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单位代码：10472学术学位□专业学位□√学号：50150114028中图分类号：R6密级：公开硕士学位论文胃肠道重建方式对胃癌合并糖尿病的影响及胰岛素泵术后控制血糖的效果观察EffectofGastrointestinalReconstructiononGastricCancerComplicatedwithDiabetesMellitusandBloodGlucoseControlafterInsulinPumpOperation作者姓名：文博导师姓名：宋展学科门类：医学专业名称：外科学培养院系：南阳市中心医院完成时间：二〇一八年三月 EffectofGastrointestinalReconstructiononGastricCancerComplicatedwithDiabetesMellitusandBloodGlucoseControlafterInsulinPumpOperationAThesisSubmittedfortheDegreeofMasterCandidate：WenboSupervisor：Prof.SongzhanSchoolofXinxiangMedicalUniversity 目录摘要.....................................................................................................................................1Abstract..................................................................................................................................3前言.....................................................................................................................................61对象与方法.......................................................................................................................82结果.................................................................................................................................123讨论.................................................................................................................................184结论.................................................................................................................................22参考文献.............................................................................................................................23综述：胃癌外科治疗方式及术后消化道重建的研究进展.............................................26附录...................................................................................................................................36攻读学位期间发表文章情况.............................................................................................37致谢...................................................................................................................................38个人简历.............................................................................................................................39 胃肠道重建方式对胃癌合并糖尿病的影响及胰岛素泵术后控制血糖的效果观察摘要目的探讨不同胃肠道重建方式对于胃癌合并糖尿病患者血糖水平的影响，研究胰岛素泵在术后血糖控制中的应用，初步分析胃癌合并糖尿病适宜胃肠道重建方式选择和术后血糖控制方案。方法选自我院在2013年6月-2017年2月期间接受胃肠道重建手术治疗的318例胃癌合并糖尿病患者为研究对象进行回顾性分析，根据患者胃肠道重建手术方式分为3组，即毕Ⅰ组109例(采取BillrothⅠ式吻合术)、毕Ⅱ组104例(采取BillrothⅡ式吻合术)，RY组(采取Roux-en-Y式吻合术)105例，观察分析术前、术后1周、术后2周、术后4周时空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、空腹胰高血糖素样肽-1(FGLP-1)、餐后2h胰高血糖素样肽-1(2hGLP-1)的变化。毕Ⅰ组、毕Ⅱ组根据术后胰岛素给药方式分为胰岛素泵亚组(术后使用胰岛素泵控制)和常规亚组(术后使用常规胰岛素给药方式)2个亚组，即毕Ⅰ组109例(采取BillrothⅠ式吻合术，胰岛素泵亚组49例，常规亚组60例)，毕Ⅱ组104例(采取BillrothⅡ式吻合术，胰岛素泵亚组48例，常规亚组56例)，观察分析治疗前、治疗后4周、治疗后8周、治疗后12周时空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、空腹胰高血糖素样肽-1(FGLP-1)、餐后2h胰高血糖素样肽-1(2hGLP-1)的变化，并对比组间血糖控制疗效、并发症发生情况、胰岛素用量、血糖达标时间、住院时间的差异。结果共纳入318例胃癌合并2型糖尿病患者1、各组术前FPG、2hPG、FGLP-1、2hGLP-1相比，均无统计学意义(p＞0.05)；消化道重建术后，毕Ⅰ组、毕Ⅱ组、RY组的FPG、2hPG、FGLP-1、2hGLP-1明显低于组内术前水平(p＜0.05)。1 2、毕Ⅰ组、毕Ⅱ组FPG、2hPG、FGLP-1、2hGLP-1改善效果明显低于RY组，且并发症发生率明显高于RY组(p＜0.05)。3、术前胰岛素泵亚组与常规亚组的FPG、2hPG、FGLP-1、2hGLP-1相比，均无统计学意义(p＞0.05)；治疗后，胰岛素泵亚组、常规亚组FPG、2hPG、FGLP-1、2hGLP-1明显优于治疗前，虽然治疗后组间FGLP-1、2hGLP-1改善效果并无统计学差异，但是，胰岛素泵亚组治疗FPG、2hPG、胰岛素用量、并发症发生率明显低于常规亚组(p＜0.05)，且血糖控制有效率明显高于常规亚组(p＜0.05)。