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中图分类号密级公开ＵＤＣ学号１５３２１２６２２３湖扣中医玆大学ＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ硕士学位论文ＭＡＳＴＥＲＤＩＳＳＥＲＴＡＴＩＯＮ培土生金法对慢性阻塞性肺病合并焦虑、抑郁患者生活质量的影响Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｐｅｉｔｕｓｈｅｎｇｊｉｎｍｅｔｈｏｄｏｎｌｉｆｅｕａｌｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｑｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｕｌｍｏｎａｒｄｉｓｅａｓｅｃｏｍｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈａｎｘｉｅｔｏｒｄｅｒｅｓｓｉｏｎｐｙｐｙｐ研究生姓名：吴玲指导教师姓名、职称：全毅红主任医师申请学位：医学硕士学科（专业）名称：中西医结合临床学位类型：专业学位型湖北中医药大学二〇一八年五月二十日 湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：展＃？冰》年ｉ月ｊ日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容，可以采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可以根据国家或湖北省有关部门的规定送交学位论文。同意《中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程》的内容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名：１Ａ导师签名：Ｓ日巧 目录中文摘要.....................................................IABSTRACT....................................................IV缩略词表....................................................IX前言.......................................................1正文.......................................................31研究对象................................................32研究方法................................................53研究结果...............................................10讨论......................................................141现代医学对慢阻肺合并焦虑、抑郁的认识...................142祖国医学对慢阻肺合并焦虑、抑郁的认识...................163培土生金法组方及药理分析...............................204培土生金法作用机制探讨.................................255结果分析...............................................27结语......................................................29参考文献....................................................30附录......................................................38致谢......................................................52 中文摘要研究背景与目的慢性阻塞性肺病简称慢阻肺，因长期慢性炎症导致病情反复加重，病程迁延难愈，长期药物维持治疗，造成病人沉重的经济负担，影响患者心情，导致患者容易并发焦虑、抑郁等情绪障碍，严重影响患者生活质量。随着现代生物-心理-医学模式的提出，更突出“以人为本”的思想，我们在治疗疾病时，不仅要用药物控制疾病的症状，更多的需要关注患者生活质量的改善。而中医一贯推崇整体论治的思想，在治疗疾病时不仅控制主要症状，同时兼顾其他方面情况，做到多靶点、多部位治疗疾病。本研究运用培土生金法治疗慢性阻塞性肺病合并焦虑、抑郁，通过观察中医症状，汉密顿焦虑量表（HAMA）、汉密顿抑郁量表（HAMD）、6分钟步行距离（6MWD）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）、改良版呼吸困难评分(mMRC)、肺功能等指标，探讨培土生金法改善慢阻肺合并焦虑、抑郁患者临床症状及对患者生活质量的影响。方法选取从2016年10月至2017年3月于武汉市中心医院中医科和呼吸科门诊就诊的慢阻肺合并焦虑抑郁患者（肺脾两虚兼心神失养型）60例，按就诊顺序，随机分为治疗组和观察组，两组患者各30例。观察组给予吸氧、扩张支气管、化痰、抗感染等常规治疗，治疗组在观察组治疗基础上给予导师根据“培土生金法”自拟方药治疗，中药饮片由湖北天济中药饮片公司提供，每天1剂，早晚饭后服用，每次200毫升左右。两组患者均连续服药治疗2个月，于治疗前后各评定一次中医症状积分、CAT、6MWD、肺功能、mMRC、HAMA、HAMD评分，所得数据利用SPSS22.0统计软件进行分析。结果1、在临床症状方面，经过2个月的治疗，两组患者在咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状方面都较治疗前明显改善，与治疗前比较P＜0.01，差I 异有明显统计学意义，组间比较P＞0.05，差异无统计学意义；而在乏力、自汗、恶风易感冒及心烦、失眠等症状方面，治疗组积分下降，与治疗前比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，而观察组积分未见明显改变，与治疗前比较P＞0.05，差异无统计学意义，两组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。2、在中医证候疗效方面，两组患者治疗后中医证候积分分别为29.10±10.27和44.90±10.13，较治疗前都有所下降，相比较P＜0.05，差异有统计学意义，治疗后组间比较P＜0.01，有明显统计学差异。在中医证候总疗效上，治疗组的有效率为80%，观察组的有效率为26.7%，两组比较P＜0.05，差异有统计学意义。3、在肺功能方面，两组患者第1秒用力呼吸肺容积占预计值的百分比（FEV1%）升高，第1秒用力呼吸气容积与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)也有一定程度上升，与治疗前比较，两组患者的肺功能都有一定程度的改善（P＜0.05），治疗组FEV1%预计值、FEV1%/FVC提高明显高于观察组，两组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。4、焦虑抑郁方面，治疗组患者的HAMA和HMAD积分明显下降，与治疗前比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，而观察组的HAMA和HAMD积分未见明显改变，与治疗前比较P＞0.05，差异无统计学意义，治疗前焦虑、抑郁情绪未见明显改变，治疗后两组间比较P＜0.05，治疗组症状改善明显好于观察组。