1.0000.810糖尿病自我效能分1.0000.743糖尿病自我管理总分1.0000.809按照特征值大于1的原则，可以提取出5个主因子，这五个主因子的累积方差贡献率为73.91%，总体来说信息损失量较小，符合统计学要求。五个主因子成分包含的维度见表23。20 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究研究结果表23五个主因子包含维度成份12345情感负担分0.835生活规律痛苦分0.767与医生相关的痛苦分0.758人际关系痛苦分0.703行为反应分0.883躯体反应分0.870情绪反应分0.860糖尿病自我管理分0.872糖尿病自我效能分0.772收入水平-0.786年龄0.734体重0.882在第一主成分中，情感负担分、与生活规律相关痛苦、与医生相关痛苦、与人际关系相关痛苦四个维度的载荷系数较大（均大于0.6），它们都是反映了糖尿病的痛苦程度，故将第一主成分命名为痛苦因子。在第二主成分中，行为反应分、躯体反应分、情绪反应分的载荷系数较大（均大于0.6），且它们都反映了糖尿病患者的应激压力程度，故将第二主成分命名为应激（压力）因子。在第三主成分中，糖尿病自我管理和糖尿病自我效能感的载荷系数较大（均大于0.6），且它们一定程度上反映了糖尿病患者的信心和自我管理能力，故将第三主成分命名为自控因子。在第四主成分中，收入水平和年龄载荷系数较大（均大于0.6），且两个维度在一定程度上反映了患者的社会功能强弱，故将第四主成分命名为社会功能因子。第五主成分中，体重荷系数较大（大于0.6），且体重反映了患者的体质差异，故将第五主成分命名为生物因素因子。五、血糖影响因素的回归分析结果为了验证上述五个主成分因子对血糖水平的影响及解释能力，以空腹血糖值为因变量，以痛苦因子、应激（压力）因子、社会功能因子、生物因子、自控因子为自变量，进行多元逐步回归分析21 研究结果自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究最后一步进入模型的因子是痛苦因子、应激（压力）因子、社会功能因子、自控因子，结果显示：痛苦因子、应激（压力）因子、社会功能因子可以对空腹血糖值大小进行正向预测(P0.05），而自控因子可以对空腹血糖值大小进行负向预测(P0.05）。生物因子对空腹血糖值没有显著预测作用，故不列出。详见表24。表24空腹血糖值影响因子的回归分析变量BβtPF调整r方Constant8.72532.960.0004.580.140痛苦因子0.8020.2123.0190.003应激（压力）因子0.5690.1512.1420.034社会功能因子0.9450.2503.5610.000自控因子-0.644-0.171-2.4270.01622 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究讨论讨论本研究结果显示，糖尿病患者中普遍存在心理痛苦和应激（压力）反应，心理痛苦与应激（压力）反应会显著影响2型糖尿病患者的血糖控制情况，这验证了前言中提出的“糖尿病困境”现象。而本研究结果也表明，自我效能感强和自我管理水平高，有利于血糖的控制，这验证了自我主导的康复能力的重要性。下面就研究内容作具体讨论一、调查对象人口学特征及与血糖的关系调查对象中男性人数85人，女性人数共90人，分别占调查对象的48.6%和51.4%，男女比例相当。从总体人数来看，45岁以下、46～55岁和56～65岁三个年龄段人数和，达到总人数的92%，这说明本研究的调查对象年龄趋于年轻。调查对象的月收入水平集中在1500-3000元、3001-4500元和4500元三个层次，且月收入水平在4500元以上的人数接近总人数三分之一，这说明被调查对象的经济收入相对较高。这可能是因为本研究的调查对象相对年轻，拥有劳动能力者占多数，退休人员较少。调查对象的文化程度处于中学（专）和大学本专科两个层级的人数和达到总人数的81.1%，这说明本研究的调查对象文化程度较高。这也可能由于被调查人群总体趋于年轻，受高等教育的可能性较大。相关性分析结果表明：除性别和体重外，其他维度（年龄、文化程度、月收入水平）均与空腹血糖值有显著相关性。主成分分析和回归分析结果显示，社会功能因子（包括文化水平、月收入水平、年龄）对空腹血糖值有负向预测作用。而生物因子（包括性别和体重）对空腹血糖值没有显著预测作用。国外的相关研究报道[59-60]，糖尿病的血糖值和糖化血红蛋白与性别有显著相关性，并且男性的空腹血糖值要高于女性。而体重可以反映机体的能量代谢状况，是糖尿病康复管理中的基础性因素，肥胖可以导致胰岛素抵抗，进而引发糖尿病。VivianFonseca[61]等人研究发现，体重与血糖水平有显著相关性。本研究结果性别和体重与空腹血糖值无显著相关性，与前人研究不符。这可能是由于样本量较小造成的，并且调查对象以青壮年为主，体重差异不大导致。有研究报道，经济收入和文化程度与慢性病的发生及康复关联密切相关，尤其是糖尿病、心血管疾病等[62-63]。Creatore23 讨论自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究等人2001年对加拿大140多个地区的调查发现，收入水平低的居民的糖尿病患病率显著高于收入水平高的居民[64]。而文化程度高的糖尿病患者更能理性的看待和理解自己的病情，并能够有效的接受医护人员的健康知识、接纳治疗方案。相关研究发现文化程度高的患者[65-66]，可以更有效的控制自己的血糖水平，这与本研究结果相符。二、糖尿病痛苦和应激（压力）对糖尿病的影响（一）糖尿病痛苦与血糖控制的关系关于糖尿病心理痛苦，目前尚没有确切统一概念，许多学者关于糖尿病患者的心理痛苦做出阐释，但不完全一致。但学者们普遍将糖尿病引发的各类心理问题归纳为糖尿病痛苦(Diabetes-relatedemotionaldistress)[45-46]。Fisher等人在大量调研的基础上，总结出糖尿病患者的心理痛苦主要表现在疾病管理能力差、疾病支持少、情感负担大、治疗途径忧虑四个方面。Stankovic[36-37]等研究总结出糖尿病的痛苦主要体现在以下几个方面：对糖尿病的病情轻重的诊断、对并发症的担忧、科学饮食及生活习惯不能坚持、治疗效果的担忧、情感支持不足等等。诸多研究表明，患者的心理痛苦与血糖控制密切相关。Ogbera、Ting[67-68]等人对香港的2型糖尿病患者研究，结果表明：空腹血糖值、糖化血红蛋白与糖尿病痛苦程度显著正相关。Pathanasiou[69]等，对希腊的2型糖尿病患者研究发现，在糖尿病患者中心理痛苦程度高的患者，出现神经系统病变、视网膜病变等并发症的几率明显高于心理痛苦程度低的患者。在本研究中血糖血糖控制不佳组的糖尿病痛苦量表总分及其四个分量表分（情感负担、与医生相关的痛苦、与生活规律相关的痛苦、与人际关系相关的痛苦）都显著高于血糖控制良好组；而相关分析结果发现，空腹血糖值与糖尿病痛苦总分及四个分量表分均呈显著正相关。主成分分析法及回归分析结果显示，痛苦因子对空腹血糖值有正向预测作用。这说明，糖尿病患者的心理痛苦越大，其血糖水平越难以控制。（二）心理应激（压力）与血糖控制的关系姚树桥[11]等提出了心理社会因素对糖尿病影响作用的框架，从心理应激这个角度阐释了心理因素对糖尿病血糖代谢的影响机制。应激是指机体对体内外的有害刺激所产生的非特异性的反应[47]。机体内环境的稳定有利于正常生理功能的维24 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究讨论持，当面临精神压力等社会心理刺激或毒物、伤害等物理化学刺激时，可引起全身性的适应性反应。心理应激是指个体在应激源的作用下，通过认知、应对、社会支持和个性特征等中间因素的影响或中介，最终以心理生理反应表现出来的作用“过程”[48]。当个体面临压力，处于应激状态时，会激活机体的交感-肾上腺髓质系统（SNS轴）和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）。SNS轴的激活可引起血清中的儿茶酚类物质（如肾上腺素、去甲肾上腺素等）分泌增多。儿茶酚胺类物质会抑制胰岛素的功能，而促进胰高血糖素的作用，会加强糖异生作用，并且促进肝糖原和肌糖原的利用率。并且肾上腺素和去甲肾上腺素有降低胰岛素敏感性的作用，最终导致血糖的升高[70]。HPA轴的激活会导致肾上腺皮质激素（主要是糖皮质激素）分泌增多，而糖皮质激素是一种胰岛素拮抗激素，它会引起糖异生的加强，削弱组织细胞对葡萄糖的摄取率，进而导致血糖升高[35，71]。近年来的研究发现，心理应激引起胰岛素抵抗的可能机制如下[72]：①应激会引起胰岛细胞分泌更多的一氧化氮（NO），而NO可以直接导致胰岛β细胞的损伤和抗氧化能力的减弱。②应激状态可引起诸多生物因子的分泌增高，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等。TNF-α的分泌会降低葡萄糖转运载体4（GLUT4）mRNA的蛋白质产物水平，还可以抑制葡萄糖摄取过程中的第二信使活化过程。此外TNF-α可以增加脂肪酸的分解，令血清中游离的脂肪酸含量增高，从而干扰外周组织对葡萄糖的摄取。IL-1和IL-6都可能引起胰岛素抵抗的发生[73-74]。Leoyd[75]等人的研究表明，负性的生活事件、长期紧张、不良情绪等可以引起人明显的高血糖反应。Bell[76]等人的研究表明，心理应激可以降低患者的依从性、出现焦虑抑郁情绪，进而对病人的血糖控制产生影响。本研究的结果表明，血糖控制不佳组应激（压力）总分显著高于血糖控制良好组，三个分维度（情绪反应、躯体反应和行为反应），除躯体反应分外，情绪反应分和行为反应分显著高于血糖控制良好组。躯体反应的比较差异不显著，可能是由于样本的取样问题导致，也可能是现代人的健康素养提高，所以躯体症状相对较少。相关分析结果表明，空腹血糖值与应激（压力）总分及三个维度均呈显著正相关。主成分分析和回归分析结果表明，应激（压力）因子对空腹血糖值有正向预测作用。本研究的结果表明，应激压力是2型糖尿病患者血糖控制的危险因素，其不利于血糖的控制。这25 讨论自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究提示应激压力管理要作为2型糖尿病防治的重要一环。三、糖尿病自我效能感、自我管理能力对糖尿病的影响糖尿病是一种终身性疾病，在糖尿病的康复管理过程中需要患者行为模式的改变。