结论41、BillrothⅠ式吻合术、BillrothⅡ式吻合术、Roux-en-Y式吻合术均能够降低胃癌合并糖尿病血糖水平、改善胰高血糖素样肽分泌水平，对胃癌合并糖尿病有一定疗效，但不同消化道重建术在治疗效果不完全一致，其中BillrothⅠ式吻合术与BillrothⅡ式吻合术治疗效果相近，而Roux-en-Y式吻合术疗效更优于Billroth式吻合术。2、胃肠道重建术后胰岛素给药方式对血糖控制效果能够产生一定影响，与常规胰岛素给药方式相比，使用胰岛素泵控制血糖不仅控制效果更为理想，而且胰岛素用量更少、并发症更少，建议胃癌合并糖尿病接受胃肠道重建术后优先选择胰岛素泵控制血糖。关键词胃癌；糖尿病；消化道重建；胰岛素泵；血糖；胃肠激素2 EffectofGastrointestinalReconstructiononGastricCancerComplicatedwithDiabetesMellitusandBloodGlucoseControlafterInsulinPumpOperationAbstractObjectiveToinvestigatetheeffectofdifferentgastrointestinaltractreconstructionmethodsonbloodglucoselevelsinpatientswithgastriccancercomplicatedwithdiabetes,tostudytheapplicationofinsulinpumpinpostoperativebloodglucosecontrol,andtoinitiallyanalyzetheproperchoiceofgastrointestinalreconstructionmethodsandpostoperativebloodglucosecontrolstrategiesforgastriccancercombinedwithdiabetes.MethodsAtotalof318gastriccancerpatientswithdiabetesmellituswhohadundergonegastroentericreconstructivesurgeryduringtheperiodfromJune2013toFebruary2017wereselectedforretrospectiveanalysisandweredividedintothreegroupsbasedonthepatient’sgastrointestinalreconstructionsurgery.Thespecificgroupingisasfollows：109patientsingroupI(adoptionofBillrothIanastomosis),104patientsingroupII(adoptionofBillrothIIanastomosis)and105patientsingroupRY(withRoux-en-Yanastomosis).Thechangesofabdominalbloodglucose(FPG)beforeandafteroperationof1weeks,afteroperationof2weeksandafteroperationof4weeks,postprandial2hbloodglucose(2hPG),fastingglucagonlikepeptide-1(FGLP-1)andpostprandial2hglucagonlikepeptide-1(2hGLP-1)wereobservedandanalyzed.GroupIandGroupIIweredividedinto2subgroupsoftheinsulinpumpsubgroup(controlledbyinsulinpumpafteroperation)andtheconventionalsubgroup(postoperativeuseofconventionalinsulindosingmethod)accordingtopostoperativeinsulinadministrationmethods.IngroupI,therewere49casesintheinsulinpumpsubgroupand60casesintheconventionalsubgroup.Ingroup3 II104,therewere48casesininsulinpumpsubgroupand56casesintheconventionalsubgroup.Thechangesoffastingbloodglucose(FPG)beforeandaftertreatment,4weeksaftertreatment,8weeksaftertreatmentand12weeksaftertreatment,postprandial2hbloodglucose(2hPG),fastingglucagonlikepeptide-1(FGLP-1)andpostprandial2hglucagonlikepeptide-1(2hGLP-1)wereobservedandanalyzed,andthedifferencesinbloodglucosecontrolefficacy,complications,insulindosage,bloodglucoseattainmenttimeandlengthofstaywerecompared.ResultsAtotalof318patientswithgastriccancercomplicatedwithtype2diabeteswereincluded.1.TherewerenosignificantdifferenceinFPG,2hPG,FGLP-1,and2hGLP-1beforesurgeryinallgroups(P>0.05).Afterthereconstructionofthedigestivetract,theFPG,2hPG,FGLP-1and2hGLP-1ofgroupI,groupIIandGroupRYweresignificantlylowerthanthepreoperativelevelswithinthegroup(p<0.05).2.TheimprovementeffectsofFPG,2hPG,FGLP-1and2hGLP-1ofGroupIandGroupIIweresignificantlylowerthanthoseinRYgroup,andtheincidenceofcomplicationsofGroupIandGroupIIwassignificantlyhigherthanthatofRYgroup(p<0.05).3.TherewasnostatisticallysignificantdifferenceinFPG,2hPG,FGLP-1and2hGLP-1betweenthepreoperativeinsulinpumpsubgroupandtheconventionalsubgroup(p>0.05).Aftertreatment,FPG,2hPG,FGLP-1,2hGLP-1oftheinsulinpumpsubgroup,andtheconventionalsubgroupweresignificantlybetterthanthosebeforetreatment.AlthoughtheimprovementeffectsofFGLP-1and2hGLP-1betweenthetwogroupsaftertreatmentwerenotstatisticallydifferent,FPG,2hPG,insulindosage,andcomplicationrateoftheinsulinpumpsubgroupweresignificantlylowerthanthoseintheconventionalsubgroup(p<0.05),andtheeffectiverateofbloodglucosecontrolwassignificantlyhigherthanthatoftheconventionalsubgroup(p<0.05).Conclusion4 