5、在生活质量方面，经过2个月治疗后，治疗组在CAT、mMRC积分明显下降，6分钟步行距离明显延长，与治疗前比较P＜0.01，差异有明显统计学意义,而观察组6分钟步行距离、CAT及mMRC评分均未见明显改变，与治疗前比较P＞0.05，差异无统计学意义,治疗后CAT、mMRC、6MWD两组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。结论在西医常规治疗基础上加用培土生金汤剂治疗不仅能明显改善患者咳嗽、咳痰、胸闷气短、乏力自汗等症状，还能改善患者合并的失眠、心II 悸、情绪不宁、忧思多梦等焦虑抑郁情绪，并能延长患者六分钟步行距离，降低CAT评分，减轻患者病情，减轻患者呼吸困难程度，提高患者运动耐力，整体上改善患者生活质量。关键词：慢性阻塞性肺病；生活质量；焦虑；抑郁；培土生金法。III TheinfluenceofpeitushengjinmethodonlifequalityofpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithDepressionoranxietySpecialty:GeriatricsoftraditionalChinesemedicineandwesternclinicAuthor:WuLingTutor:QuanYihongABSTRACTResearchbackgroudandobjectiveChronicobstructivepulmonarydiseasereferredtoasCOPD,duetolong-termchronicinflammationcausedbytherepeatedincreaseinthecondition,thedurationofthediseaseisdifficulttocure,long-termdrugmaintenancetreatment,resultinginaheavyeconomicburdenonthepatient,affectingthepatient'smood,resultinginpatientseasilycomplicatedwithanxiety,depressionandotheremotionaldisorders,Seriouslyaffectthequalityoflifeofpatients.Withthemodernbiological-psychological-medicalmodelproposed,theideaof“people-oriented”isevenmoreprominent.Whenwetreatdiseases,wemustnotonlyusedrugstocontrolthesymptomsofthedisease,butalsoneedtopaymoreattentiontotheimprovementofpatients'qualityoflife.Traditionalchinesemedicinehasalwaysadvocatedtheideaofholistictreatment.Inthetreatmentofdiseases,itnotonlycontrolsthemainsymptoms,butalsotakesintoaccountotheraspects,sothatmulti-target,multi-sitetreatmentofdiseases.Inthisstudy,weusedthemethodofpeitushenjingtotreatchronicobstructivepulmonarydiseasewithanxietyanddepression,byobservingthesymptomsofTCM、IV theHamiltonAnxietyScale(HAMA)、HamiltonDepressionScale(HAMD)、6-minutewalkingdistance(6MWD),andslowObstructivelungassessmenttest(CAT),improvedversionofdyspneascore(mMRC),lungfunction,andotherindicators,explorethemethodofearth-improvinggoldimprovethesymptomsofCOPDpatientswithanxiety,depressionandthequalityoflifeofpatients.Methods60patientswithCOPDcombinedwithanxietyanddepression,theybelongtoTCMsyndromestypesoffeipiliangxuandxinshenshiyang，wereselectedfromdepartmentoftraditionalchinesemedicineanddepartmentofrespirationclinicofWuhancentralhospitalfromOctober2016toMarch2017.Theywererandomlydividedintothetreatmentgroupandtheobservationgroupand30casesineachgroup.Theobservationgroupwasgivenoxygen,bronchodilators,phlegmandotherconventionaltreatment,andthetreatmentgroupwasgivenpeitushengjinmethodtreatment(self-madeprescriptiondrugbymytutor)basedonthetreatmentoftheobservationgroup.ChineseherbalmedicinewereprovidedbyHubeiTianjiChineseHerbalMedicineCo.Ltd,onceperday,aftermealsinthemorningandevening,about200mleachtime.Twogroupspatientsweretreatedwithcontinuoustreatmentfortwomonths.TCMsyndromescore,CAT、6MWD、pulmonaryfunction、mMRC、HAMAandHAMDscoreswereevaluatedbeforeandaftertreatment.thedatawereanalyzedbySPSS22.0statisticalsoftware.Result1.Intermsofclinicalsymptoms,after2monthsoftreatment,bothgroupsofpatientsincough,sputum,chesttightness,shortnessofbreathandothersymptomsweresignificantlyimprovedthanbeforeV