医护人员通过教育、咨询、支持、行为干预等方式来提高患者自身的健康行为，而影响患者做出改变的因素有知识结构、信念、动机等等，其中一个关键因素就是自我效能感。自我效能感是由美国心理学家班杜拉（bandura）提出的一个心理学概念。其定义是人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度。在糖尿病患者中，自我效能感主要是指患者对他（她）是否有能力做出有利于疾病康复的行为改变的信心程度。OmarAbdulhameed[80]等人的研究表明，糖尿病患者的自我效能感高的患者能更好的控制血糖，并且自我效能感高的患者，在饮食、运动、血糖检测等方面有较高的自我管理水平。Grossman等人对自我效能感与糖尿病患者血糖控制的研究，结果表明自我效能感与机体的糖、脂肪、蛋白质代谢状况密切相关[81-82]。Littlefield的研究表明，自我效能感低的患者依从性相对较差，糖化血红蛋白值则越高[83]。自我管理也是糖尿病治疗中的一个关键策略，Corbin[77]等研究认为，慢性病患者的自我管理主要完成以下任务：医药管理，即遵从医嘱按时用药；情绪管理，指以积极乐观的心态去面对疾病，处理或战胜各种不良情绪；角色管理，指患者要保持对自己的疾病状态保持清醒、客观的认识，以科学的态度面对自己的疾病。糖尿病的自我管理需要患者长期坚持科学的治疗方案，包括健康饮食、体育锻炼、体重控制、血糖的自我监控、日常生活规律调整等[78]。大多数临床工作人员认为[79]，为了达到血糖的良好控制，患者需要接受指导，使自己可以高效、有能力的管理自己。自我管理的重要性体现在，糖尿病患者可以健康的生活方式来积极的控制血糖，并且有利于防止急慢性并发症的发生。Yuan[84]等人的研究表明，自我管理能力较高的的糖尿病患者糖化血红蛋白值，明显低于自我管理能力低的患者，并且能够更好的控制体重。而我国对糖尿病自我管理的研究起步较晚，近年来在借鉴国外经验的基础上，部分地区开展了糖尿病自我管理的教育。阮晓楠[85]等人对240例的社区糖尿病患者进行了为期一年的糖尿病健康管理教育，研究结果表明，干预组患者的血糖控制明显优于对照组。26 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究讨论本研究结果表明，血糖控制良好组的自我效能感和自我管理能力显著高于血糖控制不佳组，且自我效能感高分组的空腹血糖值、糖尿病痛苦及其各维度、应激（压力）反应及其各维度（除行为反应外）显著低于低分组。相关分析结果表明，空腹血糖值与糖尿病自我效能感和糖尿病自我管理能力呈显著负相关，糖尿病自我管理能力与自我效能感呈显著正相关。主成分分析和回归分析结果表明，自控因子对空腹血糖值有负向预测作用。这说明高自我效能感和高自我管理能力，有利于2型糖尿病患者的血糖控制。四、自我主导康复思想的提出目前，国内外在糖尿病患者心理干预的研究方面，尚未形成普遍认可的有效方案[58]。心理干预的形式主要采用门诊糖尿病知识讲解或糖尿病患者集体讲座的形式，重说教而缺少实践，导致一些患者难以充分掌握心理健康知识与心理调节的技能。本研究结果中显示，在糖尿病的康复治疗过程中，应注重引导和培养患者的自身价值感、尊严、创造力。为此，医护人员应该能够做到真诚、热忱，为糖尿病患者提供一种无条件的接纳和设身处地理解的氛围。医护人员要充分相信患者有自我指导的能力，患者自己本身最了解自己的病情。自我主导康复理念的内涵是指，在糖尿病治疗与护理中，充分调动患者的积极性，患者感到被接纳、被信任，体会到自己的价值感，愿意深入的剖析自己，进而生发出自我改变的潜力。自我主导的康复理念，主要鼓励患者从以下几个方面改善患者的病情及预后。消除患病后的心理困境。心理困境的含义在前言中已经阐述，是指心理痛苦及应激（压力）反应下，导致患者处在一种动辄则咎、力不从心，对自身疾病无所适从的状态。因此患者要主动的、积极的认知和识别自己的不良情绪，积极地进行自我调节，消除慢性心理应激，从而增强胰岛素的效能、缓解胰岛素抵抗[86]，进而有效的控制病情，加快康复的步伐。培养糖尿病患者的自我主导感。关键在于着重培养患者的自我效能感，要鼓励患者建立战胜疾病的自信，战略上藐视，战术上重视，战胜自我是每个糖尿病患者的首要任务。更要取得健康信任感，正确的看待糖尿病，培养疾病的自控能力。糖尿病患者要充分信任自己的潜力，有规划、有目标的应对疾病。27 讨论自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究培养糖尿病患者的自我主导感的另一个关键，在于积极培养自我管理能力。患者要积极的掌握糖尿病知识，运用科学的方法监测与管理。定期参加糖尿病健康教育讲座，根据自身状况及医护人员的指导，选择正确的治疗方案。并且培养定期检测血糖相关指标的意识，及时的发现和防治并发症。Mathias等[10]提出心理社会因素对糖尿病病情的影响，他认为衡量糖尿病病情控制好坏的指标有两个：一是硬指标，指血糖水平、糖化血红蛋白的控制是否达标；二是软指标，即病人本身的生存质量是否有所提高。不良的心理健康状况是导致2型糖尿病患者血糖升高的重要影响因素，而在患者的康复管理中，医护人员要注意提高患者的自我效能感和自我管理水平，让患者有自控感和主导感，相信自己有能力战胜疾病、控制病情。糖尿病患者要认识到康复过程归根结底是以自我为导向的，在医务人员和家人朋友的辅助下，自己要有意识的担负起康复的责任。要认识到慢性病康复治疗归根结底是自我驾驭的过程，在这个过程中，患者要相信自己的潜力，全面、清醒、积极的对待疾病，有效的控制病情，全面提高生活质量。28 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究结论和展望结论和展望1、高年龄是2型糖尿病的危险因素，社会功能因子对2型糖尿病患者的空腹血糖值有负向预测作用。文化水平与收入水平高是2型糖尿病的保护性因素。2、痛苦因子与应激（压力）因子对2型糖尿病患者的空腹血糖值有正向预测作用。心理痛苦和应激（压力）等不良心理健康状态，是导致2型糖尿病患者血糖值升高的重要原因，是2型糖尿病的危险性因素。3、自控因子（糖尿病自我效能感和糖尿病自我管理能力）对2型糖尿病患者空腹血糖值有负向预测作用。自我效能感和自我管理水平高，即自我主导的康复能力强有助于2型糖尿病患者的血糖控制，是2型糖尿病的保护性因素。医护人员及患者逐渐认识到心理因素对糖尿病发生发展及治疗的重要影响，心理干预在糖尿病治疗中的应用已渐渐在综合医院及各医疗机构间推广开来。但总的来说，心理干预相对传统药物治疗而言，还处于起步阶段。心理因素与糖尿病的关系，尚有诸多问题值得我们进一步探讨。29 参考文献自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究参考文献[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[EB/OL]http://cdschina.org/guideline-1.jsp.[2]HeinigRE.Thepatientwithdiabetes:Preventingcardiovascularcomplications[J].ClinCardiol,2006,29(Suppl10):13-20.[3]全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中糖尿病调查报告[R].中华内科杂志，1981,20(11):678-683.[4]WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina[J].NEnglJMed,2010,362(12)1090-1101.[5]MeuterF．Psychokgicalandpersondaliystudiesindiabetes[J]．Diagnostic，1982，15(2)：912—918．[6]黄列军，许樟荣，王玉珍，等．糖尿病患者个性调查初步研究[J]．中国慢性病预防与控制，1998，6(5)：219—222．[7]许秀峰，王毅，宋真平，等．82例2型糖尿病患者MMPI结果分析[J]．中国临床心理学杂志，1995，3(2)：112—113．[8]MatthiaSR，TheaS，HerbertF，etal.ThenetworkofpsychologiicalVariablesinpatientswithdiabetesandtheirimportanceforquaIityoflifeandmetaboliccontrol[J]．DiabetesCare，2002，25(1)：35—41．[9]AlanM，AlanmJ，BasesH，etal．Psychosocialtherapiesindiabetes[J]．DiabetesCare，2001，24(7)：1286—1290．[10]许玲，王德全，任建名，等．2型糖尿病患者抑郁的患病率及其危险因素[J]．中国糖尿病杂志，2003，11(1)：46—50．[11]姚树桥，高北陵，龚耀先，等．心理社会因素在糖尿病发生过程中的作用及机理研究：社会支持、应对方式、个性对2型糖尿病发生的影响[J]．中国临床心理学杂志，1998，6(3)：143—147．[12]李梦倩，袁也丰，王星，等．心理干预对首诊2型糖尿病患者生存质量的应用现状［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，2009,30（1）：111-119[13]王顺钰．2型糖尿病患者的心理健康状况及其心理干预效果［D］．大连：大连30 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究参考文献医科大学，2006．[14]马振武，李梅香，张传升．综合心理干预对2型糖尿病患者生活质量及糖代谢的影响［Ｊ］．临床研究，2006，10(30):15-17.[15]吴敏．心理护理在２型糖尿病患者中的应用效果［Ｊ］．中国中医药咨讯，2011,3（20）：251-254.．[16]石惠娟，汪雁，王云，等．探讨心理护理干预对糖尿病患者心理状态及治疗依从性的影响［Ｊ］．按摩与康复医学，2012,3（9）：4-5.[17]黄素珍．糖尿病患者心理护理分析［Ｊ］．吉林医学，2010,31（33）：6132-6133.[18]洪青，余雅云．心理护理对糖尿病患者的影响［Ｊ］．中国实用护理杂志，2010,26(24):77-78.