1.BillrothIanastomosis,BillrothIIanastomosisandRoux-en-Yanastomosiscanallreducethebloodglucoselevelingastriccancerpatientswithdiabetes,improvethesecretionofglucagon-likepeptidesandhaveacertaineffectongastriccanceranddiabetes.Butthetreatmenteffectofdifferentgastrointestinalreconstructionisnotexactlythesame,ofwhichtheBillrothIanastomosisandBillrothIIanastomosishavesimilartherapeuticeffect,andRoux-en-YanastomosisismoreeffectivethantheBillrothanastomosis.2.Insulinadministrationaftergastrointestinalreconstructioncanhaveacertaineffectonthecontrolofbloodglucose.Comparedwiththeconventionalinsulinadministration,usinginsulinpumptocontrolbloodglucosenotonlyhasbettercontroleffect,butalsohaslessinsulinandfewercomplications.Itisrecommendedthatgastriccancerpatientswithdiabetesaftergastrointestinalreconstructionisthepreferredinsulinpumptocontrolbloodglucose.3.Itissuggestedthattheinsulinpumpshouldbeusedtocontrolbloodglucoseaftergastrointestinalreconstructioningastriccancerpatientswithdiabetes.KeyWordsGastriccancer;Diabetes;Digestivetractreconstruction;Insulinpump;Bloodsugar;Gastrointestinalhormone5 前言随着我国人民生活水平不断改善，饮食结构、生活习惯也随之不断变化，高脂肪、高热量、高蛋白质的过多摄入以及体育锻炼的缺乏成为普遍现象，我国糖尿病发病率也随之不断升高。糖尿病作为内分泌科最常见的代谢障碍性综合征，主要临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦等，目前关于糖尿病发病机制尚无明确定论，部分学者认为糖尿病的发生于肠-胰岛素轴具有密切相关[1-2]。胃癌作为目前较为高发的消化道恶性肿瘤，能够对胃肠激素分泌水平造成影响，导致血糖代谢异常。糖尿病作为全球高发的代谢异常性疾病，虽然主要并发症为心脑血管疾病，但是由于糖尿病能够为肿瘤细胞增殖提供足够养分，在临床上胃癌合并糖尿病的患者并不少见。目前临床常用的消化道重建方式主要包括毕Ⅰ式吻合术、毕Ⅱ式吻合术以及Roux-en-Y式吻合术[3-4]，其中毕Ⅰ式作为最传统的消化道重建方式，主要是通过将残胃直接吻合于十二指肠而达到消化道重建的目的，毕Ⅱ式则是将残胃与空肠吻合，Roux-en-Y式吻合术则是将十二指肠上段缝成盲端并其包埋于腹膜腔外后，将残胃与十二指肠下段、空肠上段上提所制作的吻合口相吻合，由于三种手术方式中残胃的吻合部位不同、对解剖结构的改变、因此消化食物的能力、内分泌功能会均有不同程度的改变，因此选择消化道重建方式，对胃癌合并2型糖尿病术后血糖改善、恶性肿瘤预后、术后生活质量等均有重要影响。糖尿病虽然不会诱发胃癌，但是由于糖尿病能够增加围手术期并发症发生危险以及病死率，有研究发现[5]与非糖尿病患者相比，糖尿病患者围手术期死亡率异常升高。不仅如此，对于胃癌合并糖尿病患者而言，术后血糖控制难度更高，因此，胃癌合并糖尿病术后合理选择血糖控制方式极为重要。关于糖尿病治疗目前尚无根治性手段，临床主要以血糖控制治疗为主，目前主要的血糖控制方法为胰岛素药物治疗和手术治疗，在临床实践活动中，手术治疗糖普及率并不高，绝大多数患者接受胰岛素控制治疗，但是由于长期使用胰岛素容易引发低血糖等并发症，并且长期服药对患者生活质量具有负面影响，加之在围手术期，合并糖尿病的患者多因疼痛、麻醉、焦虑等应激性诱因而长时间处于高度应激状态，继而导致胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素等分泌水平升高，出现血糖失控现象。而长时间处于高血糖状态，不仅能够6 诱发代谢紊乱，而且会降低免疫能力、抗感染能力、增加伤口愈合时间、增加感染风险，导致手术并发症增多、手术治疗效果下降，因此，对于胃癌合并2型糖尿病患者而言，术后血糖有效控制具有极为重要的意义。因此，探究不同胰岛素给药方式对胃癌合并糖尿病术后血糖控制效果的影响具有重要临床指导意义。胰岛素治疗是糖尿病患者主要治疗方式，目前临床常用的胰岛素给药方式主要包括多次皮下注射和持续皮下输注[6]。多次皮下注具有方法简单、操作容易的优点，而持续皮下输注则需要利用胰岛素泵，选择合适的血糖控制方法、最大限度有效控制术后血糖也一直临床关注的热点。鉴于以上原因，本研究在观察观察不同胃肠道重建方式对于胃癌合并糖尿病患者血糖水平、胃肠激素分泌影响的同时，分析了胰岛素泵在术后血糖控制中的应用价值，以为胃癌合并糖尿病选择胃肠道重建方式、优化术后血糖控制方案提供参考。7 1对象与方法1.1对象选取回顾性分析在2013年6月-2017年2月期间收住于南阳市中心医院确诊为胃癌合并2型糖尿病并接受接受胃肠道重建手术治疗的318例患者资料。入选标准：①胃癌根治术后常规病理检查确诊为胃部腺癌；②手术方式：根治性远端胃大部分切除术，成功进行消化道重建治疗；③符合世界卫生组织于1999年发布的2型糖尿病诊断标准[7]；④既往未见垂体异常、肾上腺、甲状腺功能紊乱等其他内分泌疾病病史。1.2治疗方法1.2.1分组方式根据患者胃肠道重建手术方式分为3组，即毕Ⅰ组109例(采取BillrothⅠ式吻合术)、毕Ⅱ组104例(采取BillrothⅡ式吻合术)，RY组(采取Roux-en-Y式吻合术)105例，毕Ⅰ组、毕Ⅱ组合并后，根据术后胰岛素给药方式分为胰岛素泵亚组(术后使用胰岛素泵控制)和常规亚组(术后使用常规胰岛素给药方式)2个亚组，胰岛素泵亚组97例，常规亚组116例，即毕Ⅰ组109例(采取BillrothⅠ式吻合术，胰岛素泵亚组49例，常规亚组60例)，毕Ⅱ组104例(采取BillrothⅡ式吻合术，胰岛素泵亚组48例，常规亚组56例)。1.2.2术前准备①术前在完成全面系统检查的同时，对患者进行多学科专家会诊(内分泌科、胃肠外科等)，确保患者饮食合理、营养充足、血压平稳；②对患者进行手术前心理疏导，尽可能减轻紧张、焦虑情绪；③根据血糖水平接受短效胰岛素皮下注射治疗，在手术前完善各项相关检查，并在术前72h使用短效胰岛素将血糖控制在正常范围内，即FPG在7.0mmol/L以下，而餐后2h血糖(2-hourpost-mealbloodglucose,2hPG)在11.1mmol/L以下；④术前维持水电解质及、酸碱平衡，使身体维持最佳状态。