treatment,comparedwithbeforetreatmentP<0.01,thedifferencewasstatisticallysignificantHowever,therewasstatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups,P>0.05.However,inthesymptomsoffatigue,spontaneousperspiration,irritability,cold,upsets,andinsomnia,thescoresinthetreatmentgroupdecreased,comparedwithP<0.05beforetreatment.Statisticallysignificant,butnosignificantchangeintheobservationgroupscores,comparedwithbeforetreatmentP>0.05,thedifferencewasnotstatisticallysignificant,betweenthetwogroupsP<0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant.2.IntermsoftheefficacyofTCMsyndromes,theTCMsyndromescoresofthetwogroupsaftertreatmentwere29.10±10.27and44.90±10.13,respectively,whichwerelowerthanbeforetreatment.ComparedwithP<0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant.P<0.01,therewasastatisticallysignificantdifference.InthetotalefficacyofTCMsyndromes,thetotaleffectiveratewas80%inthetreatmentgroupand26.7%intheobservationgroup.ThedifferencebetweenthetwogroupswasP<0.05,andthedifferencewasstatisticallysignificant.3.Intermsofpulmonaryfunction,thepercentageofpredictedvolumeofforcedbreathing(FEV1%)increasedinthefirstsecondsinbothgroups,andtheratioofforcedrespiratoryvolumetoforcedvitalcapacity(FEV1/FVC)inthe1stsecondalsoincreasedtosomeextent.Beforecomparison,thelungfunctionofthetwogroupswasimprovedtoacertainextent(P<0.05).TheincreaseofFEV1%andFEV1/FVCinthetreatmentgroupwassignificantlyhigherthanthatintheobservationgroup.ThedifferencebetweenthetwogroupswasP<0.05,andthedifferencewasstatisticallysignificant.VI 4.Intermsofanxietyanddepression,HAMAandHMADscoresofpatientsinthetreatmentgroupdecreasedsignificantlycomparedwiththatbeforetreatment(P<0.01),whileHAMAandHAMDscoresinobservationgrouphadnostatisticalsignificancecomparedwiththatbeforetreatment(P＞0.05),anxietyanddepressiondidnotchangesignificantly.aftertreatment,thedifferencebetweenthetwogroupswasP<0.05,andthesymptomsinthetreatmentgroupweresignificantlybetterthanthoseintheobservationgroup.5.Intermsofqualityoflife,after2monthsoftreatment,themMRC,CAT,andmMRCscoresinthetreatmentgroupdecreasedsignificantly,andthewalkingdistanceat6minuteswassignificantlylonger,comparedwithP<0.01beforetreatment,andthedifferencewasstatisticallysignificant.However,therewasnosignificantchangeinthe6-minutewalkingdistance,CATandmMRCintheobservationgroup,andtherewasnosignificantdifferencebetweentheobservationgroupandthepretreatmentgroupP>0.05.Aftertreatment,CAT,mMRC,6MWDbetweenthetwogroupsP<0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant.ConclusionTheuseoftraditionalchinesemedicinedecoctiononthebasisofroutinewesternmedicine,notonlycansignificantlyimprovethesymptomssuchascough,expectoration,shortnessofbreath,sweating,fatigue,butalsocanimprovethesymptomssuchasinsomnia,palpitations,anxiety,restlessmoodandsoon,andcanprolongsixminuteswalkingdistance,reduceCATscoreandthedegreeofrespiratorydistress,improvetheenduranceofthepatientsandimprovethequalityoflifeofthepatients.VII Keywords:Chronicobstructivepulmonarydisease;Anxiety;Qualityoflife;Depression.Themethodofpeitushengjin.VIII 缩略词表缩略词英文全称中文全称COPDChronicobstructivepulmonary慢性阻塞性肺疾病disease慢性阻塞性肺疾病评CATCOPDassessmenttest估测试FEV1ForcedExpiratoryVolumeinonesecond第一秒用力呼气容积FVCForcedVitalCapacity用力肺活量HAMDHamiltionDepressionScale汉密顿抑郁量表评分HAMAHamiltonAnxietyScale汉密顿焦虑量表评分6MWD6-minutewalkdislance6分钟步行距离mMRCBreathlessnessmeasurementusingthe改良版英国医学研究modifiedBritishMedicalReseach委员会呼吸问卷CouncilHPAHypothalamus-Pituitary-Adrenal,HPA下丘脑-垂体-肾上腺轴IX 前言慢性阻塞性肺病简称慢阻肺，其发病原因及发病机制目前还不是很清楚，一般认为是气道的慢性炎症、气道高反应、氧化反应、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、遗传等因素引起肺部气管分泌失调、气管狭窄、气流受阻、肺气肿、气道重塑等病理改变而引起的。基于目前的病因病机认识，常见的治疗方法有抗炎、支气管扩张、免疫调节、化痰等，常用的药物有激素、抗生素、痰液稀释剂等，这些药物在治疗慢阻肺疗效确切，但存在很多副作用，常见的如长期使用抗生素会导致耐药，同时增减加念珠菌、病毒等感染的风险，抗生素对慢性炎症无治疗作用，抗生素的耐药使患者痰液长期稽留于肺部，不能正常排出，导致急性炎症得不到彻底治愈，反而由急性转为慢性，长期慢性炎症的存在使得本病反复加重发作，迁延不愈，致使患者易出现沮丧、绝望、焦虑、抑郁等情绪，不良情绪又可加重患者呼吸困难的主观感受，如此恶性循环，使患者日常生活受到威胁，生活质量下降。