[19]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[EB/OL]http://cdschina.org/guideline-1.jsp.[20]杨青,中文版糖尿病痛苦量表的信度、效度与临床应用评价,2010,南方医科大学.[21]钟霞等,医务人员压力反应与社会支持、生活事件、应对方式的相关研究.中国临床心理学杂志,2005.13(1):第70-72页.[22]魏洁,农村老年糖尿病患者知识、自我效能感与自我管理行为相关性研究,2013,杭州师范大学.[23]万巧琴等,2型糖尿病患者自我管理行为量表的信、效度研究.中国实用护理杂志,2008.24(7):第26-27页.[24]任爱华，崔本亮．糖尿病与抑郁症研究进展．中华实用中西医杂志，2005，18(6)：847-848。[25]BastosJM，BertoquiniS，SilvaJA，eta1．Relationshipbetweenambulatorybloodpressuremonitoringvaluesandfutureoccurrenceofischemiccerebrovascularandcoronaryeventsinhypertensivepatients[J]．RevPorCardiol，2006，25(3)：305．[26]孙学礼，刘涛生，唐莉，等．2型糖尿病患者生物心理因素的研究[J]．中华精神科杂志，2004，37(4)：215—219．[27]NutbeamD．Theevolvingconceptofhealthliteracy[J]．SocSciMed，2008，67(12)：2072—2078．31 参考文献自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究[28]FongDS,AielloLP,FerrisFL3rd,KleinR.Diabeticretinopathy[J].DiabetesCareDiabetes,2004,27:2540-53.[29]中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析[J].中国医学科学院学报,2002,24:447-451.[30]黄从军.社区2型糖尿病患者心理健康教育干预的效果评价[J].中国高等医学教育，2010(9):130,136.[31]罗英,陈红.家庭支持性心理治疗对2型糖尿病患者血糖的影响[J].临床合理用药杂志,2010,3(13):55.[32]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[EB/OL]http://cdschina.org/guideline-1.jsp.[33]LiC,FordES,ZhaoG,etal.Under-treatmentofmentalhealthproblemsinadultswithdiagnoseddiabetesandseriouspsychologicaldistress:thebehavioralriskfactorsurveillancesystem[J].DiabetesCare,2010,33(5):1061-1064.[34]StephanieBoini,Marie-LineErpelding,AnneFagotCampagna,etal.Factorsassociatedwithpsychologicalandbehavioralfunctioninginpeoplewithtype2diabeteslivinginFrance[J].HealthandQualityofLifeOutcomes,2010(8):124-131.[35]高寒,牛尤敏,高启惠.2型糖尿病患者的心理问题与糖尿病代谢控制的关[J].菏泽医学专科学校学报,2010(1):8-9.[36]Stankovi6Z，Jasovic-GasicM，Lecic-TosevskiD.Psychologicalproblemsinpatientswithtype2diabetes-clinicalconsiderations[J]．VojnosanitPregl，2013，70(12)：1138一1144．[37]GonzalezJS，FisherL，PolonskyWH．Depressionindiabetes：Havewebeenmissingsomethingimportant[J]．DiabetesCare，2011，34(1)：236—239．[38]PolonskyWH，AndersonBJ，LohrerPA，etal．Assessmentofdiabetesrelateddistress[J]．DiabetesCare，1995，18(6)：754—760．[39]PouwerF．Shouldwescreenforemotionaldistressintype2diabetesmellitus[J]．NatRevEndocrinol，2009，5(12)：665-671．[40]AmericanDiabetesAssociation.EconomiccostsofdiabetesintheU.S.in32 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究参考文献2007.DiabetesCare.2008;31(3):596-615[41]OlssonJ,NilssonS,PerssonU,etal.Comparisonofexcesscostsofcareandproductionlossesbecauseofmorbidityindiabeticpatients[J].DiabetesCare,1994,17(11):1257-1263[42]胡建平，饶克勤，钱军程，等.中国慢性非传染性疾病经济负担研究[J]。中国慢性病预防与控制2007,15（3）。[43]邱永莉，叶露，李建新，等.上海市2型糖尿病疾病经济负担研究[J].中国卫生资源，2005,8(2).[44]ZimmetP,AlbertiK,ShawJ.Globalandsocietalimplicationsofthediabetesepidemic[J].Nature,2001,414(6865):782-787.[45]PolonskyWH，FisherL，EadesJ，etal．AssessingPsychosocialDistressinDiabetesDevelopmentoftheDiabetesDistressScale[J]．DiabetesCare，2005，28(3)：626-631.[46]HermannsN，KulzerB，KrichbaumM，etal．HowtoscreenfordepressionandEmotionalproblemsinpatientswithdiabetes：comparisonofscreeningCharacteristicsofdepressionquestionnaires．Measurementofdiabetes-specificemotionalproblemsandstandardclinicalassessment[J]．Diabetologia，2006，49(3)：469—477．[47]金怡，姚本先.（2007）.生活应激研究现状与展望.宁波大学学报（教育科学版）[48]敖海清，徐志伟，严灿.（2004）.心理应激相关疾病的研究探要.中医药学[49]裴金玉,糖尿病患者的心理问题及护理对策.实用糖尿病杂志,2008.4(4):第42-43页.[50]李梅欣,孟申与张通,中年2型糖尿病患者认知功能障碍的研究.中国糖尿病杂志,2010.18(1):第31-33页.[51]吴红霞，季红，朱菊训等．系统糖尿病教育对2型糖尿病患者血糖水平的影响[J].中华护理教育，2009，6(1)：37．[52]吴静．健康教育对糖尿病病人相关知识和血糖控制的影响[J].当代护士，2009(9)：83—84．[53]李冬英．黄少薇，林齐红，等．糖尿病教育对糖尿病患者自我管理能力的影响[J]．广东医学，2009．30{7)：1196一1197．33 参考文献自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究[54]方汝孝，夏晓黎．医院社区一体化全程糖尿病健康教育效果评价[J].中国社区医师，2009,11（18）：250-251.[55]MensingC，BoucherJ，CypressM，eta1．Nationalstandardsfordiabetesself-managementeducation．TaskForcetoReviewandRevisetheNationalStandardsforDiabetesSelf-ManagementEducationPrograms．DiabetesCare，2000，23(5)：682-689．[55]HaasL,MaryniukM,BeckJ,etal.NationalStandardsforDiabetesSelf-ManagementEducationandSupport[J].DiabetesCare,2012,35:2393-2401.[56]刘艳丽.糖尿病健康教育在糖尿病控制中的作用[J].医药世界,2006(8):69.[57]魏亚楠,医患共同决策诊疗模式在糖尿病患者中的应用.河南职工医学院学报,2013.25(5):第658-660页.[58]袁丽，黄金，熊真真．我国三级甲等医院糖尿病教育开展现状的调查[J]．中国实用护理杂志，2209．25(8)：79—82．[59]PaniLN，KorendaL，MeigsJB，etal．EffectofagingonA1Clevelsinindividualswithoutdiabetes：evidencefromtheFraminghamOffspringStudyandtheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey2001-20［J］．DiabetesCare，2008，31（10）：1991-1996.[60]马小红，庄爱周，李萌，等．杭州地区部分人群糖化血红蛋白的调查研［J］．中国卫生检验杂志，2012,22（1）：144—145.