1.2.3消化道重建方法毕Ⅰ组接受BillrothⅠ式吻合术，即在胃癌根治术后，荷包钳夹闭十二指肠残端组织，荷包缝合后，吻合器收紧荷包缝合线并打结固定，在残胃后壁大弯处把残胃、8 十二指肠残端直接吻合以保持食物店正常通路；毕Ⅱ组接受BillrothⅡ式吻合术，即在胃癌根治术后，先将十二指肠残端关闭，再把残胃、空肠(距屈氏韧20cm)吻合。RY组接受Roux-en-Y式吻合术，即在胃癌根治术后，先将十二指肠残端关闭，在与Treitz韧带远端相距10cm-15cm的位置将空肠切断，把空肠远端上提，把残胃与空肠断端吻合，完成胃肠吻合后，在距吻合口远端约50cm处行近、远端空肠侧侧吻合；残端封闭分别加固吻合口及各处空肠残端。毕1式吻合术毕2式吻合术9 Roux-en-Y式吻合术1.2.4血糖控制治疗常规亚组接受传统多次皮下注射治疗，方法如下：①门冬胰岛素（诺和诺德制药有限公司，国药准字J20120014）：起始日剂量0.3-0.5单位/kg，每日早晚2次皮下注射给药；②短效胰岛素组(礼来苏州制药有限公司，国药准字J20080093)：起始日剂量0.3-0.5单位/kg，每日早中晚3次皮下注射给药；根据患者血糖变动、个人耐受能力每周调整1次剂量，直至FBG维持在4.4-7.0mmol/L[8]。胰岛素泵亚组采用胰岛素泵强化治疗，方法如下：在患者皮下注射部位预埋针头泵，通过胰岛素泵注射胰岛素后，根据患者饮食习惯、血糖监测结果调整胰岛素注射量，所用胰岛素泵型号为712型泵(美国敦力公司)，所用胰岛素为门冬胰岛素（诺和诺德制药有限公司，国药准字J20120014）。1.3观察指标1.3.1血糖水平测定观察分析术前、术后1周、术后2周、术后4周时FPG、2hPG的变化，FPG采用已糖激酶法测定，测试仪器是全自动生化分析仪(型号cobas-8000，生产商为瑞士罗氏公司)，2hPG采用口服糖耐量实验测定：在清晨空腹状态下口服葡萄糖75g，2h后测定血糖)。10 1.3.2胃肠激素水平测定观察分析术前、术后1周、术后2周、术后4周时空腹胰高血糖素样肽-1(Fastingglucagonlikepeptide-1，FGLP-1)、餐后2h胰高血糖素样肽-1(2hpostprandialglucagonlikepeptide-1，2hGLP-1)变化，FGLP-12hGLP-1均采用酶联免疫吸附法测定，所用测试试剂为美国GBD公司生产。1.3.3胰岛素用量、治疗时间及并发症统计观察并记录胰岛素泵亚组、常规亚组患者每月胰岛素使用剂量，以平均值作为最终结果，同时准确记录患者血糖达标时间(术后接受胰岛素干预治疗至血糖达到预期范围所用时间)以及住院时间。此外详细统计治疗期间低血糖等并发症的发生情况。1.3.4疗效评价根据美国糖尿病协会关于糖尿病治疗效果评价的相关标准[9]，胃癌合并糖尿病接受胃癌根治消化道重建后转归成果可分3类：①治愈：术后FPG、2hPG维持在正常范围，无需药物长期维持治疗；②缓解：血糖下降幅度不低于1.39mmol/L，且胰岛素用量明显减少，或胰岛素注射治疗改为口服给药治疗；无效：不符合以上标准，总有效率=(治愈+缓解)/总例数×100%。1.4质量控制方法本研究确保相关数据的真实、严谨、客观、准确，数据录入采取双人录入、双人校形式，所有患者的胰岛素用量调整方案、手术治疗方案均有科室内经验丰富的副高级以上职称医师确定，确保治疗方案无错误之处。1.5统计学方法统计学分析工具为SPSS.19.0软件包，其中计量资料用均数±标准差(χ±s)表示，两组间比较用独立样本t检验，多组间多重比较用LSD-t检验，计数资料表示方式是例数(百分比)，组间比较用χ2检验，临床疗效为等级资料，组间比较用非参数检验，p＜0.05，差异有统计学意义。11 2结果2.1一般资料分析本研究入选的318名患者中，男性192名，女性126名，平均体质指数(bodymassindex，BMI)是(23.8±1.8)kg/m2，患者年龄37-72岁，平均（51.6±8.5）岁，糖尿病病程2-11年，平均(4.2±2.3)年，根据《美国癌症联合委员会癌症分期手册(第7版)》分期结果为Ⅰb期85例，Ⅱ期91例，Ⅲa期82例，Ⅲb期有60例，胃体中部癌51例，胃体下部癌116例，幽门癌151例。毕Ⅰ组、毕Ⅱ组、RY组患者入院时一般资料相比，p>0.05，差异没有统计学意义。毕Ⅰ组、毕Ⅱ组术后合并共213例患者，男性137名，女性76名，平均BMI是(23.1±1.7)kg/m2，患者年龄38-72岁，平均（50.8±7.8）岁，糖尿病病程2.5-11年，平均(4.4±2.4)年，根据《美国癌症联合委员会癌症分期手册(第7版)》分期结果为Ⅰb期59例，Ⅱ期59例，Ⅲa期57例，Ⅲb期有38例，胃体中部癌36例，胃体下部癌79例，幽门癌98例。胰岛素泵亚组、常规亚组入院时一般资料相比，p>0.05，差异同样没有统计学意义。见表1和表2。表1不同组间人口学特征相比2p项目毕Ⅰ组毕Ⅱ组RY组F/χ性别男/女64/4563/4165/400.2290.892年龄岁49.7±7.552.2±9.351.3±8.12.47550.0858体重指数kg/m222.5±2.222.9±2.423.2±2.32.49840.0838糖尿病病程4.2±2.24.7±2.34.1±2.51.98380.1393分期bⅠ期312826Ⅱ期3029320.4280.807Ⅲa期312625Ⅲb期172122癌灶部位胃体中部191715胃体下部4039370.6700.716幽门部50485312 表2不同亚组间口学特征相比2p项目胰岛素泵亚组常规亚组t/χ性别男/女64/3373/430.2140.644年龄50.5±7.451.3±8.40.4710.6382体重指数22.9±1.723.2±1.61.3240.1868糖尿病病程4.3±2.14.4±2.20.3940.6939分期bⅠ期2930Ⅱ期27320.5930.898Ⅲa期2433Ⅲb期1721癌灶部位胃体中部1719胃体下部34450.3180.853幽门部46522.2组间血糖变化比较手术前，毕Ⅰ组、毕Ⅱ组、RY组FPG、2hPG均异常升高，手术后三组中多数患者FPG、2hPG明显低于治疗前(p＜0.05)，其中毕Ⅰ组、毕Ⅱ组FPG、2hPG下降幅度明显低于RY组(p＜0.05)，而毕Ⅰ组FPG、2hPG与毕Ⅱ组FPG、2hPG相比，无统计学差异(p＞0.05)。见表3。治疗前，胰岛素泵亚组、常规亚组FPG、2hPG均异常升高，治疗后，两亚组FPG、2hPG均明显降低，治疗后，两亚组FPG、2hPG均低于组内治疗前水平(p＜0.05)，治疗后，胰岛素泵亚组FPG、2hPG均低于常规亚组，组间有统计学差异(p＜0.05)。见表4。13 表3组间血糖变化相比(χ±s,mmol/L)FPG2hPG组别术前术后1周术后2周术后4周术前术后1周术后2周术后4周11.2±1.910.5±1.218.0±2.216.1±1.914.1±1.7毕Ⅰ组13.7±2.79.6±1.0①②③20.5±2.7③①②③③①②③①②③11.3±1.810.8±1.518.4±2.116.5±1.714.7±1.5毕Ⅱ组13.5±2.99.8±1.1②③21.2±2.9③②③③②③②③16.6±2.513.7±2.112.5±2.2RY组13.9±2.89.9±2.1③9.1±2.4③8.4±2.2③20.7±2.8③③③注：与毕Ⅰ组比较，①p＜0.05；与RY组比较，②p＜0.05；与本组手术前比较，③p＜0.05。表4不同亚组间血糖控变化相比(χ±s,mmol/L)FPG2hPG组别治疗后4治疗后8治疗后4治疗后8治疗后治疗前治疗后12周治疗前周周周周12周7.9±0.7①7.1±1.0①11.6±1.29.9±1.3①8.1±1.1①胰岛素泵亚组9.4±1.36.5±1.1①②14.2±2.1②②①②②②13.1±1.611.7±1.710.6±1.9常规亚组9.5±1.48.7±0.8③8.1±1.9①7.3±1.2①14.7±2.2①①①注：与本组治疗前比较，①p＜0.05；与常规亚组相比，②p＜0.05。