随着生物-心理-医学模式的提出，要求我们把人作为生物的、心理的、社会的统一体，人的健康和疾病不仅是生物学的过程，更应该重视人的社会生存状态，这要求我们的医疗行为应该更突出以人为中心，而非以病为中心，我们在治疗疾病时，不仅要用药物控制疾病的症状，达到生物治疗，更多的需要关注改善患者精神心理状况。而中医一贯推崇整体论治的思想，在治疗疾病时不仅控制疾病主要症状，同时兼顾其他方面情况，做到多靶点、多部位治疗疾病，为临床治疗各种慢性疾病提供新的思考方向。本研究基于目前西药治疗慢阻肺合并焦虑、抑郁的不足及中医在治疗该病的优势，根据导师的临床经验，认为慢阻肺的病机以肺气虚为本，久病及脾，脾气虚，气血生化乏源，心神得不到气血滋养，则产生心悸失眠、焦虑、抑郁等症状，因此肺脾气虚、心神失养是慢阻肺合并焦虑抑郁的关键病机，因此采用培土生金法，通过补益脾土，使气血生化有源，心神得养，神志活动正常，焦虑抑郁情绪缓解，另外土能生金，从而达到补益肺脏之1 作用，实现治病求本、标本兼顾之目的。本研究通过与西医常规治疗比较，探讨培土生金法组方对慢阻肺合并焦虑抑郁的作用机制及对改善患者症状，从而提高患者生活质量的作用。2 正文1研究对象1.1病例来源选取2016年10月至2017年3月武汉市中心医院中医科及呼吸科门诊慢阻肺合并焦虑、抑郁患者，按纳入标准和排出标准，严格筛查出60例患者，按患者就诊顺序随机分为两组，治疗组和观察组，每组各30例。1.2诊断标准1.2.1慢性阻塞性肺病西医诊断标准参照第八版《内科学》教材和中华医学会呼吸分会制定的2015年版《中国慢性阻塞性肺病诊治指南》为标准：临床表现：①慢性咳嗽，可以是干咳，也可以是持续性咳嗽；②咳痰，可以无痰，也可以是白色黏痰或白色泡沫痰；③气短、喘息、胸闷，可以是静息时出现，也可以是劳累后出现患者；肺功能：在吸入支气管扩张剂后，FEV1＜80%预计值及FEV1/FVC＜70％，即确定存在持续气流受限，排出其他疾病就可诊断为慢性阻塞性肺病；缓解期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。慢阻肺病情分级：为了疾病的规范诊断及治疗，将肺功能分为四级，如下表所示：表1肺功能分级Gold分级程度FEV1%预计值Ⅰ级轻度FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%预计值Ⅱ级中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级极重度FEV1/FVC<70%FEV1≤30%预计值1.2.2焦虑、抑郁诊断标准3 根据HAMA和HAMD量表评分，其中17分≤HAMD评分≤24分，表明患者有抑郁情绪，而HAMA的评分14分≤HAMA评分≤21分，表明患者有焦虑情绪。1.2.3中医诊断标准以《中医内科学》、《中医诊断学》以及中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的2012年慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南为参照：肺脾气虚主症：①咳嗽、咳痰、喘息、动则加重；②神疲、乏力、自汗、动则加重；③恶风、易感冒；④纳呆或食少；⑤胃脘胀满或腹胀或便溏；兼心神失养证：情绪不宁、思绪不畅、悲伤、忧郁、多思多疑、急躁易怒、失眠、心悸、健忘、多梦。诊断标准结合主证中的症状及兼证中一项或多项，同时结合舌脉象可以诊断为肺脾气虚兼心神失养证。1.3纳入标准（1）符合慢阻肺的西医诊断标准,病情处于稳定期，肺功能分级属于Gold分级属于Ⅱ、Ⅲ级；（2）HAMD和HAMA评分如下患者，17分≤HAMD评分≤24分；14分≤HAMA评分≤21分；（3）符合中医肺胀肺脾两虚型兼心神失养诊断标准患者；（4）年龄在40-75岁之间，自愿作为受试对象，配合接受检查和治疗，签署相关知情同意书患者；（5）最近2个月未服用补益肺脾和宁心安神类中药者；（6）未接受其他临床干预试验者；（7）最近2个月未服用抗焦虑、抑郁类药物的患者。1.4排除标准（1）年龄在40岁以下或者75岁以上患者；（2）诊断为慢阻肺患者，但是病情处于急性加重期，肺功能分级属于GOLDⅠ级或Ⅳ级患者；4 （3）有慢性阻塞性肺病并发症如肺心病、右心衰、呼吸衰竭患者；（4）合并有循环、神经、内分泌、消化、肾脏、血液等其他系统疾病患者；（5）合并有肺部感染、结核活动期、间质性肺炎、肺癌、支气管扩张等呼吸系统其它疾病者；（6）具有精神疾病，不能配合治疗检查患者；（7）妊娠期孕妇和哺乳期患者；（8）同时在参与其它临床试验者，或者其它不符合纳入标准者；（9）正在接受西药抗焦虑抑郁患者。注意：凡是符合以上任何一项均不可以参与试验。1.5脱落标准（1）服药期间出现中药过敏者或其他不良反映者；（2）符合排出标准者；（3）在试验期间出现病情急性加重而住院患者；（4）治疗未完成自行退出者。1.6剔除标准（1）试验过程中又接受其他试验者；（2）治疗期间不按医嘱要求服药，或私自调整用药者。2研究方法2.1分组将符合纳入标准和排出标准的60例慢阻肺合并焦虑抑郁患者，按就诊顺序随机分成治疗组和观察组，观察组30例，治疗组30例。2.2一般资料分析治疗前所有病人均统一填写HAMA、HAMD、CAT、肺功能、mMRC、6MWD及中医证候积分等量表，分别记录数据，并进行比较分析，两组患者在中医临床症状及中医证候积分及各项观察指标间均没有明显差异，资料具有可比性。5 2.2.1治疗前两组患者性别、年龄、病程、急性加重发作次数等基本资料之间的分析观察组30例患者，其中男性14例，女性16例，年龄40-72岁，平均年龄为56.07±9.71岁，平均病程7.40±2.06年。治疗组患者30例，女性20例，男性10例，年龄41-75岁，平均年龄55.73±10.39岁，平均病程7.57±2.69年。经比较P＞0.05，两组患者在性别、年龄、病程上差异无统计学意义，具有可比性。（以下均按α=0.05为检验水准），具体详见表2-5。表2治疗前两组患者性别的比较组别例数（例）男女XP治疗组3020102.440.096观察组301416注：经检验X=2.44，P=0.096＞0.05，无统计学差异，两组在性别组成上无明显差异。表3治疗前两组患者年龄的比较（X±S）组别例数（例）年龄（岁）FTP治疗组3055.73±10.390.103-0.1280.75观察组3056.07±9.71注：T=-0.123，P＞0.05，两组患者在年龄上无差异。表4治疗前两组患者病程的比较（X±S）组别例数（例）病程（年）FTP治疗组307.57±2.692.0080.1890.162观察组307.40±2.06注：经比较P＞0.05，两组患者在病程上无差别。表5治疗前两组患者急性加重住院次数的比较（X±S）组别例数（例）急性加重次数P治疗组303.37±0.620.434观察组303.43±0.68注：经比较P=0.434＞0.05，两组患者在治疗前，急性加重的次数基本一致。6 2.2.2治疗前两组患者各疗效观察指标的分析各疗效指标包括单个中医证候积分、FEV1%预计值、FEV1/FVC、mMRC、CAT、6MWD、HAMA、HAMD等指标，具体详见如下表格所示。2.2.2.1治疗前两组患者中医证候总积分的比较治疗前，治疗组的总积分为56.80±10.27，观察组总积分为54.90±10.13，经比较P＞0.05，两组间中医证候总积分无明显差异。表6治疗前两组患者中医证候总积分比较（X±S）组别例数（例）治疗前总积分P治疗组3056.80±10.270.817观察组3054.90±10.13注：经T检验，P=0.817＞0.05，两组间积分无明显差异。2.2.2.2治疗前两组患者肺功能比较治疗组与观察组治疗前肺功能检查FEV1%预计值和FEV1/FVC如下表所示，经比较P＞0.05，两组患者治疗前肺功能具有可比性。