[61]FonsecaV，McDuffieR，CallesJ，etal；ACCORDStudyGroup．Determinantsofweightgainintheactiontocontrolcardiovascularriskindiabetestrial．DiabetesCare．2013，36(8)：2162-2168．[62]WinkelbyM．CubbinC．Influenceofindividualandneighbourhoodsocioeconomicstatusonmortalityamongblack，Mexiean—AmericanandwhitewomenandmenintheUnitedStates[J]．JournalofEpidemiologyandCommunityHealth，2003，57：444—452．[63]RabiDM，EdwardslAL，SouthernonDA，etal．AssociationofsocioeconomicStatuswithdiabetesprevalenceandutilizationofdiabetesCareservicea[J]．BMCHealthServicesResearch，2006，6：124．34 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究参考文献[64]CreatoreMI，GozdyraPG．SocioeconomicStatusandDiabetes[M]．Chapter3：36—40．[65]崔秀玲,张爱荣.糖尿病药物治疗新进展[J].糖尿病新世界,2009,26（7）:14-15[66]秦筠,林楠.关于糖尿病的治疗[J].糖尿病新世界,2013,22（11）:8-19.[67]OgberaA，Adeyemi-DoroA.Emotionaldistressisassociatedwithpoorselfcareintype2diabetesmellitus[J]．JDiabetes，2011，3(4)：348—352，[68]TingRZ，NanH，YuMV，etal．Diabetes-RelatedDistressandPhysicalandPsychologicalHealthinChineseType2DiabeticPatients[J]．DiabetesCare，2011，34(5)：1094-1096．[69]GraueM，HaugstvedtA，Wentzel—LarsenT，etal．Diabetes—relatedemotionaldistressinadults：ReliabilityandvalidityoftheNorwegianversionsoftheProblemAreasinDiabetesScale(PAID)andtheDiabetesDistressScale(DDS)[J]．IntJNursStud，2012，49(2)：174—182．[70]SoucekM，KaraT.Stress–inducedhypertensionanddiabetesmellitus.VnitrLek,2001,47:315-319[71]BjorntorpP,RossnerS,UddenJ.Stress-inducedincreasedcortisollevelsresultinleptinresistandobesity.Lakartidningen,2001,98:5458-5461.[72]GrowJP,Beckmanjs.Reactionbetweennitricoxide,superoxideandperoxynitrite:footprintsofperoxynitriteinvivo.AdvPharmacol,1998,34:17-20[73]MaegawaH,KashiwagiA.Molecularmechanismandclinicalimpactofinsulinresistanceintype2diabetesmellitus.Nipponrinsho,1999,57:539-543[74]StorzP,DopplerH,WeringA,etal.TNFinhibitinsulininducedSTAT5activationindifferentiatedmousemusclecellspmi28.FEBSLett,1998,27:440-441.[75]LeoydCE,HarrisT.Associationbetweenstressandglycemiccontrolinadultswithtype1diabetes.DiabetesCare,1999,22:1278-1282[76]BellRASummersonJH.Bodyfat,fatdistribution,andpsychosocialfactorsamongpatientswithtype2diabetesmellitus.BehavioralMedicine,1998,24:138-142.[77]CorbinT，StraussA.Unendingworkandcare：managingchronicillnessathome［M］.SanFrancisco：Jossey-Bass，1988：265-298.[78]Sousa,V.D.,Zauszniewski,J.A.,Musil,C.M.,McDonald,P.E.,&Milligan,S.E.35 参考文献自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究(2004).Testingaconceptualframeworkfordiabetesself-caremanagement.ResearchTheoryforNursingPracticeJournal,18(4),293–316.[78]Montague,M.C.,Nichols,S.A.,&Dutta,A.(2005).Self-managementinAfricanAmericanwomenwithdiabetes.DiabetesEducator,31(5),700–711.[79]Norris,S.,Engelgau,M.,&Narayan,K.(2001).Effectivenessofself-managementtrainingintype2diabetes:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.DiabetesCare,24,561–587.[80]Al-Khawaldeh,O.A.,M.A.Al-HassanandE.S.Froelicher,Self-efficacy,self-management,andglycemiccontrolinadultswithtype2diabetesmellitus.JDiabetesComplications,2012.26(1):p.10-6.[81]Skelly，AH，MarshallJR，HaugheyBP，eta1．Self-efficacyandconfidenceinoutcomesasdeterminantsofself-carepracticesininner—city，African．Americanwomenwithnon-insulin-dependentdiabetes．DiabetesEduc[J]，1995；21(1)：38—46．[82]Wang，JS，WangRH，LinCC[Self-carebehaviors，self-efficacy，andsocialSupporteffectontheglycemiccontrolofpatientsnewlydiagnosedwithNon-insulin-dependentdiabetesmellitus]．KaohsiungJMedSci[J]，1998；14(12)：807．815．[83]Littlefield，CH，Craven儿，RodinGM，eta1．Relationshipofself-efficacyandbingingtoadherencetodiabetesregimenamongadolescents．DiabetesCare[J]，1992；15(1)：90—94．[84]YuanC，LaiCW，ChanLWC，etal.Theeffectofdiabetesself-managementeducationonbodyweight，glycemiccontrol，andothermetabolicmarkersinpatientswithtype2diabetesmellitus［J/OL］.JDiabetesRes，2014，2014：789761［2014-07-17.http：//www.hindawi.com/journals/jdr/2014/789761/[85]阮晓楠，傅东坡，傅华.浦东新区糖尿病自我管理健康教育项目实施效果评价［J］.中国全科医学，2009，12（15）：1400-1403.[86]李仕明．糖尿病足与相关并发症的诊治，人民卫生出版社，2002：1．4[87]DracupK.Master’snursingprogram[EB/OL].[2011-11-12].http://www.aacn.nche.Edu/edu/education-resources/msn-article.36 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究参考文献[88]孔灵芝.中国慢性病防治规划解读[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(5):502-503.37 综述自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述2型糖尿病患者康复中的心理因素研究进展糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。临床表现为三高一低，即：多食、多饮、多尿，体重下降。糖尿病长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。一.糖尿病的发病情况近30年以来，糖尿病的发病率呈现快速上升的趋势。