2.3组间胃肠激素变化比较手术前，毕Ⅰ组、毕Ⅱ组、RY组FGLP-1、2hGLP-1均异常降低，手术后三组中多数患者FGLP-1、2hGLP-1明显高于治疗前(p＜0.05)，其中毕Ⅰ组、毕Ⅱ组FGLP-1、2hGLP-1升高幅度明显低于RY组(p＜0.05)，而毕Ⅰ组FGLP-1、2hGLP-1与毕Ⅱ组FGLP-1、2hGLP-1相比，无统计学差异(p＞0.05)。见表5。治疗前，胰岛素泵亚组、常规亚组FGLP-1、2hGLP-1均异常降低，治疗后，两亚组FGLP-1、2hGLP-1均明显升高，治疗后，两亚组FGLP-1、2hGLP-1均高于组内治疗前水平(p＜0.05)，治疗后胰岛素泵亚组FGLP-1、2hGLP-1与常规亚组相比，无统计学差异(p＞0.05)。见表6。14 表5组间胃肠激素变化相比(χ±s,mmol/L)FGLP-12hGLP-1组别术前术后1周术后2周术后4周术前术后1周术后2周术后4周8.5±1.6①9.2±1.2①16.7±1.9①19.5±2.5①毕Ⅰ组6.3±1.37.3±1.2③12.9±1.614.3±1.7③②③②③②③②③8.8±1.4②9.1±1.1②16.9±2.1②18.8±2.9②毕Ⅱ组6.4±1.17.4±1.4③12.5±1.414.9±1.9③③③③③RY组6.1±1.27.9±1.8③9.4±1.5③10.7±1.6③12.6±1.514.7±2.0③18.4±1.9③22.4±2.0③注：与毕Ⅰ组比较，①p＜0.05；与RY组比较，②p＜0.05；与本组手术前比较，③p＜0.05。表6不同亚组间胃肠激素变化相比(χ±s,mmol/L)FGLP-12hGLP-1组别治疗后4治疗后8治疗后12治疗后4治疗后8治疗后12治疗前治疗前周周周周周周胰岛素7.4±1.38.5±1.0①8.9±1.1①9.1±1.2①16.2±1.819.1±2.2①20.4±2.3①22.9±2.5①泵亚组常规亚7.5±1.48.7±1.2③8.8±1.0①9.1±1.3①16.7±1.918.7±2.4①19.7±2.1①22.4±2.7①组注：与本组治疗前比较，②p＜0.05。2.4不同亚组间血糖控制效果比较对不同亚组间血糖控制效果进行分析，结果发现胰岛素泵亚组血糖控制效果显著高于常规亚组，p＜0.05，差异有统计学意义。见表7。表7不同亚组间血糖控制效果相比组别n治愈缓解无效总有效率胰岛素泵亚组976722891.7%①常规亚组11651461983.6%Z3.598p0.000注：与常规亚组比较，①p＜0.05。15 2.5不同组间并发症比较随访发现，毕Ⅰ组、毕Ⅱ组、RY组均出现了胆汁反流、倾倒综合征、残胃炎、反流性食管炎为主的并发症，RY组并发症发生率显著低于毕Ⅰ组、毕Ⅱ组，p＜0.05，差异有统计学意义；而毕Ⅰ组、毕Ⅱ组并发症发生率相近。见表8。胰岛素泵亚组、常规亚组均出现了以低血糖、胰岛素抵抗、给药局部反应为主的不良反应，胰岛素泵亚组相关不良反应发生率明显低于常规亚组，p＜0.05，差异有统计学意义。见表9。表8三组间并发症相比组别n胆汁反流倾倒综合征残胃炎反流性食管炎毕Ⅰ组10931(28.4%)20(18.3%)40(36.7%)42(38.5/%)毕Ⅱ组10434(32.7%)21(20.2%)45(43.3%)47(45.2%)RY组10515(14.3%)5(4.8%)17(16.2%)19(18.1%)χ210.31912.03819.15018.591p0.0060.0020.0000.000注：与RY组比较，①p＜0.05。表9不同亚组间并发症相比组别n低血糖胰岛素抵抗给药局部反应总发生率胰岛素泵亚组9752411.3%①常规亚组1161510929.3%χ210.237p0.0012.6不同亚组间胰岛素用量比较统计胰岛素泵亚组、常规亚组患者的胰岛素用量，并计算两组患者胰岛素日平均用量，结果发现胰岛素泵亚组胰岛素日平均用量明显低于常规亚组，p＜0.05，差异有统计学意义。见表10。16 表10不同亚组间胰岛素用量比较(χ±s,/Ud)组别n胰岛素日平均用量胰岛素泵亚组9732.9±10.5①常规亚组11647.2±15.3t7.796p0.0002.7不同亚组间治疗时间比较胰岛素泵亚组、常规亚组患者全部接受规范性随访，并根据血糖变化情况准确记录血糖达标时间、住院时间，胰岛素泵亚组血糖达标时间、住院时间明显短于常规亚组，p＜0.05，差异有统计学意义。见表11。表11不同亚组间血糖控变化相比(χ±s,d)组别血糖达标时间住院时间胰岛素泵亚组5.1±1.514.9±2.1常规亚组11.2±3.417.2±4.2t16.3824.904p0.0000.00017 3讨论3.1研究胃癌合并2型糖尿病的重要意义糖尿病是全球高发的代谢异常性疾病，胃癌是最为常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来，随着全球范围内糖尿病发病率、胃癌发病率的不断升高，胃癌合并2型糖尿病的患者不断增多，目前已经证实胃癌能够导致消化道功能发生改变，消化食物能力下降，部分患者存在着明显代谢异常表现。糖尿病虽然并不是胃癌发生的独立危险因素，但是糖尿病患者长期处于高糖状态，不仅能肿瘤细胞增殖提供有利微环境，而且对术后康复有不良影响，因此，胃癌合并2型糖尿病治疗方案的合理性也逐渐受到了广泛关注。外科手术治疗时目前胃癌合并2型糖尿病最常用的治疗方法，有研究发现消化道重建手术在治疗效果上与胃转流减肥手术具有一定相似性，而胃转流减肥手术是目前公认的肥胖合并2型糖尿病治疗的金标准方式[10]。目前临床常用的消化道重建方式主要为Roux-en-Y式吻合术、毕Ⅰ式吻合术、毕Ⅱ吻合术，三种消化道重建虽然均有改变消化道解剖结构的特点，但是在作用特点上存在着一定不同。目前有研究表明毕Ⅱ吻合术、Roux-en-Y吻合术后疗效优于对毕Ⅰ吻合术[11-12]，也有研究[13]认为Roux-en-Y吻合术疗效优于毕Ⅱ吻合术、毕Ⅰ吻合术消化道重建对2型糖尿病优于毕Ⅱ吻合术，由此可见现有研究在不同消化道重建术治疗价值方面仍有一定争议，深入研究胃癌合并2型糖尿病消化道重建方式、血糖控制方式具有重要临床指导价值。3.2不同消化道重建方式的特点及对机体的影响3.2.1胃癌根治术后解剖结构变化特点胃癌根治术是目前最常用的胃癌根治外科手术治疗方法，虽然其能够将胃癌癌灶较为彻底的切除，但是其也会导致胃肠道解剖结构发生一系列变化，进而引发一系列消化道症状，胃癌根治术后消化道解剖结构变化特点主要有：①胃组织大部分切除后，胃容积明显缩小，胃小弯的长度显著缩短，食管胃底His角明显增大；②ⅠBillroth式手术中幽门部分被完全切除；③ⅡBillroth式手术和Roux-en-Y式手术中，由于胃吻合于空肠部，因此，十二指肠通路被废弃，食物不再经过十二指肠。上述解剖结构18 的改变极容易引发食欲将低、食量降低、胆汁反流、反流性食管炎、反流性残胃炎等并发症，而且由于食物消化通路变短，食物消化程度大大降低，胆汁分泌排泄也在此变化中发生明显改变，大大增加了发生胆囊结石的风险。而由于BillrothI、BillrothⅡ及Roux-en-Y三种吻合术的吻合方法不同，对上述生理病理变化的改变程度也是各有不同、各具特点。3.2.2不同消化道重建方式的优缺点BillrothI式吻合术的优点主要是能够在一定程度上保留十二指肠通路，且手术操作过程较为简单，在消化道重建建立解剖结构与正常结构特点最为相似，因此，BillrothI式吻合术被认为是三种消化道重建方式中对消化系统功能影响最小、分泌功能变化较小，由于患者胃肠道功能受影响较小，因此由于消化道功能紊乱引发的胆囊结石等并发症的发生风险率明显降低。