表7治疗前两组患者肺功能比较（X±S）组别例数（例）FEV1%预计值PFEV1/FVCP治疗组3056.43±12.340.30556.30±7.910.377观察组3058.97±13.7958.13±9.04注：经比较，P＞0.05，两组肺功能无差异。2.2.2.3治疗前两组患者mMRC、CAT、HAMA、HAMD及6MWD的比较治疗组与观察组治疗前mMRC、CAT、HAMA、HAMD及6MWD的比较，结果均P＞0.05，两组在治疗前各疗效指具有可比性。表8治疗前两组患者mMRC、CAT、HAMA、HAMD及6MWD的比较（X±S）项目治疗组（30例）观察组（30例）pmMRC3.27±0.693.37±0.670.958CAT23.56±3.3822.47±3.400.735HAMD19.97±2.0219.83±2.140.534HAMA17.70±2.1417.33±2.200.9696MWD414.23±21.87413.50±25.150.663注：比较P＞0.05，两组患者治疗前各疗效指标具有可比性。7 2.3治疗方法观察组：给予沙美特罗替卡松粉吸入剂50ug/250ug,一次1吸，每天一次；噻托溴铵粉吸入剂18ug,一次1吸，每天一次；桉柠蒎肠溶胶囊，一次1粒，每天2次；头孢地尼胶囊，一次1粒，每天3次；每天持续家庭氧疗2小时。治疗组：在观察组治疗基础上给予培土生金法治疗，方药组成如下（中药饮片由湖北天济中药饮片公司提供）：黄芪30g紫苑10g人参10克g山药20g茯苓20g白术10g紫苏子10g合欢皮30g陈皮10g当归15g白芥子6g酸枣仁20g百合20g降香10g百部20g丹参15g甘草10g用法用量：每天1付，水煎服，每天2次，早晚饭后服用，每次200毫升左右。疗程：以上两组均治疗2个月。2.4注意事项在治疗期间除以上药物治疗外，还对患者进行戒烟教育，减少职业暴露，教导患者进行呼吸操锻炼，嘱咐患者饮食清淡，戒酒，加强营养。2.5观察指标2.5.1安全指标1、生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压、心率等；2、肝肾功能，血常规，血气等生化指标，心电图检查心功能。其中生命体征在每次就诊中监测，而肝肾功能、血常规、血气、心电图等检查在治疗前后各检查一次。2.5.2疗效指标1、中医证候指标：对咳嗽、咳痰、胸闷气短、乏力自汗、心烦、失眠、情绪不宁、忧思恼怒等症状进行量化，按照严重程度分为“无、轻、8 中、重”四个等级，分别对应积分数值“0、1、2、3分”，详见附表二中的表1。2、其他疗效指标：CTA评分、6MWD、HAMA评分、HAMD评分、mMRC评分。mMRC评分时将患者呼吸困难程度分0-4级，定义其0-1级记1分，2级记2分，3级记3分，4级记4分，见附录二中的表2。3、肺功能：肺功能均由武汉市中心医院呼吸科肺功能室统一测定，治疗前后均测FEV1%预计值和FEV1/FVC。2.5.3临床疗效评定标准2.5.3.1中医证候的疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》，采用尼莫地平法对中医证候积分进行疗效判定，自定义S为证候积分减少率，a为治疗前的总积分，b为治疗后的总积分，则S=（a-b）/a*100%。（1）临床治愈：临床症状、体征消失或者基本消失，证候积分减少率≥90%。（2）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。（3）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。（4）无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%。2.5.3.2生活质量的改善标准比较mMRC、CAT、6MWD等治疗前后的变化；2.5.3.3肺功能比较治疗前后FEV1/FVC、FEV1%预计值的变化；2.5.3.4焦虑、抑郁的评价比较两组治疗前后HAMA、HAMD评分变化。2.6统计方法本次研究所收集的数据均用SPSS22.0软件包进行统计分析，对于计量资料符合正态分布用均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,2组间比较采用独立样本t检验;计数资料进行X检验;若P<0.05表明有统9 计学意义，p＜0.01表明差异有明显统计学意义。3研究结果3.1两组治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗前的症状积分别为56.80±10.27，54.90±10.13，经过2个月的治疗，两组患者的证候积分都所有下降，两组比较，治疗组证候积分下降明显，如下表所示，说明单用西医或者西药加中药都能一定程度上改善患者的临床症状，但在西药基础上加用中药汤剂症状改善效果更明显。表9两组治疗前后中医证候积分比较（X±S）组别例数（例）治疗前总积分治疗后总积分▲☆治疗组3056.80±10.2729.10±5.20▲观察组3054.90±10.1344.90±8.83▲☆注：治疗前后组内比较P＜0.05，治疗后组间比较P＜0.01。3.2两组治疗前后中医单个证候积分比较经过2个月治疗后，两组患者在咳嗽、咳痰、胸闷气短等症状积分均有下降，两组前后比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，治疗后组间比较P＞0.05无统计学意义。在自汗乏力，恶风、易感冒及心悸失眠等症状上，观察组的积分与治疗前无明显改变，前后比较P＞0.05；而治疗组积分较治疗前明显下降，前后比较P＜0.01，差异有明显统计学意义。表10两组治疗前后中医单个证候积分比较（X±S）症状治疗组30例观察组30例治疗前治疗后治疗前治疗后▲▲☆咳嗽2.43±0.740.97±0.852.37±0.721.37±0.85▲▲☆咳痰2.17±0.651.20±0.612.23±0.771.13±0.78▲▲☆胸闷气短2.23±0.770.80±0.712.13±0.860.97±0.62▲△★自汗、乏力1.50±0.781.23±0.231.37±0.961.30±0.83▲△★恶风、易感冒1.83±0.911.03±0.671.73±1.011.63±1.01▲△★失眠1.57±0.820.93±0.641.63±0.851.57±0.6810 ▲△★心烦1.53±0.900.77±0.571.57±1.001.40±0.90▲△★心悸1.57±0.820.73±0.791.47±0.901.37±0.80▲△★情绪不宁2.03±0.931.13±0.681.83±0.991.67±0.99▲△★多思多疑2.23±0.861.06±0.781.97±0.991.87±0.78注：▲表示治疗前后比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，△表示治疗前后P＞0.05，差异无统计学意义，☆表示治疗后组间比较P＞0.05，差异无统计学意义，★表示治疗后组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。3.3两组治疗后中医证候疗效比较经过2个月的治疗，治疗组的有效率为80%，而观察组的有效率为26.7%，两组比较差异明显。表11两组治疗后中医证候疗效比较料采用秩和检验)组别例数（例）治愈显效有效无效有效率治疗组300816680%观察组300262226.7%注：治疗后两组患者中医证候疗效经检验P＜0.05，差异有统计学意义。3.3两组治疗前后肺功能比较治疗前后两组患者的肺功能改变情况，从下表可见，两组患者FEV1%预计值和FEV1/FVC的比值较治疗前均升高，治疗后组间比较P＜0.05，差异有统计学意义，治疗组优于观察组。