1980年的调查结果显示我国十四个省市居民的患病率约为0.67%[3]；1994年的流行病学调查结果显示，全国十九个省市的患病率为2.5%；2002年全国的流行病学调查发现城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%[1]。2010年杨文英等发表的14省糖尿病流行病学调查数据估计，我国的糖尿病患者达9240万，超越了印度，居全球之首[4]。我国的糖尿病患者的发病率上升速度极快，防治形势十分严峻。二.糖尿病的发病机制2型糖尿病的特征是胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗。不良的生活方式、运动不足、环境污染等因素等是2型糖尿病的重要致病因素。胰岛素抵抗主要是由于氧化应激、炎症反应、调节因子信号通路受损甚至中枢调控紊乱导致[16]。糖尿病的发病机制目前尚未阐释清楚，该病是遗传和环境等各方面因素综合作用的结果。国外学者Wilson进行了7年的随访研究，结果表明糖尿病家族史能够有效的预测2型糖尿病的发生[19]。近年来TCF712基因突变与糖尿病发生的关系引起广泛关注，研究结果表明，该基因变异会令2型糖尿病发病的危险性增加5倍[20-21]；胰岛的病变可引起糖尿病，如胰腺炎、胰腺癌等均可导致糖尿病的发生。此外胰岛α细胞可以分泌胰高血糖素，该激素是升血糖激素，它可以激活肝磷酸化酶，38 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述促进糖原分解，这在糖尿病的发生发展中有一定的意义；垂体前叶是分泌生长激素和肾上腺皮质激素的部位，这两种激素都可以拮抗胰岛素的作用。垂体前叶抑制剂的使用可以引起高血糖，反馈性的引起胰岛素的分泌增多，长此以往可能会导致胰岛β细胞的功能衰竭，而发生永久性的糖尿病；肾上腺皮质激素和髓质激素都对糖尿病的发生起到一定的作用，肾上腺皮质激素和髓质激素都有拮抗胰岛素的作用，前者可以促进糖异生及抑制己糖磷酸激酶，而后者有分解肝糖原而增高血糖的作用，因而在柯兴氏综合征（以高皮质醇血症为特征的临床综合征）和嗜铬性细胞瘤（该疾病分泌大量儿茶酚胺类物质，即肾上腺素）患者中常有糖尿病的发生；甲状腺素在糖代谢方面具有促进肝糖原分解，并促进小肠对葡萄糖吸收的作用，所以甲状腺功能亢进的患者有时也会出现尿糖现象。三.糖尿病的诊断和治疗2型糖尿病的诊断，临床上通常采用世界卫生组织1999年的标准或美国糖尿病学会2003年的标准。糖尿病诊断标准：糖尿病症状+空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，和/或餐后两小时血糖(餐后2hPG)≥11.1mmol/L。需重复一次，诊断成立。目前我国糖尿病的治疗还集中在药物治疗上，辅助饮食疗法和运动疗法。（一）药物疗法目前临床上常用的糖尿病药物，主要有以下几类：双胍类降糖药，其作用机制是促进葡萄糖在肠道的重吸收，并且促进葡萄糖在组织中的分解利用。常见的的药物如二甲双胍、苯乙双胍等；磺脲类药物，其作用机制是增加靶细胞对胰岛素的敏感性，从而起到降糖作用。常见的药物如格列本脲片、达美康缓释片等等；α糖苷酶抑制剂，其作用机制是通过竞争性抑制小肠细胞中的α糖苷酶，从而抑制双糖转化为单糖的过程，起到降低餐后血糖的作用。常见的药物如阿卡波糖、伏格列波脲等等[17]；胰岛素治疗，由于2型糖尿病是因为患者的胰岛细胞功能受损而导致胰岛素分泌不足，目前胰岛素的治疗主要是补充外源性胰岛素、改善胰岛素抵抗等等[18]。（二）饮食疗法饮食疗法是针对糖尿病患者的基本治疗手段之一，通过有效、科学、合理的控制饮食可以减轻胰岛β细胞的功能负担，达到纠正代谢紊乱消除症状的目的。39 综述自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究饮食要定时定量、控制总热量、低糖、低脂，而以高维生素、高纤维素饮食为主。具体措施如下：①根据患者的年龄、性别、体重，及病情轻重、体力活动量等等，来计算患者饮食所需的总热量。妊娠期和哺乳期妇女、营养不良的患者相应增加热量[22]。②减少脂肪并增加碳水化合物的摄入量。碳水化合物是人体主要的供能物质，适当的增加碳水化合物的摄入量，可以提高胰岛素的敏感性、改善糖耐量。而高脂肪膳食会妨碍糖的利用，并且会增加心血管疾病的风险，所以脂肪摄入要根据病人的不同情况分别对待[23]。③保证充足的蛋白质摄入量。由于糖尿病患者的蛋白质消耗增加，常发生负氮平衡，所以要适当的增加蛋白质的摄入量。摄入量通常要跟正常人相当或比正常人稍高。④注意补充维生素、矿物质、膳食纤维。糖尿病患者的高血糖引起的渗透性利尿作用，会导致机体维生素和矿物质流失。维生素B12可以缓解神经症状，维生素C可以起到抗氧化、增强免疫力的作用。此外矿物质的缺失，如锌的供给不足会导致胰岛素分泌减少，所以维生素和矿物质的补充在糖尿病的治疗之中发挥重要作用。而膳食纤维可以降低肠道消化酶的活性，从而阻碍葡萄糖和脂类的消化吸收，并且可以增加胰岛素的敏感性、修复胰岛功能[24]。由上述可见，补充膳食纤维在糖尿病的治疗中也非常重要。（三）运动疗法运动疗法是指在医护人员的指导之下，进行长期规律的体育锻炼，是糖尿病治疗中的基本方法之一。运动疗法的生理作用如下：①增加胰岛的敏感性。运动减少和肥胖是糖尿病致病的重要因素，运动可以增加胰岛的敏感性，有利于血糖控制。Mourier等人临床研究发现，每周进行不少于3次的有氧运动，持续2个月以上，可使糖尿病患者的胰岛素敏感性提升46%以上[25]。通过动物实验，吴毅[26]等人发现，持续运动可以增加大鼠骨骼肌的葡萄糖利用率。②调节糖代谢。有研究表明，糖尿病患者进行长期的中等强度的体育锻炼，可以明显降低血糖和糖化血红蛋白值[27]。③降低血脂。研究表明，长期规律性的体育活动，可以降低甘油三酯和低密度脂蛋白的含量[28]。糖尿病患者早亡的一个重大原因是动脉粥样硬化引起的心血管疾病，体育锻炼还可以降低血脂、降低动脉粥样硬化的发生率。运动疗法的实施：①运动项目的实施要考虑不同患者的年龄、体重、习惯等因素。运动的形式包括有氧运动、力量运动等多种形式。国际糖尿病联盟提出在40 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述日常生活中夹杂体育锻炼是比较经济的运动方式。比如骑自行车、爬楼梯、做家务等等都是备选方式[29]。②运动强度。运动强度的大小也要视糖尿病患者的病情而采取不同的方案，而且要兼顾运动的安全性和可行性。一般情况下，有氧运动的时长应在30min以上，以后逐渐增加到40min至70min[30]。③运动频率。体育运动每周进行的次数应不少于3-5次。若运动间隔过长，由于运动引起的胰岛素敏感性的改善也会逐渐消失。（四）心理治疗随着医学模式的不断发展，心理因素在糖尿病的治疗中的作用，越来越引起医护人员的重视。综合医院已经逐渐认识到，想要达到良好的康复治疗效果，必须把糖尿病作为一种心身疾病，采取综合措施来对待。结合常规药物的治疗，对糖尿病患者实施心理干预能够更好的控制血糖水平，起到预防和减缓并发症的作用。相关的研究表明，心理干预在糖尿病患者的康复管理中有积极作用，心理干预改善患者的心理状态，有利于血糖控制，提高患者的依从性[11-13]。综上所述，饮食疗法和运动疗法对糖尿病患者的血糖控制、预防并发症有积极的作用。但需要针对不同的个体，根据病情、体质等因素制定个体化的方案，并需要长期、循序渐进的进行。而心理因素的治疗也是糖尿病康复管理中不可或缺的重要一环。设计出积极有效的糖尿病治疗方案，缓解症状、提高患者的生活质量是糖尿病治疗的最终目标。四.心理因素对糖尿病的影响糖尿病是一种复杂的代谢性疾病，为了良好的控制血糖及防治并发症，它需要长期、有效的积极管理[1]。心理因素在2型糖尿病的康复管理中起到了重要作用。有研究表明，2型糖尿病患者抑郁症和焦虑症的发病率显著高于普通人群[6]，2型糖尿病患者有诸多潜在的危险因素，如血糖控制不良、生活质量下降、治疗信心缺失等等[7-8]。糖尿病患者与医护人员需要共同努力，确保患者能够接受正确的治疗措施，也鼓励患者本身能够做到自我监督与管理[2]。国际上的研究表明，在临床治疗中，形成结构化、系统性的的管理模式在糖尿病患者的基础护理中至关重要[5]。在过去的二十年间，中国的城市化进程迅速，经济水平飞速发展，人们的生活水平得以迅速提高。人们高热量、高蛋白食物的摄入增多，但是与此同时运动41 综述自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究量却大大减少，肥胖、体重指数超标等问题凸显。在中国，糖尿病的发病现状已经到了一个不容忽视的程度[9]。国际糖尿病协会指出，中国拥有全球最大的糖尿病患者群体，这对中国的医疗卫生事业是个巨大的挑战。目前中国有超过9630万的糖尿病患者，如果不采取防治措施，到2035年中国的糖尿病患者人数将超过1亿4270万[10]。（一）心理应激与糖尿病随着心身医学的发展，心理应激与糖尿病的关系越来越受到医护人员的重视。应激是指当个体面临或觉察到环境变化对机体有威胁或挑战时，所做出的适应性和应对性反应过程。随着经济的快速发展，生活水平的提高，人们对生活质量的诉求不断升级。面临高效率、快节奏的生活方式，这对人们的内部适应能力提出了挑战。人们承受了比以往更多的心理压力，诸如焦虑、抑郁、恐惧等心理问题的发生率不断升高。当人体遭受到有害刺激的侵害时，机体便处于应激状态，体内会出现一系列神经内分泌反应，比如肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、β-内啡肽、血管紧张素、胰高血糖素等的血浆浓度明显升高，这些激素的分泌一方面可以起到适应外界变化的作用，但另一方面它们也起到拮抗胰岛素的作用。若人体处在心理应激状态而得不到缓解，会引起胰岛β细胞功能受损甚至衰竭。有报道称个体在遭受重大的心理创伤之后（比如地震、车祸等），糖尿病的发生率较之前明显增高。荷兰的Mooy等人的跟踪研究显示，经历丧偶、移居等生活事件刺激与糖尿病的发生有显著相关性[14]。个体处在应激状态下，机体会发生如下病理生理变化：心理应激会引起交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质增多，这些激素抑制胰岛素的分泌而促进胰高血糖素的分泌；应激激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴），糖皮质激素分泌增多，抑制胰岛素的分泌与作用；并不是心理应激一定会导致血糖异常，当机体长期处于应激状态之中时，机体的内分泌系统紊乱持续无法缓解，结合遗传因素、环境因素的共同作用，才会导致糖尿病的发生。