但是BillrothI式吻合术也在一定的不足之处，其中最大的不足为BillrothI式手术的适应范围较窄，手术指征较为苛刻，因此，BillrothI式吻合术不仅需要吻合口张力符合要求，而且胃癌根治程度要求较高，多数BillrothI式吻合术应用在早期胃癌治疗中，且多数患者肿瘤病灶处于胃窦部，另外由于吻合术后食管胃底部位的His角显著增大，大大增加了反流性食管炎发生几率，因此，BillrothI式吻合术后发生胃十二指肠反流的风险较高，部分患者由于长期反流而发生残胃癌。BillrothII式吻合术虽然操作复杂程度略BillrothI式吻合术，但是手术适用范围更广，在选择病例时，无需考虑肿瘤病灶大小的影响，因此，相较于BillrothI式吻合术，BillrothII式吻合术在临床上的应用范围更广。此外，BillrothII式吻合术是将残胃与空肠相吻合，由于空肠活动度更大，因此，吻合口张力问题可以得到良好解决，术后吻合口瘘发生风险大幅降低减少。但是由于此吻合方法与正常生理通道差异较大，食糜无法再经十二指肠消化，因此，术后消化道功能性并发症出现风险明显增多、碱性反流现象大幅增多、倾倒综合征发生风险明显增高，并且存在输入襻梗阻风险、输出襻梗阻风险。相较于BillrothI式吻合术、BillrothII式吻合术而言，Roux-en-Y式吻合术在临床应用的时间较短，随着手术技术的不断成熟，Roux-en-Y式吻合术在保留良好减重19 减脂作用的同时，安全性越来越可靠。但是Roux-en-Y式吻合术在手术操作方面具有较高难度，具有手术操作复杂、手术难度高、手术时间长、肠道功能改变明显的缺点，此外，接受Roux-en-Y式吻合术后，患者的肠道连续性、肠道神经组织完整性不复存在，因此，Roux-en-Y式吻合术后可能出现肠道功能异常。3.2.3不同消化道重建方式研究数据比较手术前，毕Ⅰ组、毕Ⅱ组、RY组FPG、2hPG、FGLP-1、2hGLP-1均有明显异常，说明胃癌合并2型糖尿病患者存在明显的代谢异常性表现，在手术后，三组中FPG、2hPG明显低于治疗前，FGLP-1、2hGLP-1明显高于治疗前(p＜0.05)，这说明三种消化道重建方式均能改善糖脂代谢水平，对消化道功能具有一定改善作用，经统计学分析发现，与毕Ⅰ组、毕Ⅱ组各项指标改善效果相比，RY组具有明显优势(p＜0.05)，毕Ⅱ组改善效果虽然略优于毕Ⅰ组相比，但组间变化幅度并无统计学差异(p＞0.05)。此外，RY组发生胆汁反流、倾倒综合征、残胃炎、反流性食管炎的风险明显低于毕Ⅰ组、毕Ⅱ组，这可能与Roux-en-Y式吻合术[14-15]具有突出的抗胆汁返流作用，因此，Roux-en-Y式吻合术能较好地降低残胃反流、反流性食道炎症、倾倒综合征等并发症的发生风险。3.3胰岛素泵控制血糖的特点分析3.3.1胃癌术后控制血糖的必要性胃癌合并2型糖尿病在胃癌根治术后，由于手术应激性刺激、术后疼痛、手术麻醉、焦虑心理等多重因素的因素，在术后一段时间内机体会处于高度应激状态之下，而高度应激状态能够导致胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素等具有有胰岛素拮抗作用的激素分泌量提高，从而导致血糖异常升高。代谢功能紊乱导致抗感染能力下降，对手术后伤口愈合、并发症防治产生不利影响。此外，高血糖能够为恶性肿瘤增值提供养分，成为癌细胞增殖、转移的有利因素，加之研究发现有研究发现糖尿病患者发生手术并发症的风险明显高于非糖尿病患者[16]。因此在胃癌合并2型糖尿病围手术期控制血糖在正常范围内极为必要。3.3.2胰岛素泵治疗的优势分析现有医疗水平下，应用胰岛素仍然是糖尿病血糖控制的主要治疗方式，胰岛素治20 疗虽然能够有效控制血糖，但是容易诱发低血糖，导致患者感官功能下降，部甚至出甚至出现把器官永久性功能障碍，因此，有效，安全、平稳控制血糖意义重大。多次皮下注射胰岛素是传统胰岛素给药方式，其对血糖的控制效果已经得到证实，因此，本研究将其作为对照治疗方案。胰岛素泵治疗作为新型胰岛素给药方式，改变了既往需要频繁调整胰岛素用量的不足，其能够根据患者饮食习惯、进食量合理设定药物基础输注率，最大程度模拟人类胰岛素生理性分泌模式，不仅降低了医护人员工作量、节约医疗资源，而且减轻了患者经济负担、降低低血糖等并发症发生风险，虽然胰岛素泵在糖尿病治疗中的价值得到了证实[17-18]，但是关于胰岛素泵在胃癌合并2型糖尿病术后血糖控制治疗中的效果研究却不多见。本研究结果表明，胰岛素泵亚组与常规亚组对于FGLP-1、2hGLP-1的改善效果虽然无统计学意义(p＞0.05)；但是治疗后，胰岛素泵亚组FPG、2hPG、胰岛素用量、并发症发生率明显优于常规亚组(p＜0.05)，且血糖控制有效率明显高于常规亚组(p＜0.05)，说明胰岛素泵控制血糖的安全性有效性更为理想，胰岛素泵在胃癌合并2型糖尿病术后血糖控制治疗中更值得推广。3.4不足与展望本研究组取得样本量偏小，具有一定局限性，导致数据分析结果在广泛代表性方面有一定欠缺，此外，由于研究中未能动态监测血糖变化，对糖化血红蛋白、血脂水平等进行有效监测，观察指标仍不十分全面，在今后的工作中，仍然需要积累更多临床资料、收集更多病情细心以开展大样本临床研究，使研究结果更具说服力和广泛代表性。21 4结论①ⅠBillroth式吻合术、BillrothⅡ式吻合术、Roux-en-Y式吻合术均能够降低胃癌合并糖尿病血糖水平、改善胰高血糖素样肽分泌水平，对胃癌合并糖尿病术后控制血糖有一定疗效。但不同消化道重建术在治疗效果不完全一致，其中BillrothⅠ式吻合术与BillrothⅡ式吻合术治疗效果相近，而Roux-en-Y式吻合术疗效更优于Billroth式吻合术。②胃肠道重建术后胰岛素给药方式对血糖控制效果能够产生一定影响，胰岛素泵控制血糖控制效果更为理想，且胰岛素用量更少、并发症更少，胃癌合并糖尿病接受胃肠道重建术后建议优先选择胰岛素泵控制血糖。22 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综述胃癌外科治疗方式及术后消化道重建的研究进展文博综述宋展教授审校【摘要】分析胃癌根治术后不同消化道重建方式的优缺点，总结化道重建方式研究进展，以便临床医师正确选择消化道重建方式。【关键词】胃癌；胃癌根治手术；消化道重建在2015年，全国肿瘤登记中心发布了我国癌症统计调查分析结果[1]：在全国范围内，胃癌发病人数67.9万左右，是仅次于肺癌的第二大恶性肿瘤，同样在恶性肿瘤死亡率排行上，胃癌是仅次于肺癌的第二大死亡率肿瘤，在我国，胃癌的发病率和死亡率仍在较高水平，胃癌的防治工作仍然是我国重要的公共卫生问题之一。外科手术是目前最长用的胃癌治疗手段，也被认为是胃癌治愈的唯一方法，目前临床公认的胃癌根治性手术主要步骤包括胃癌原发灶切除、淋巴结清扫、消化道重建[2]，由此可见，手术方式的选择对于胃癌患者术后康复效果以及手术后生活质量具有极大影响，合理选择手术方式具有重要意义。在130多年前，瑞士学者TheodorBillroth首次提出了消化道重概念，并成功进行了全球胃大部切除手术，自此以后，消化道重建手术方不断发展，关于不同消化道重变方式也随之增多，胃癌术后消化道重建方式的选择也成为临床研究重要争议问题之一。截至目前，胃癌根治术后常用的消化道重建方式主要包括胃食管吻合法、空肠间置法、BillrothI吻合术、BillrothII式吻合术、Roux-en-Y吻合术，其胃食管吻合法、空肠间置法主要用于近端胃癌术后，BillrothI吻合术、BillrothII式吻合术、Roux-en-Y吻合术主要用于远端胃癌术后。随着研究的发展、手术技术的不断成熟，Roux-en-Y吻合也逐渐应用在全胃切除术后消化道重建中，本研究通过对外科手术方式及术后不同消化道重建方法的优缺点进行综述，旨在为胃癌的外科治疗及消化道重建的合理性发展提参考。26 1胃癌外科治疗方式的发展1.1早期胃癌外科治疗早期胃癌是指胃癌病灶局限在黏膜层和（或）黏膜下层，且无论体积大小、病例类型及是否出现淋巴结转移。早期胃癌多尚未出现淋巴结转移，预后多较好，研究显示５年生存率在90%以上[3]。