表12两组治疗前后肺功能比较（X±S）FEV1%预计值FEV1/FVC组别例数（例）治疗前治疗后治疗前治疗后▲☆▲☆治疗组3056.43±12.3368.00±10.1856.30±7.9169.00±8.72▲▲观察组3057.97±13.7960.8±13.4058.13±9.0459.03±7.01▲☆注：治疗前后组内比较P＜0.05，治疗后组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。3.4两组治疗前后mMRC比较利用mMRC对患者呼吸困难程度进行评价，两组患者治疗前总积分分11 别为3.27±0.69、3.37±0.67，两组比较P＞0.05，两组之间差异没统计学意义，经2个月治疗后治疗组总积分为1.37±1.00，mMRC积分明显下降，与治疗前比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，而观察组治疗后积分为3.23±0.93，与治疗前比较P＞0.05，差异无统计学意义，治疗后两组间比较P＜0.05，说明在西医基础治疗上加用中药治疗在改善患者呼吸困难程度上效果更好。表13两组治疗前后mMRC比较（X±S）组别例数（例）治疗前mMRC积分治疗后mMRC积分▲☆治疗组303.27±0.691.37±1.00△观察组303.37±0.673.23±0.93▲△注：治疗组治疗前后比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，观察组治疗前后比较P＞0.05，差☆异无统计学意义，治疗后组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。3.5两组治疗前后CAT评分比较两组患者治疗前CAT评分无明显差异P＞0.05，治疗组治疗后CAT评分下降，前后比较P＜0.01差异有明显统计学意义，而观察组治疗前后比较P＞0.05，差异无统计学意义，治疗后组间比较P＜0.05，说明中药能改善患者CAT评分，改善患者生活质量。表14两组治疗前后CAT评分比较（X±S）组别例数（例）治疗前CAT积分治疗后CAT积分▲☆治疗组3023.10±3.3818.60±2.98△观察组3022.47±3.4021.20±3.17▲△注：治疗组治疗前后比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，观察组治疗前后比较P＞0.05，差☆异无统计学意义，治疗后组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。3.6两组治疗前后6MWD比较两组患者6分钟步行距离在治疗前基本无差异，经2个月治疗后，治疗组患者步行距离延长，与治疗前比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，而观察组变化不明显，与治疗前比较P＞0.05，差异无统计学意义，治疗后组间比较P＜0.05，治疗组效果优于观察组。12 表15两组治疗前后6MWD比较（X±S）组别例数（例）治疗前6MWD治疗后6MWD▲☆治疗组30414.23±21.87444.37±19.37△观察组30413.50±25.15419.20±19.94▲△注：治疗组治疗前后比较P＜0.01，差异有明显统计学意义，观察组治疗前后比较P＞0.05，差☆异无统计学意义，治疗后组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。3.7两组治疗前后HAMA和HAMD评分比较经过2个月治疗后，治疗组患者HAMA、HAMD积分均减少，前后比较P＜0.01，有明显统计学差异；而观察组治疗前后HAMA、HAMD积分无明显改变，前后比较P＞0.05，差异无统计学意义，治疗后组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。表16两组治疗前后HAMA评分比较（X±S）组别例数（例）治疗前HAMA评分治疗后HAMA积分▲☆治疗组3017.70±2.1411.27±3.30△观察组3017.33±2.2016.90±2.17表17两组治疗前后HAMD评分比较（X±S）组别例数（例）治疗前HAMD积分治疗后HAMD积分▲☆治疗组3019.97±2.0312.90±3.34△观察组3019.97±2.0019.70±2.05▲△注：治疗组治疗前后比较P＜0.01，有明显统计学差异，观察组治疗前后比较P＞0.05，差异无☆统计学意义，两组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。3.8安全指标的评定两组患者在治疗前后分别给予血常规、肝肾功能、心电图等检查，结果未发生肝肾功能损害，心肌缺血、缺氧、心率失常等不良反应，反而改善了长期慢性心肌缺血患者的心电图表现，在每次就诊过程分别测量体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，也未曾出现生命体征的异常。说明依据此法组成的方药在短期内无毒副作用，其用量、安全性可靠。13 讨论慢性阻塞性肺病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD)简称慢阻肺，是一种持续的气流受限为特征的可以治疗和预防的疾病，气[1]流受限呈进行性发展，目前研究表明慢阻肺是一种全身性、慢性的炎症性疾病,它不仅累及肺脏,其还累积肺外许多器官出现相应的并发症，如代谢综合征、心血管疾病、骨质疏松、骨骼肌功能下降、营养不良等,而焦虑和抑郁则是慢阻肺常见的、严重影响患者生活质量的重要肺外并发症之[2]一。慢阻肺患者因其长期反复咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难症状难以缓解，病程迁延不愈，长期药物维持治疗需要巨额费用，随着病情的发展，患者运动耐力、活动受限不断加重，慢性炎症长期得不到根治，反复感染加重，导致急性加重住院次数增加，病程后期，大多数患者需要长期卧床休息，这些导致患者情绪低落、焦躁、易怒，甚至悲伤、绝望的心境，这使病人的依从性下降，加重其呼吸困难的主观感受，加重病情，影响预后，致使[3]病情进一步恶化，形成恶性循环。随着现在对COPD研究的深入，发现焦虑、抑郁对患者的病死率有一定影响，正逐渐引起人们的关注。1现代医学对慢阻肺合并焦虑、抑郁的认识1.1现代医学对慢阻肺合并焦虑、抑郁病机的分析目前慢阻肺合并焦虑抑郁的具体发病机理不清晰，认为其发病可能是[4]社会、心理、生理等因素共同作用导致，根据国内外目前研究发现，慢阻肺合并焦虑、抑郁的发生可能与慢阻肺疾病病情本身，与患者的性别、年龄、文化程度、吸烟、炎症细胞因子等因素有关。1.1.1慢阻肺疾病本身因素慢阻肺患者因其疾病本身无法治愈，病程迁延不愈，严重影响患者治疗的信心，咳嗽、咳痰症状反复难愈，呼吸困难逐渐加重，体力下降，社会活动受限，另外患者长期需要药物维持治疗，随着疾病的发展，患者急性加重发作次数频繁，住院次数增加，给患者家庭带来严重经济负担，这14 些都给患者带来严重的心理负担，认为自己给家庭带来严重拖累，使患者出现抑郁、绝望、焦虑甚至自杀倾向，而这些负面情绪反过来又导致患者的依从性差,疾病得不到积极治疗，病情得不到控制，加重患者呼吸困难的主观感受，进而导致患者病情加重,如此形成恶性循环，这些心理行为[5][6]变化也符合焦虑在意识层面形成的恶性循环。Mehla等研究发现慢阻肺合并焦虑抑郁患者比无合并症的CAT评分高，国内也有大量研究证明了[7]这一点，张馨研究发现CAT评分越高越易合并焦虑、抑郁障碍，其OR值分别为3.161和4.264。1.1.2细胞炎症因子因素随着人们对抑郁焦虑机制的研究深入到神经递质和神经内分泌激素[8]等细胞因子层面，现提出了抑郁症的“细胞因子假说”。现有研究观察[9]到抑郁症患者有炎症因子增多现象，常见的炎症因子有IL-8、IL-6、TNF-α，这些炎症因子也是导致慢阻肺发生的罪魁祸首，所以慢阻肺合并[10][11]焦虑抑郁发病的关键因素是自身全身慢性炎症。