（二）自我效能感（self-efficacy）对糖尿病的影响自我效能感是由美国心理学家班杜拉（bandura）提出的一个心理学概念。其定义是人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度。42 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述自我效能感的作用：①自我效能感会影响人们面临任务时的行为选择。人们在现实生活中会面临各种各样的事情，需要作出抉择。一般情况下，人们倾向于选择自己认为能够力所能及的事情，而回避超出自己能力范围的事情。所以积极的自我效能感能促进胜任能力的发展。②自我效能感决定一个人面对困难时的韧性大小。很多人在遇到棘手的问题时，会对自己的能力产生怀疑。而自我效能感强的人则会坚定决心，以更大的努力去迎接挑战。③自我效能感会影响一个人的反应模式。自我效能感低的人在面临现实困难时，会怀疑自我的能力。而自我效能感高的人会将注意力放在外界，冷静清醒的分析情境，进而激发出更大的努力。自我效能与身心健康的关系：班杜拉认为自我效能感在两个层次上影响一个人的身心健康。在基础层面上人们对自身面应对压力应激能力的信念会影响到一个人的身心调节系统。研究认为一个人之所以处在应激压力状态之中，是因为其面临压力情境时自我效能感低下的结果，若一个人对自己有足够的信心去应对应激源，她（他）便不会受其所困，反之，就会产生困扰。第二个层面表现在个体对其健康习惯及生理老化的直接控制上。一个自我效能感高的人能够以一种健康、积极的习惯来应对生活，并且能够更快的从挫折中恢复出来。并且研究表明，自我效能感能够提升主观幸福感和生活满意度，而可以显著降低焦虑、抑郁情绪[36]。国内外关于自我效能感对糖尿病的影响的研究，主要集中在以下几个方面：糖尿病患者的自我效能感与依从性的关系、自我效能感与糖尿病患者自护行为的相关性。研究表明，自我效能感可以很好的预测患者的自我管理行为[35]，自我效能的糖尿病患者，拥有更高的健康素养，对血糖水平控制，及病情的康复管理具有积极作用。Grossman等人首次研究了自我效能感与糖尿病患者血糖控制的关系，结果表明自我效能感与机体的代谢密切相关[37-38]。还有研究显示，2型糖尿病患者的血糖水平、糖化血红蛋白值与自我效能感显著相关。Littlefield的研究表明，自我效能感低的患者依从性也很差，糖化血红蛋白越高[39]。（三）自我管理能力对糖尿病的影响一直以来，自我管理都是心理学研究的热点。慢性病患者的自我管理是指在医护人员的指导下，患者自身承担的预防和保健任务[40]。Corbin[41]等研究认为，慢性病患者的自我管理主要完成以下任务：医药管理，即遵从医嘱按时用药；情绪管理，指以积极乐观的心态去面对疾病，处理或战胜各种不良情绪。角色管理，43 综述自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究指患者要保持对自己的疾病状态保持清醒、客观的认识，以科学的态度面对自己的疾病。糖尿病自我管理的内容：①行为管理。是指患者能够在医务人员的指导下，按时用药、合理饮食，进行适度的体育活动等等，并且能够有意识的对自己的血糖进行自我监测。按时用药是治疗的基础，其协助糖尿病患者控制血糖水平。合理的饮食也是糖尿病治疗中的基本措施之一，它可以有效的改善患者的血糖值和糖化血红蛋白水平，降低了心血管系统病变的发生率[42]。而运动可以减轻体重，提高机体组织对葡萄糖的利用率、增强胰岛素的敏感性。血糖检测可以为患者和医务人员提供动态的数据，可以为调节药物用量及种类提供依据[43]。②角色管理。主要指患者要尽快的适应和接纳自己的患病角色，提高治疗的依从性。以科学的态度和方法应对自己的病情。③情绪管理。由于糖尿病是慢性病，治疗周期长，病情易反复。这使很多患者容易产生焦虑、抑郁情绪。所以糖尿病患者要消除不良情绪、以积极乐观的态度配合治疗。国外的糖尿病自我管理的研究较早，具备较完善的自我管理评估工具，且已形成成熟的自我管理模式。国外常见的自我管理能力评估量表有密西根糖尿病管理评定量表（DCP）、密西根糖尿病知识测试问卷（DKT）等等。Yuan[44]等人的研究表明，自我管理能力较高的的糖尿病患者糖化血红蛋白值，明显低于自我管理能力低的患者，并且能够更好的控制体重。而我国对糖尿病自我管理的研究起步较晚，近年来在借鉴国外经验的基础上，部分地区开展了糖尿病自我管理项目、同伴支持教育模式。阮晓楠[45]等人对240例的社区糖尿病患者进行了为期一年的糖尿病健康管理教育，研究结果表明，干预组患者的血糖控制明显优于对照组。总体而言，糖尿病自我管理模式在我国的开展还是有一些局限性。我国糖尿病患者的自我管理教育还处于起步阶段，糖尿病患者的自我管理水平还较低，所以我国的医务人员要立足现状，不断的完善和发展糖尿病患者的自我管理教育，继续推动糖尿病健康教育的发展进程。五.心理治疗在糖尿病中的应用（一）认知行为疗法（CognitiveBehavioralTherapy，CBT）认知行为疗法是由A.T.Beck在上世纪60年代提出的一种结构化、短程、认44 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述知取向的心理治疗方法。它的着眼点放在患者不合理的认知问题上，该疗法通过改变患者自己对自身、对他人、对事情的看法和态度来改善心理问题，目的是改善不良行为模式而增强适应性。CBT的实施过程包括：①评估和确认阶段。收集患者有关患者不合理信念的信息，在治疗过程中，将这些不合理信念作为改变的目标。②帮助改变阶段。认知重建，是指患者识别自己的灾难性想法和错误认知。帮助患者用替代性的解释和应对措施来代替原来的焦虑性思维，改变原有错误的认知方式和不良的情绪。③结束阶段。这个阶段的工作主要是帮助患者巩固治疗所取得的效果。治疗师鼓励患者回顾、总结自己的错误认知、不良行为模式，并确认患者在哪些方面得到了调节或纠正，使患者能自主应付更多的不良情境。国外的对照研究表明，经过认知行为治疗后的2型糖尿病患者，其糖化血红蛋白值较对照组明显降低，英国的前瞻性研究表明[15]，这些改变可以降低2型糖尿病患者微血管病变的发生危险，并且可以显著改善2型糖尿病患者的血糖控制情况和焦虑情绪[31-33]。诸多研究都表明认知行为疗法可以改善糖尿病患者的认知功能，缓解躯体不适感，改善生活质量，并且在人际关系、社会适应能力等方面也有显著改善。（二）以人为中心疗法（Client-CenteredTherapy,CCT）以人为中心疗法是上世纪50年代由罗杰斯（C·R·Rogers，1902—1987，美国心理学家）创立，被称为心理治疗理论的第三势力。该理论认为人都有自我实现的倾向，每个人都是有价值并且值得信任的。心理治疗的实质是个体人格的重建，达到自我概念与经验之间的和谐。治疗师在治疗过程中只不过起到催化剂的作用，而关键在于当事人了解自身问题并促进自我的改变。该理论认为良好的关系是心理治疗的基础，所用的技术包括真诚、无条件积极关注、及同理心的了解。CCT的治疗阶段：第一阶段，该阶段的患者不愿意与别人沟通关于自己的任何事情，患者在这个阶段不刻板僵化，拒绝改变。第二阶段，在这个阶段患者的态度有所松动，可以讨论外界的事情，也可以谈论别人，但还是不承认自己的感情。第三阶段，这个阶段患者可以自由讨论自己的事情，但是单纯把这些事情当做客观对象。第四阶段，这个阶段患者开始讨论深层的情感，但不是当前体验到的一些感情。这个阶段患者慢慢的开始承认自我与经验之间存在着不协调。第五阶段，45 综述自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究在这个阶段患者开始出现明显的改变和成长，患者开始讨论自己当前的感情，但还不能正确的符号化。患者体会到自身情感的细微差别，自由选择、自我负责对来访者来说越来越显得重要。第六阶段，这个阶段患者身上发生了重大的变化成长，原来被否定和歪曲的经验现在能更自由的进入意识，患者能更深入和充分的体验当前的情感。来访者变得更加协调一致，真诚和诚恳。第七阶段，这个阶段可以不再需要治疗性的谈话，患者可以把治疗室中的概括性的经验带到现实世界中，患者这个时候可以独立自主和深入体验自己的全部经验，对自己充满自信。AnnaChapman等人对中国2型糖尿病患者的心理干预现状调查发现，对2型糖尿病患者实施以人为中心疗法，可以显著降低患者的抑郁水平，改善患者的心理健康状况[34]，从而对血糖的改善也起到积极作用。（三）糖尿病动机访谈疗法(Motivationalinterviewing，MI)动机性访谈（Motivationalinterviewing，MI）是20世纪90年代初，由Miller和Rollnick提出的一种访谈教育方法[46]，该方法着眼于改变患者的动机，从而达到改变患者行为的目的。其过程在于挖掘和改善患者行为改变过程中的矛盾情感，进而增强患者行为改变的动机。动机性访谈疗法总共分五个阶段：①无意图期，这个阶段主要是与患者建立一种信任关系，并表示对患者的理解。②意图期，引导患者认识到目前的生活方式导致的不良后果，引导患者做出正确选择，培养健康意识。③准备期，这个阶段逐渐为患者提供个体化、科学的建议，并帮助患者制定行为改变的计划。④改变期，帮助患者对制定的方案进行回顾，并询问是否需要修订。若已做好准备，便协助患者实施方案，并进行及时的评估和反馈。⑤维持期，鼓励患者充分利用其社会、家庭资源，使该方案能持久的实施下去，确保行为改变能长期进行。在2型糖尿病患者的干预中，MI的效果得到诸多研究人员的肯定。丹麦的随机对照研究显示[47]，MI疗法可以改善2型糖尿病患者的态度和依从性。英国的对照研究显示[48]，MI组在进行为期12个月的干预后，其糖化血红蛋白值明显低于对照组，并在之后的两年能维持这种优势。（四）医患共同决策诊疗模式共同决策诊疗模式是由传统的“共同参与”医患模式发展而来的，该模式的内涵是指在诊疗过程中医患共同参与决策。该模式主要有以下主要特征[49]：医患共同参与，共享医疗信息，对治疗法案建立共识，最终共同达成协议来解决问题。46 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述于糖尿病患者存在的心理问题的普遍性，医患共同决策诊疗模式的关键在于以下几点：保障与糖尿病患者的交流时间，让患者对医生建议的治疗方案有一个科学的了解；要用通俗易懂的语言交流，将病情的因果逻辑关系提炼出来，让患者抓住谈话主旨，为共同决策打下良好基础；医务人员应该做为患者的精神支柱，让患者感到医生是能够信任、能够依靠的人，这样能调动患者的积极性，真正的参与到决策中来。