目前关于早期胃癌的临床研究主要有两个方面，一是改善手术方式，二是缩小手术范围、减轻手术损伤。在早期胃癌治疗中最常用的手术方式有三种，即近端胃切除联合双通道吻合术、前哨淋巴结导航手术以及腹腔镜手术。腹腔镜手术作为微创治疗手段，手术技术日趋成熟，以切口小、康复快、住院时间短等优点得到医务工作者和患者青睐，目前已经成为最常用的早期胃癌治疗手段。1.2进展期胃癌外科治疗目前临床治疗进展期胃癌最常用外科术式为D2根治手术，D2根治手术也被认为是进展期胃癌的标准手术，治疗价值得到临床的广泛认可。目前关于进展期胃癌外科治疗的主要研究方向为手术范围的划定。日本临床肿瘤研究协会通过多中心前瞻性临床试验发现[4]，对非大弯侧进展期胃上部癌患者而言，保脾手术和切脾手术的５年生存率，差异并没有统计学意义，而且切脾组在术中失血量、并发症方面更重于保脾组，因此其认为未侵犯胃大弯侧三分之一以上的进展期胃癌在全胃切除根治术治疗时可以不切除脾脏。此外，是否需要常规性腹主动脉淋巴结清扫也是临床争议的焦点问题。日本胃癌分类规约认为腹主动脉旁淋巴结应为N3淋巴结，在进展期胃癌治疗中不必常规清扫腹主动脉淋巴结，但是国际抗癌联盟却认为腹主动脉旁淋巴结应属于M1，进展期胃癌可常规行腹主动脉旁淋巴结清扫。1.3晚期胃癌外科治疗晚期胃癌多数预后较差，以化疗联合放疗或靶向药物治疗为主，多数晚期胃癌已经措施外科手术治疗机会，在晚期胃癌治疗中，外科手术多以解决出血、梗阻等危重急症为主要目的，以促使病人生存获益为宗旨，常用的手术方式主要有姑息性胃切除术、完全减瘤手术等，其中姑息性胃切除术以解除症状为目的，其手术范围较小，而完全减瘤手以延长生存为目的[5]，但对病人是否有益仍缺乏有力证据。27 1.4达芬奇机器人手术随着腹腔镜技术的发展以及应用探索，达芬奇机器人在微创手术治疗中的价值成为新的焦点，目前达芬奇机器人在早期胃癌中的应用价值已被证实[6-8]，临床多数学者认为与开腹、腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术具有安全、可靠等诸多优点，符合“精准操作”的现代外科手术理念。但是由于目前关于达芬奇机器人手术的适用范围仍然有所争议，关于其能否在进展期胃癌中应用仍是医学界争论的焦点，加之达芬奇机器人手术系统设比较昂贵，手术治疗费用高昂，目前仍难以临床应用中推广，临床病例较少，目前仍没有相关的大样本研究或前瞻性随机对照研究，关于达芬奇机器人系统在胃癌治疗中的具体加之还需循证医学研究证据支持。但是随着达芬奇机器人系统系统不断核心革新，临床使用率的提高、操作经验的累积，在未来达芬奇机器人系统极有可能成为胃癌治疗的新方向，促使更多胃癌患者从中受益。2胃癌术后消化道重建方式的研究进展2.1近端胃癌手术后消化道重建近端胃癌主要是指胃癌发生在胃上1/3部分或者(和)食管-胃结合部，主要类型有贲门癌、胃小弯高位癌、胃底癌等[9]。目前，临床在近端胃癌根治术后最常用的消化道重建方式有2种，即食管残胃吻合法和空肠间置法，两种方法各具优劣之处。2.1.1食管残胃吻合食管残胃吻合法优点在于手术操作简便、具有安全、易行的优势，通过将残胃直接吻合于食管断端达到消化道重建的目的，这在一定程度上保证了消化道通道的完成性，与生理性通道高度相似。现有食管残胃吻合法主要有两种吻合方式：一种是胃大弯侧的断端、食管断端进行端端吻合，此方法可以保留胃大弯血管，使胃部血运更为丰富，吻合口位置不存在张力；另一种是胃前壁行端与食管断端侧吻合，该方法虽然无法保留血管，但是具有一定抗反流作用，能够在一定程度上缓解传统食管-残胃直接吻合术后高发反流症状的弊端，为患者术后生活质量发挥一定改善效果。而随着医学的发展，国内外学者[10-11]相继对食管残胃吻合法进行改良，例如保留至少1/2残胃、建立His角、保留神经或膈肌食管韧带、建立假穹窿等等。但是由于相关研究扔缺乏大样本研究，具体作用价值仍有争议性。28 2.1.2空肠间置吻合法空肠间置吻合法是指在距离Treitz韧带后缘10cm以外的部位选取一段空肠(长度10-20cm)，将该段空肠吻合在食管、残胃间，从而利用空肠特殊的生理特点而发挥抗反流效果，其作为目前国内外应用率较高的一种消化道重建方式，具被认为手术安全性较为理想[12]。此外，目前关于空肠间置吻合法的改良方式也在不断递增，常见的改良方式主要有双通道、功能性空肠间置吻合等等[13]。与传统胃食管吻合法相比，虽然空肠间置吻合法发生难以缓解性反流的现象明显减少、患者生活质量有了一定改善，但是其手术负载、手术时间长、手术损伤性较大，并且存在着腹内流动感重、术后胃镜诊查难度高等弊端，该术士在安全性、简便性方面仍有较大提升空间[9]。2.2远端胃癌根治术后消化道重建远端胃癌是指发生在胃下2/3部分的恶性肿瘤，其中最常见的类型为胃窦癌。在远端胃癌根治术后，常用的消化道重建方式有3种，即BillrothI吻合术、BillrothII式吻合术、Roux-en-Y吻合术。2.2.1毕Ⅰ式吻合术毕Ⅰ式吻合术试将残胃与十二指肠相吻合，具体操作方法如下：在贲门下方2-3cm的位置将胃小弯切断，在与肿瘤边缘相聚2cm左右的位置将胃大弯切断，然后利用管型吻合器或手工缝合方式将残胃与十二指肠进行吻合从而完成消化道重建手术。由于毕Ⅰ式吻合术是直接把残胃近端和十二指肠残端吻合的吻合术，因此该方法被认为是最接近生理通道的吻合术，并且该方法具有手术时间短、吻合方法较为简单的优点，并且术后胃肠道功能紊乱发生风险小，在手术后较少出现营养不良、胆囊结石等并发症[14]，此外，国外研究发现[15]毕Ⅰ式吻合术术后远期患者的血红蛋白变化较小，在日本等国家，毕Ⅰ式吻合术采用极为广泛。FujitaJ等认为[16]在毕Ⅰ式吻合术中如果能成功保留幽门，那么术后腹泻、倾倒综合征发生风险将会明显降低，但是目前的手术技术仍难以达到理想效果。毕Ⅰ式吻合术的主要缺点为肿瘤体积较大的患者无法接受毕Ⅰ式吻合术治疗，而且为了确保吻合口没有张力性，需要十二指肠残端长度足够。不仅如此，毕Ⅰ式吻合术安全性、改善血糖的效果、减重效果方面均没有Roux-en-Y式吻合术效果理想。此外，由于胃酸能够对吻合口形成直接性侵蚀，在毕29 Ⅰ式吻合术后存在着一定的吻合口瘘、吻合口出血出血风险，而且若出现十二指肠残端血运不良，则会大大增加吻合口漏发生风险[17]。对于早期胃癌而言，在接受毕Ⅰ式吻合术时可以通过最大程度保留残胃来提高食物消化能力、改善营养状况，但是进展期胃癌患者如果过多的保留残胃则会降低胃癌根治效果，部分患者甚至出现残胃癌。国内学者刘震等[18]认为将胰头后淋巴结充分清除后，游离十二指肠使其充分松动，将起始部切断并结扎胃左血管后，将大网膜、脾胃韧带完全切除，仅保留极少数(1-2支)胃短血管，不仅能够达到无张力吻合胃-十二指肠的目的，而且能够提高根治效果，但是相关技术目前尚未普及。此外，随着腹腔镜胃癌手术的发展和临床应用率提高，在全腹腔镜下毕Ⅰ式消化道重建过程中改良三角吻合式应用率不断提升，相关应用效果得到部分腹腔镜外科医生认可[19-20]，具体作用价值值得临床深入研究。2.2.2毕Ⅱ式吻合术毕Ⅱ式吻合术是指在完成远端胃癌根治术后，先将十二指肠残端封闭，在结肠前后，把残胃、空肠进行全口或者半口的胃肠吻合，从而重新建立消化道通路。毕Ⅱ式吻合术主要优势为应用范围极为广泛，对于一些肿瘤体积较大的胃癌患者，同样可以接受毕Ⅱ式吻合术治疗，而肿瘤较小残胃也可用此法重建消化道[21]。毕Ⅱ式吻合术通过使用空肠来降低吻合口的张力，从而使吻合口瘘发生风险下降，并且确保了空肠具有连续性，对空肠功能的损伤性较小。而随着手术应用的不断推广，进一步改良毕Ⅱ式吻合术受到临床广泛关注，相关改良术士不断增多[22-23]，但目前尚无统一改良金标准方法。毕Ⅱ式吻合术的缺陷在于改变了消化道的生理结构，残胃-空肠吻合方式与正常生理通道有较大差异，食物无法经原有通路消化吸收，因此，术后容易出现胃肠功能紊乱。有研究[24]显示相较于毕Ⅰ式吻合，毕Ⅱ式吻合重建消化道后出现反流性胃炎、吻合口炎、残胃癌等风险更高。这可能与毕Ⅱ式吻合术存在输入端和输出端有关。