赵卉等把200例慢阻肺患者作为研究对象，发现IL-8、TNF-α水平与慢阻肺患者抑郁评分呈正相关，炎症因子含量越高，其抑郁的程度越严重，这可能是因为IL-8、TNF-α升高，使细胞免疫功能增强，参与中枢神经系统的免疫病理损害，[12]出现抑郁症状，除此之外某些炎症因子如IL-6还可以直接穿透血脑屏障，与大脑内神经元及胶质细胞表面的细胞因子受体结合，致使神经元及[13][9]神经细胞损伤而导致焦虑抑郁症状。邓朔在其文章中总结到，炎症因子引起焦虑抑郁还因其作用于单胺类神经递质、下丘脑-垂体-肾上腺轴有关。1.1.3糖皮质激素因素慢阻肺因其气道慢性炎症引起肺气肿和气道改变等病理改变，需要长期用支气管扩张剂治疗，常见的支气管扩张剂都含有糖皮质激素。众所周知，中枢抑制也是糖皮质激素常见的副作用，糖皮质激素主要通过与其受体结合而发挥作用，其受体主要分布在海马区,而海马是与认知行为功能紧密相连的重要脑部功能区，大量研究表明，长期外源性糖皮质激素可使15 海马神经细胞丢失，神经树突萎缩，突触点减少，糖皮质激素受体减少，因而损伤海马，使其在HPA轴反馈抑制中的作用受到影响，最终导致焦［14-15］[16-1虑症的产生。大量研究者利用糖皮质激素成功造出抑郁小鼠模型7]也说明大量使用糖皮质激素可以引起抑郁症状。1.1.4血管损伤因素慢阻肺患者因气体交换受限导致长期缺氧，二氧化碳潴留，出现低氧血症和高碳酸血症，严重者可导致酸中毒，这些因素引起脑血管和脑细胞的损害，出现脑白质病变，当血管病变累积到额叶、基底节、丘脑等调节[18]人体情志的中枢结构时就会导致焦虑、抑郁的发生，这就也就是Alexo[19][20]poulos提出的“血管性抑郁”。黄世敬也认为大脑慢性缺血、缺氧会打破脑细胞和血管细胞的平衡，使脑部结构和功能发生变化，这些变化会引起海马的损伤，从而导致焦虑、抑郁的发生,此外慢性脑缺血还可以通过免疫激活炎症反应，激活各种炎症因子，作用于认知、情感中枢，从[21]而引起焦虑、抑郁的发生。1.2现代医学对慢阻肺合并焦虑抑郁的治疗目前对于慢阻肺合并焦虑、抑郁的具体发病机制不明，因此并没有针对性治疗药物，主要是通过治疗原发病，辅以抗焦虑抑郁的药物进行治疗，众所周知这些药物都有严重的胃肠道反应、肝肾功能损害，同时具有耐药、[22-23]撤药反应等副作用,这些同样影响着患者的生活质量，因此现在人们把关注的重点转移到寻求其他治疗方法。而中医一直注重整体论治、治病求本，研究表明中草药治疗本病，具有多靶点、多部位、作用全面的优势，疗效明确，无毒副作用，给慢阻肺合并焦虑、抑郁患者带来新的福音。2祖国医学对慢阻肺合并焦虑、抑郁的认识慢阻肺合并焦虑、抑郁在中医学中并没有具体对应病名，但根据其咳嗽、咳痰、喘息、气短及出现情绪低落、失眠、悲伤欲哭、多思多虑等症状，可见于中医的“肺胀”、“百合病”、“脏躁”、“郁证”等病。中医认为本虚标实、正虚积损是慢阻肺合并焦虑、抑郁的病机，本虚以肺脾肾虚为主，标实多为感受风、寒、湿等致病外邪，病程日久累积心、16 肝等脏腑，导致脏腑功能失调，气机不畅，气血运行不利，肝郁不畅，心神失养，从而引起郁证的发生。2.1慢阻肺合并焦虑、抑郁与肺有关[24]张宗学认为情志活动与五脏有关，而慢阻肺合并焦虑抑郁与“肺主忧伤”的关系密切，五脏藏精，而精化气，怒、喜、思、悲（忧）、恐五志是由五脏气机运动产生，肺在志为悲，由肺精、肺气所化，肺精亏虚，肺气不足，肺气功能失调，则产生悲伤、情绪低落、郁郁寡欢、胸闷不舒[25]等情志障碍。王婕琼等认为人的精神活动的物质基础是气，肺气充足气血充沛，则神志活动正常，肺气羸弱，神失所养，则精神活动异常,常表[26]现为悲伤、忧郁、悲愤等症状。李颜认为肺气不足与情志异常相互影响，肺气耗散导致情志异常，悲伤过度反过来加重肺气耗散，所以肺主悲伤是慢阻肺患者发生焦抑郁有重要因素。2.2慢阻肺合并焦虑、抑郁与心有关许多学者认为慢阻肺合并焦虑、抑郁与心主神明有关，《素问·灵兰秘典论子》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，“心藏神，主神明”，心主管人体精神、意识、思维活动，可以接受外界事物做出反应并形成心理活动。心主神明有懒于心气正常运行，心血充盈脉管，营养全身，心血[27]充足则能化神、养神，精神神志活动才能正常进行。李悦等认为情志清明与心气和心血有关，若思虑情志过度则耗伤心气与心血，心神失于滋养，则神疲萎靡、心情抑郁。2.3慢阻肺合并焦虑、抑郁肝肾有关慢阻肺患者肺气虚为本，金不伐木，肝气过盛，肝失疏泄，肝气上逆则发生急躁易怒情绪问题，长期肺气亏虚，金不生水，导致肾脏亏虚，肾藏精主髓生骨，在志为恐，脑为髓海，肾精不充足，髓海失养，则脑神不明，五脏活动亦无所主，则呈现出悲伤忧郁、喜怒无常、闷闷不乐、沉默[28]寡言等抑郁症现象。肾水居下焦，心火居上焦，水火不相济，则心肾不[29]交，常出现失眠多梦健忘等症状，长此以往则出现焦虑现象。17 由此可见，慢阻肺合并焦虑抑郁的发病机制以肺气虚为主，与心肝肾等脏腑关系密切，主要因气机不畅，脏腑功失调，从而导致情志异常的发生。2.4慢阻肺合并焦虑、抑郁的关键病机是肺脾气虚慢阻肺在中老年人群中高发，导师长期从事老年病研究，在治疗慢阻肺疾病方面经验丰富，其认为慢阻肺患者后期容易并发焦虑抑郁等情志障碍，其发病与肺、脾关系密切，其认为肺脾气虚是慢阻肺合并焦虑抑郁的关键病机。肺气虚，日久及脾，子盗母气，导致脾气虚，气血生化乏源，心神失养，出现焦虑抑郁等情绪障碍。五脏藏神论认为脾与意密切相关，而意是人心理活动的重要组成部分，思考、思虑是人精神心理活动的中间环节，贯穿心理活动的全过程，正所谓“思出于心，脾应之”。气血精微物质是人神志活动的物质基础，而“脾为后天之本，气血生化之源”，脾虚则气血生化乏源，气血亏虚，心神失养，就会出现情志障碍。脾脏的生理功能是运化升清，脾虚则水湿不能被正常运化，则湿聚成痰，痰阻气机，[30-31]气机不畅，出现抑郁情绪。现在许多医家也认为郁证的发生与脾脏关系密切，脾气升降失常，则气滞成郁，中焦功能失常，导致痰、热、瘀、湿等病理产物阻碍气机，蒙蔽神窍，导致抑郁、焦虑等情志障碍。张德英[32]认为思虑过多常常引发抑郁，人的意识活动依靠脾脏化生气血精微濡[33]养，脾虚则情绪低落，所以抑郁的发生与之关系密切。杨珂认为脾脏的运化升清的生理功能是脾主思的基础，脾脏功能健全，精微物质充足，并在其他脏腑的帮助下，输布清窍髓海，人的思维才能活跃，焦虑抑郁的发生关键在脾脏的功能。2.5培土生金法的确立本研究认为慢阻肺合并焦虑、抑郁的关键病机是肺脾气虚、心神失养，根据五行理论，肺属金，脾属土，土生金，脾为肺之母脏，“虚则补其母”的理论，补益母脏能使子脏得以充养，所以当肺脏亏虚，可以通过补益脾脏，从而达到补益肺脏的目的，正所谓“脾有生肺之机，肺无扶脾之力，[34]故土旺生金，无拘泥于保肺”。随着人们认识的深化，医学的进步及临18 床实践经验的不断积累，现在医家把培土生金之法的内涵不断扩展，其内涵有广义与侠义之分，侠义是指通过培补脾土而治疗肺脏亏虚之病；而广[35]义的培土生金法是通过调理脾胃的方法来改善肺脏功能。在这里采用“培土生金”就是通过补益人体后天之本-脾胃，使气血生化有源，心神得以濡养，从而改善患者焦虑抑郁症状。2.5.1培土生金法的历史渊源《黄帝内经》从生理病理上奠定了培土生金的理论基础，在生理上《灵枢·经脉》提到肺经起于中焦脾胃，脾经上膈挟咽，胃之大络，贯膈络肺，说明肺经经气起源于中焦脾胃，而脾胃经络与肺脏密切相关，生理上肺与脾脏通过经络相互联系，另外，水谷精微由脾脏上输于肺，经肺通调水道而下输膀胱，经肺朝百脉而输布皮毛，脾虚不能散精于肺，日久则肺精亏虚。唐代医学大家孙思邈在其《备急千金要方》中阐述了脾与肺脏的双向感应，其指出“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”。宋元时期，“金元四大家”的补脾大家李东垣对“培土生金”法作了详细的论述，并广泛应用于临床，其认为“脾胃一虚，肺气先绝”，其强调肺金受邪，是脾气虚弱不能生金的缘故，并主张用甘温之黄芪来治疗。明清时期，把“培土生金”之思想应用于临床，总结出“肺脾同治”，“肺病治脾”、“肺[36-38]脾肾同治”等治疗法则。