共同决策诊疗作为一种新的临床治疗模式，已经逐步引起社会的广泛关注。六.结语2型糖尿病的病因及发病机制，至今尚未完全阐释清楚。它是遗传与环境因素综合作用的结果。由于糖尿病的病因错综复杂，在注重传统疗法的同时，更要综合多学科的知识，更加全面、综合的去应对该疾病。在医学模式不断发展更新的今天，医护人员应该注重多种综合干预措施的运用，以控制病情、提高患者生存质量为最终目标，全面推进糖尿病康复管理的进展。参考文献[1]AmericanDiabetesAssociation.Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus.DiabetesCare(2010)33(Suppl1):S62–9.doi:10.2337/dc10-S062[2]mericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2013.DiabetesCare(2013)36(Suppl1):S11–66.doi:10.2337/dc13-S011[3]ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).ManagementofDiabetes.ANationalClinicalGuideline.Edinburgh:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)(2010).[4]RoyalAustralianCollegeofGeneralPractitioners.DiabetesManagementinGeneralPractice:GuidelinesforType2Diabetes.Melbourne:RoyalAustralianCollegeofGeneralPractitionersandDiabetesAustralia.GeneralPracticeManagementofType2Diabetes–2014–15(2014).[5]CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.ClinicalpracticeguidelinesforthepreventionandmanagementofdiabetesinCanada.CanJDiabetes(2013)37(Suppl1):S1–216.doi:10.1016/j.jcjd.2013.01.009[6]MeursM,RoestAM,WolffenbuttelBH,StolkRP,deJongeP,Rosmalen47 综述自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究JG.Associationofdepressiveandanxietydisorderswithdiagnosedversusundiagnoseddiabetes:anepidemiologicalstudyof90,686participants.PsychosomMed(2015).doi:10.1097/psy.0000000000000255[7]CollinsMM,CorcoranP,PerryIJ.Anxietyanddepressionsymptomsinpatientswithdiabetes.DiabetMed(2009)26(2):153–61.doi:10.1111/j.1464-5491.2008.02648.x[8]GonzalezJS,PeyrotM,McCarlLA,CollinsEM,SerpaL,MimiagaMJ,etal.Depressionanddiabetestreatmentnonadherence:ameta-analysis.DiabetesCare(2008)31(12):2398–403.doi:10.2337/dc08-1341[9]PanC.DiabetescareinChina:meetingthechallenge.DiabetesVoice(2005)50(2):9–12.[10]InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas(2014Update).Brussels:InternationalDiabetesFederation(2014).[11]IsmailK,WinkleyK,Rabe-HeskethS.Systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsofpsychologicalinterventionstoimproveglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes.Lancet(2004)363(9421):1589-97.doi:10.1016/S0140-6736(04)16202-8[12]AlamR,SturtJ,LallR,WinkleyK.Anupdatedmeta-analysistoassesstheeffectivenessofpsychologicalinterventionsdeliveredbypsychologicalspecialistsandgeneralistcliniciansonglycaemiccontrolandonpsychologicalstatus.PatientEducCouns(2009)75(1):25–36.doi:10.1016/j.pec.2008.08.026[13]HarknessE,MacDonaldW,ValderasJ,CoventryP,GaskL,BowerP.Identifyingpsychosocialinterventionsthatimprovebothphysicalandmentalhealthinpatientswithdiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.DiabetesCare(2010)33(4):926–30.doi:10.2337/dc09-1519[14]MooyJN,de-VriesH,GrootenhuisPA,etal.Majorstressfullifeeventsinrelationtoprevalenceofundetectedtype2diabetes:thehoomstudy.DiabetesCare,2000,23:197[15]孙亚晶,糖尿病与心理应激之间的相关性研究.中国保健营养（中旬刊）,2014(7):第4173-4173页.[16]郑成竹，邹大进，丁丹．２型糖尿病外科治疗标准化临床路径—2型糖尿病内外科诊疗流程［J］．中国实用外科杂志,2013，33（1）：17-18.48 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述[17]刘晓芳，王韫芳，李亚里，等．干细胞治疗糖尿病的研究现状及展望［J］．中国科学：生命科学，2013，43(4):291-297.[18]李伟．妊娠糖尿病的治疗进展［Ｊ］．基础医学与临床，2012，32(8):858-863[19]WilsonPw，MeigsJB，sullivanL，eta1．Predictionofincidentdiabetesmellitusinmiddle-agedadults：theframinghamoffspringstudy[J].ArchMed，2007，167：1068—1074．[20]HumphriesSE,GableD,CooperJA,etal.CommonvariantsintheTCF7L2geneandpredispositiontotype2diabetesinUKEuropeanwhites,IndianAsiansandAfro-Caribbeanmenandwomen[J]．JMolMed(Berl)，2006，84：1005—1014．[21]NgMC,TamCH,LamVK,etal.ReplicationandidentificationofnovelvariantsatTCF7L2associatedwithtype2diabetesinHongKongChinese[J]．JClinEndocrinolMetab，2007，92：3733—3737．[22]李红．2型糖尿病患者的饮食护理[J]．内蒙古中医药2013：34：171．[23]赵蕾．糖尿病患者怎样控制饮食[J]，糖尿病天地，临床刊，2011；(5)：28．[24]丁莉莉，彭丽，孔庆军．膳食纤维与糖尿病的研究进展[J]．医学综述，2014；20(7)：1266一1267．[25]MoufierA，GautierJF，DeKervilerE，eta1．MobilizationofVisceralAdiposeTissueRelatedtotheinProvemEntinInsulinSensitivityinResponsetoPhysicalTraininginNIDDM．EffectsofBranchedechainaminoAciclSupplenEnts[J]．DiabetesCare，1997，20(3)：358—391．[26]吴毅，李益民．运动对糖尿病大鼠骨骼肌细胞胰岛素受体及葡萄糖运载体的影响[J]．中国康复医学杂志，1998．13(2)：50．[27]黄秀菊，周爱民．有效运动干预治疗2型糖尿病患者的效果评估[J]．护士进修杂志，2005，20(4)：295-296.[28]WensierRL，HunterGR，DesmondRA，etat.Free-livingActivityEnergyExpenditureinWomenSuccessfulandUnsuccessfulAtmaintainingANormalBodyWeight[J]．AmJClinNutr，2002，75(3)：499-504．[29]红梅，施榕．2型糖尿病的运动疗法[J]．上海预防医学，2004，16(2)：56-59．