输入端梗阻发生的主要原因是输入袢过引发内疝，该类并发症需要二次手术治疗，通过空肠输入端与输出端吻合(即Brown式吻合)来将问题解决。而输出端梗阻，虽然可以通过非手术治疗达到治愈目的，但是一般需要治疗的时间很长。目前为了控制输入端、输出端并发症发生，有学者[25-26]提出在胃肠吻合术完成后，马上应用Brown式空肠侧侧吻合术来抑制胆汁反流，但临床时间发现加用Brown式空肠侧侧吻合术仍30 然无法完全避免胆汁反流，因此，临床对于此种治疗方案仍有一定争议性。2.2.3Roux-en-Y式吻合术Roux-en-Y式吻合术是瑞士著名外科医生Roux在18世纪末提出的一种消化道重建方法，起初主要用于劫掠消化道溃疡引发的幽门梗阻，在上世纪80年代，以Basso为主的意大利外科医疗团队[27]将其改良后首次尝试应用于胃癌术后消化道重建治疗中，并取得成功，从此以后Roux-en-Y式吻合术在胃癌术后消化道重建治疗中的价值受到关注并得到推广。Roux-en-Y式吻合术是在完成远端胃癌切除术后，先把十二指肠残端封闭，完后在与Treitz韧带相剧20-30cm处将空肠切断，空肠远端在经过结肠后吻合于残胃，在与残胃-空肠远端吻合口下方相距30-40cm处把空肠近端、空肠远端行侧侧吻合。Roux-en-Y式吻合术的优点在于在消化道重建过程中不受残胃大小限制，在近端胃癌、远端胃癌治疗中均可使用，也适用范围极为广泛。此外，Roux-en-Y式吻合术最重要的一个优点就是具有强效抗反流作用，因此在术后反流性消化道炎症、吻合口瘘等并发症的发生风险大大下降[28]。现有研究发现[29]，与其他消化道吻合术相比，Roux-en-Y式吻合术的减重、减脂、改善血糖的效果也具有明显优势，目前在腹腔镜胃癌手术后，Roux-en-Y式吻合术已经成为最主要的消化道重建方法。但是Roux-en-Y式吻合术也存在一定弊端，不仅手术操作复杂、手术时间长，而且严重破坏了肠道连续性，并对肠道神经肌电具有明显损伤。为了弥补传统Roux-en-Y式吻合术的弊端，近年来非离断式Roux-en-Y式吻合术受到临床关注，非离断式Roux-en-Y式吻合术是完成胃癌根治术行后，将与Treitz韧带相距25cm左右的空肠上提，完成空肠与残胃间的端侧吻合，其中输入袢与大弯侧相对；在端侧吻合吻合口下方10cm左右的位置进行空肠输入袢和输出袢的空肠-空肠侧侧吻合，之后将输入肠袢(与胃空肠吻合口相距2cm左右)用丝线透过空肠系膜的无血管区以将空肠结扎阻断，在不损伤肠管血运的基础上，把空肠结扎部位的肠壁浆肌层完成间断缝合，从而完成非离断式Roux-en-Y吻合术。非离断式Roux-en-Y吻合术虽然能保留肠道完整性、不需关闭肠系膜裂孔、且手术操作简单，在腹腔镜胃癌手术中得到了推广[30-31]。但是由于应用时间较短、目前仍缺乏大样本远期前瞻性研究，相关作用价值仍有待证实。31 2.3全胃切除后消化道重建随着毕I式吻合术、毕III式吻合术、Roux-en-Y吻合术的发展，全胃切除术后的消化道重建工作已经成为临床研究重点方向。全胃切除术后，重建消化道的理想重建方式应具备以下特点：①操作简单、具有较高的安全性，容易普及推广；②不破坏消化道的连续性，尽可能减少对消化道功能的；③食物储袋的容量适宜，能够保证食物的排空速度适宜；④能够维持良好营养状况，使患者术后生活质量无明显降低；⑤并发症发生风险低等。虽然目前Roux-en-Y吻合术在全胃切除术后消化道重建中应用较为广泛，已经成为全胃切除术后代表性消化道重建方式[32-34]，并且相关改良方式不断增多，如空肠间置法、双通道法等，但是目前尚无一种重建方式能达到最佳治疗效果，关于全胃切除术后消化道重建方式也无统一结论，仍需广大外科医生不断创新、不断探索，共同研发新方法、新思路以提高全胃切除术后消化道重建的有效性和安全性。3结语近年来，在全球范围内胃癌的发病率有所下降，但目前胃癌仍然是位居肿瘤发病率、恶性肿瘤肿瘤死亡率第二位的高发病率疾病，而且近年来近端胃癌发病率有所提升，全胃切除术应用率也有所提升，消化道重建方式仍然是胃癌根治手术治疗中的热点问题[35-37]。胃癌术后可选择的消化道重建方式种类繁多，不同消化道重建方式各具优缺点，不同部位癌灶手术适用的重建方式也有所差异，而且至今尚没有大规模临床证据表明何种消化道重建方式有绝对优势，因此，消化道重建方式的良、创新仍具有极大的临床价值。参考文献[1]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CaACancerJournalforClinicians,2016,66(2):115-132.[2]姜淮芜.胃癌消化道重建手术的应用与进展[J].肿瘤预防与治疗,2007,20(2):89-91.[3]王永向,高亮,王元宇,等.早期胃癌预后的影响因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(2):180-181.[4]SanoT,SasakoM,MizusawaJ,etal.RandomizedControlledTrialtoEvaluateSplenectomyin32 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附录缩写词中英文对照表缩写词英文全名中文全名FPGfastingplasmaglucose空腹血糖OGTToralglucosetolerancetest口服糖耐量实验2hPG2-hourpost-mealbloodglucose餐后2h血糖FGLP-1Fastingglucagonlikepeptide-1空腹胰高血糖素样肽-12hGLP-12hpostprandialglucagonlikepeptide-1餐后2h胰高血糖素样肽-136 攻读学位期间发表文章情况作者（全体作发表或投发表的年被索引收序者，按顺序排题目稿刊物名月卷期、起录情况号列）称、级别止页码文博不同胰岛素治疗胃癌合并中国实用2018年61宋展糖尿病患者的效果分析医刊月09-12期注：1、填写在学期间已发表（包括已接受待发表）的论文，以及已投稿、或已成文打算投稿、或拟成文投稿的论文情况（只填写与学位论文内容相关的部分）：2、“发表的卷期、年月、页码”栏：（1）如果论文已发表，请填写发表的卷期、年月、页码；（2）如果论文已被接受，填写将要发表的卷期、年月；（3）以上都不是，请据实填写“已投稿”，“拟投稿”。37 致谢岁月如梭，如歌。转眼间，转眼间三年硕士生涯即将结束。在论文完成之际，首先感谢我的导师宋展教授三年来在学习和生活上给予我的深切关怀和帮助，导师实事求是的治学精神、兢兢业业的工作作风、勇于创新的科学精神使我受益非浅，踏踏实实为人、做事、做学问的精神都对我产生了潜移默化的影响，导师严师慈父的形象是我人生不断前行的灯塔。在此谨向宋老师表达最诚挚的谢意和深深的敬意！感谢我的导师宋展教授在学习工作中给予我的悉心指导和谆谆教诲，在生活中给予我的关心和帮助。导师严谨的治学态度、实事求是的工作作风、不断求索的精神、诚恳待人的处世风范以及诲人不倦的高尚师德对我影响深远，将激励我在今后的工作和学习中继续努力进取。感谢我的导师宋展教授在学习工作中给予我的悉心指导和谆谆教诲，在生活中给予我的关心和帮助。导师严谨的治学态度、实事求是的工作作风、不断求索的精神、诚恳待人的处世风范以及诲人不倦的高尚师德对我影响深远，将激励我在今后的工作和学习中继续努力进取还要感谢父母在我求学生涯中给予我无微不至的关怀和照顾，一如既往地支持我、鼓励我。研究生生涯的结束，意味着人生新阶段的起点，在今后的生活和工作中，我必当孜孜不倦、勤勤恳恳、踏踏实实，走好人生的每一步38 个人简历文博，男，28岁，河南南阳人，2005年9月至2010年6月就读于南阳医学高等专科学校临床医学专业。在校期间获得优秀学生，优秀学生干部等称号。2015年考取新乡医学院硕士研究生，在校期间同时获得研究生处优秀研究生、优秀研究生干部等奖励。39