[30]潘长玉．糖尿病学[M]．北京：人民卫生出版社，2007．49 综述自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究[31]IsmailK,WinkleyK,Rabe-HeskethS.Systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsofpsychologicalinterventionstoimproveglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes.Lancet（2004）363（9421）：1589-97.doi：10.1016/S0140-6736（04）16202-8[32]AlamR,SturtJ,LallR,WinkleyK.Anupdatedmeta-analysistoassesstheeffectivenessofpsychologicalinterventionsdeliveredbypsychologicalspecialistsandgeneralistcliniciansonglycaemiccontrolandonpsychologicalstatus.PatientEducCouns(2009)75(1):25–36.doi:10.1016/j.pec.2008.08.026[33]UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Intensiveblood-glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes(UKPDS33).Lancet(1998)352(9131):837–53.doi:10.1016/S0140-6736(98)07019-6[34]HarknessE,MacDonaldW,ValderasJ,CoventryP,GaskL,BowerP.dentifyingpsychosocialinterventionsthatimprovebothphysicalandmentalhealthinpatientswithdiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.DiabetesCare(2010)33(4):926–30.Doi：10.2337/dc09-1519[35]Sarkar，U,Fisher，L,Schillinger，D(2006).Isself-efficacyassociatedwithdiabetesself-managementacrossrace/ethnicityandhealthyliterary?DiabetesCare,29,823-829.[36]钱铭怡.抑郁者目标水平与自我评价的研究.北京大学博士研究生学位论文,1995.[37]Skelly，AH，MarshallJR，HaugheyBP，eta1．Self-efficacyandconfidenceinoutcomesasdeterminantsofself-carepracticesininner—city，African．Americanwomenwithnon-insulin-dependentdiabetes．DiabetesEduc[J]，1995；21(1)：38—46．[38]Wang，JS，WangRH，LinCC[Self-carebehaviors，self-efficacy，andsocialSupporteffectontheglycemiccontrolofpatientsnewlydiagnosedwithNon-insulin-dependentdiabetesmellitus]．KaohsiungJMedSci[J]，1998；14(12)：807．815．[39]Littlefield，CH，Craven儿，RodinGM，eta1．Relationshipofself-efficacyandbingingtoadherencetodiabetesregimenamongadolescents．DiabetesCare[J]，50 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究综述1992；15(1)：90—94．[40]刘小丽，王文绢.糖尿病患者自我管理的研究进展［J］.中国慢性病预防与控制，2008，16（2）：212-214[41]CorbinT，StraussA.Unendingworkandcare：managingchronicillnessathome［M］.SanFrancisco：Jossey-Bass，1988：265-298.[42]MillerCK，EdwardsL，KisslingG，etal.Nutritioneducationimprovesmetabolicoutcomesamongolderadultswithdiabetesmellitus：resultsfromarandomizedcontrolledtrial［J］.PrevMed，2002，34（2）：252-259[43]王亚琨，杨洁，王芳，等.糖尿病患者自我血糖监测的临床研究［J］.护士进修杂志，2013，28（3）：275-276.[44]YuanC，LaiCW，ChanLWC，etal.Theeffectofdiabetesself-managementeducationonbodyweight，glycemiccontrol，andothermetabolicmarkersinpatientswithtype2diabetesmellitus［J/OL］.JDiabetesRes，2014，2014：789761［2014-07-17］.http：//www.hindawi.com/journals/jdr/2014/789761/[45]阮晓楠，傅东坡，傅华.浦东新区糖尿病自我管理健康教育项目实施效果评价［J］.中国全科医学，2009，12（15）：1400-1403.[46]DracupK.Master’snursingprogram[EB/OL].[2011-11-12].http://www.aacn.nche.Edu/edu/education-resources/msn-article.[47]RubakS,SandbaekA,LauritzenT,etal.GeneralpractitionerstrainedInmotivatioanalinterviewingcanpositivelyaffecttheattitudetobehaviorchangeinpeoplewithtype2diabetes.Oneyearfollow-upofAnRCT,ADDITIONDenmark[J].ScandJPrimHealthCare,2009,27(3):172-179[48]ChannonSJ,Huws-ThomasMV,rollnickS,etal.Amulticenterrandomizedcontrolledtrialofmotivationalinterviewinginteenagerswithdiabetes[J].DiabeteCare,2007,30(6):1390-1395[49]邹劲拎，莫湘琼，李振东，等.医患共同参与医疗决策对胃癌术后机体恢复的影响[J]中国慢性病预防与控制，2012，8（20）：449-451.51 附录自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究附录52 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究附录53 附录自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究54 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究附录55 附录自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究56 自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究攻读学位期间公开发表的论文1.自然环境剥夺对身心健康影响的思考：远离自然使我们失去什么2014健康城市国际研讨会发表文章集（会议论文）2.大学生品格优点特征及相关影响因素的研究中国心理卫生杂志（在投）57 致谢自我效能感、自我管理能力及应激相关因素对2型糖尿病患者血糖影响的研究致谢时光飞逝，三年的研究生时光匆匆而过，毕业在即，我即将踏上另一段征程。此刻的我思绪万千。回首这三年，有过欢声笑语，也有烦恼困扰。我在这三年的时间里，在老师和同学的指导和帮助下，我的学术能力、做人做事都成长了很多。在此感谢一直支持和我帮助的我的老师和同学们！非常感谢我的导师傅文青教授对我的细心指导和教育，从论文的选题、实验、成文、修改他都倾注了大量的精力，并在我整个科研过程中提出了宝贵的意见。他以平易近人的态度、严谨的学术作风、高深的学术思维在三年里不断的指点我的迷津。感谢我们医学心理学研究所的阙墨春老师在数据统计、分析方面的帮助。感谢王老师在论文思路、细节方面的精心指点，及在日常生活中点点滴滴对我的帮助，你们所做的一切我会铭记于心。谢谢！谢谢我们的师姐吕晴、师弟张元祝、师妹章旭、姚碧芳、王凯旋在科研过过程的大力协助以及在生活中的照顾，你们的建议和帮助对我的学术进展起到不可或缺的作用。特别感谢山东省淄博第五人民医院精神科张群主任的悉心教导和帮助，有了您的指导和关爱，我的生活方向不再迷茫困惑。也非常感谢张群主任在精神分析心理治疗方面给予我的指导，让我的专业水平得到很大的提升。最后，我要感谢我的父母、亲人、以及在我成长过程中所有帮助过我的所有朋友，感谢你们的一路陪伴，谢谢！我将要离开学校，进入新的平台。三年的研究生时光结束，但现在我又刚刚上路。在今后的人生道路上我会以更加昂扬的斗志，努力拼搏，实现自我！杜宏宇2016年4月58 苏外伏学硕ｉＳｆ饼文｛学ｔ学齡｝＊；Ｖ；Ｊ严Ｖ严－＾：７。一＇ｆ咕ｒ；一一＇＾＾，＇一一一气；一；；■Ｖ：．一．；＂－一：－．．．１化制．■料＾ＩｔＩｉ＾ｆ，ｌｍＨＢ＆＂＼量，＾＾、，＾＾＾ｓ＾Ｋ：ａｆ＂—Ｉ—户＾；ｌ達Ｈ？ｉ