2.5.2培土生金法的临床应用历代医家根据方药性质，可将“培土生金”法的方剂大概可分为甘平、甘凉、甘温三大类，甘平之代表方是参苓白术散，用于治疗肺脾同病，寒热虚实错杂之证；甘凉之代表方为麦门冬汤，用于治疗肺胃阴虚之证；甘[39]温之代方为黄芪建中汤，用于治疗肺脾虚寒之证。现在医家不拘泥于固有思想，不断创新，培土生金的方法不只局限在中草药方剂中，针灸、穴位贴敷、艾灸等也采用培土生金的思想来配伍，在治疗肺脾两虚的疾病中[40]发挥突出疗效。汪靖羽等采用培土生金针灸法治疗急性加重期慢阻肺患者，通过观察肺功能、最大通气量和最大吸气口腔压，结果发现培土生金[41]针灸法能提高患者肺功能，改善患者呼吸疲肌疲劳状态。夏令琼等发现19 培土生金穴位贴敷法能明显提高稳定期慢阻肺患者的肺功能，提高运动耐[42受力，提高患者生活质量。杜丽娟临床试验发现培土生金法能降低慢阻肺病人CAT及呼吸困难评分，并在一定程度上提高慢阻肺患者的肺功能。3培土生金法组方及药理分析3.1培土生金法方药组成导师应用“培土生金”之法，自拟方药如下：黄芪30g、百部20g、当归15g、人参10g、甘草10g、茯苓20g、丹参15g、紫苏子10g、白术10g、山药20g、陈皮10g、百合20g、紫苑10g、合欢皮30g、降香10g、白芥子6g、酸枣仁20g。3.2培土生金法方解分析组方糅合了四君子汤、当归补血汤、止嗽散、三子养汤、丹参饮等方剂，本方以四君子合当归补血汤加山药、酸枣仁为君药，方中四君子汤益气健脾，为补气之基础方，黄芪味甘性微温，归肺脾两经，健脾、补肺气，为补益肺脾之气的要药，黄芪与紫苑、人参等配伍，治疗肺气虚咳嗽无力，气短喘息症状，与茯苓、白术配伍健脾益气，山药健脾益气，与人参、白术组合用于气虚重症，酸枣仁入心经，养心安神，与黄芪、山药、人参等补养气血之药配伍，益气生血养心。当归活血、补血，与黄芪组成当归补血汤，补气以生血，在补益类药中，加用辛温的当归活血，使补而不滞。导师认为慢阻肺合并焦虑抑郁的关键病机是肺脾气虚，气不生血，血不养心，致心神失养，而出现急躁易怒、多思、多虑、惊恐等情志障碍，用四君子合当归补血汤，健脾益肺气，补血，养心安神，是为君药。臣以止嗽散、三子养亲汤加减，其中紫苑、百部、紫苏子归肺经，润肺下气、平喘、化痰、止咳，三药合用取止嗽散之义。白芥子归肺经，性温，温肺、行气、豁痰，白芥子与紫苏子合用取三子养亲汤温肺化痰之义。导师认为久病肺气虚，肺肃降失职，肺气上逆则发咳嗽、喘气，肺气虚，通调水道失常，水液不归化则成痰饮，痰饮内停则咳喘，肺病日久，子病及母，导致脾气亏虚，脾不升清，输布水液失常，痰湿内生，肺脾气虚，20 则痰湿阻滞，气机不畅，气滞成郁，加用陈皮、白芥子行气化痰，气行则郁解，痰化则咳止。诸药合用，行气、化痰、止咳、解郁，是为臣药。佐以丹参、降香、合欢皮、百合。丹参入心经性微寒，具有清心凉血，除烦安神，与酸枣仁配伍可用于心血不足之心悸、与丹参配伍治疗失眠。降香辛温，理气，化瘀，与丹参合用，化用于丹参饮，行气、活血、化瘀。百合性甘，归心经，养阴清热，宁心安神，与丹参配伍，可治疗心肺阴虚之神志恍惚、情绪不能自主之百合病。合欢皮性味甘平，善于疏肝解郁，安和五脏，欢悦心志，为解郁安神悦质的要药，适宜心神不宁，烦躁不安，抑郁失眠等情志不遂症状。长期慢阻肺导致痰瘀互结，阻碍气机，气血运行不畅，心神失养，则情绪不宁，抑郁焦虑，导师认为“久病入络，久病必瘀”，慢阻肺久病成瘀，瘀阻气机，则情志不遂，活血化瘀在治疗慢阻肺合并焦虑抑郁过程中具有重要作用。甘草为使药，甘草甘润平和，入肺经，具有祛痰止咳之功效，与黄芪合用，专治肺虚咳嗽；甘草入中焦脾胃，甘能补虚，补益脾胃，与人参、白术、茯苓组成四君子，补脾益气；甘草还入心经，能补益心气，益气复脉，用于心血不足之证；甘草作为使药，还具有调和诸药的作用。3.3培土生金方药的现代药理分析化裁加减的四君子汤对慢阻肺合并焦虑抑郁之肺脾两虚患者都有良好治疗效果，四君子汤具有促进胃肠活动、调节脾胃功能、提高机体免疫[43]功能的作用已经得到普遍认可，随着现代药理研究的进一步发展，有研究表明四君汤能通过调节神经、内分泌、免疫网络等来改善脾虚的证候，就神经调节来说，四君子汤加黄芪、山药等可以降低脾虚患者脑内升高的五羟色胺和多巴胺等神经递质，而五羟色胺和多巴胺是产生疲劳倦怠的主[44][45]要神经递质，同时五羟色胺升高也是广泛焦虑症产生的主要机制,因此采用此方为君药来自治疗慢阻肺合并焦虑抑郁。黄芪：现代药理研究发现黄芪主要含有黄酮、苷类、多糖类等化学元素，多糖类化学成分可以促进细胞生长，延长寿命，抗疲劳、抗病毒、增[46]强免疫力等作用。动物实验表明黄芪可增加小鼠的血清IgG含量，促21 [47]进T淋巴细胞的表达，使CD4+和CD8+处于平衡状态，黄芪还可以作用[48]于免疫系统，提高机体免疫力，罗思华通过临床试验发现黄芪注射液能改善支气管哮喘患儿体内T淋巴细胞水平，提高患儿免疫力，提高辅助治疗支气管哮喘的疗效。慢阻肺患者长期免疫力低下，无法彻底清除体内炎症因子，而这些炎症因子通过各种机制引起焦虑抑郁的发生，重用黄芪能[49]增强慢阻肺患者免疫力，预防炎症因子对机体的侵袭。杨凤华等研究发现糖皮激素所致免疫功能低下模型小鼠，经黄芪干预后，免疫功能显著提高，其认为黄酮是起主要作用的化学成分。慢阻肺合并焦虑抑郁的发生，就是因为长期吸入糖皮质激素引起海马损伤，说明黄芪对治疗糖皮质激素引起的慢阻肺合并焦虑抑郁有重要作用。人参：人参皂苷是人参发挥药理作用的主要成分之一，其具有抗氧化、抗炎、清除氧自由基，促进核酸和蛋白质的合成，保护脑细胞、减少其凋[50]亡，双向调节中枢神经系统作用。现代研究发现人参皂苷可以提高蛋白磷酶2A活性，减轻海马区神经元Tau蛋白极度磷酸化，减少快速老化小鼠的海马区β淀粉样蛋白沉积，降低海马区PKARIIα水平，从而改变患者认知功能障碍，提高环磷酸腺苷结合蛋白和脑源性神经营养因子水平，从而改变细胞因子通过环磷酸腺苷反应元件结合蛋白和脑源性神经营养[51-52]因子对五羟色胺的抑制作用，从而改善患者的焦虑抑郁等情绪障碍。白术：属于菊科植物，性甘温，微苦，入脾胃两经，具有健脾益气，燥湿利水之功，对脾气虚弱，运化失职疗效确切，被誉为“补气健脾第一要药”。现代药理研究发现白术含有仓术酮、白术多糖、白术内脂等化学成分，白术能增强机体网状内皮细胞的吞噬能力，增加T淋巴细胞的含量，[53]从而发挥增强免疫力和抗炎作用。茯苓：现代药理研究发现茯苓多糖是茯苓的主要的药理成分，侯安继[54]等通过动物实验，发现茯苓多糖能抑制模型小鼠的急、慢性炎症，说明茯苓具有抗炎、抗病毒作用，适用于慢阻肺的慢性炎症。另外茯苓还含有[55]茯苓总三萜等成分，张琴琴等报道了茯苓总三萜可对抗戊四唑惊厥和小鼠电休克，说明茯苓具有镇静作用。22 酸枣仁：黄酮、皂苷、生物碱等是酸枣仁的主要化学成分，酸枣仁的[56]各成分对慢阻肺合并焦虑抑郁具有重要作用。酸枣仁总皂苷的主要作用在于镇静催眠，研究发现酸枣仁的有效成分可以透过血脑屏障，与γ-氨基丁酸上的受体结合形成氢键，从而起到镇静作用，同时可以延长总睡眠时间，但在白天与夜间有差异，在白天主要是延长快动眼睡眠时间，在夜[57]间主要是非快动眼睡眠时间，说明酸枣仁能明显改变失眠状态。酸枣仁［58］抗焦虑、抑郁的主要物质是黄酮和多糖，赵启铎等报道酸枣仁醇提取物能改善小鼠强迫游泳和悬尾不动状态，说明酸枣仁能明显改善小鼠抑郁［59]状态；Ｒong等研究报道了酸枣仁醇能明显改善阴虚小鼠焦虑状态。酸枣仁还有具有提高免疫力、抗心律失常、保护心肌、降低血压等作用，能减少慢阻肺合并焦虑抑郁患者的心悸、怔忡等症状，同时可以防治肺动[60]脉高压的形成，减少肺心病的发生。甘草：甘草酸是甘草抗炎、抗病毒、提高免疫力、解毒、护肝的最有[61]效的成分。甘草在治疗呼吸道炎症时能减少肺炎模型小鼠气道里杯状细胞的增生，中性粒细胞的浸润，降低呼吸道中丙二醛的含量，提高血清和[62-6组织中的超氧化物歧化酶的活性，拮抗各种炎症因子介导的炎症反应3]。甘草能明显作用于慢阻肺慢性炎症反应、氧化与抗氧化的失衡等机制。当归：现代药理研究发现当归含有众多化学成分，对呼吸、循环、神经、血液等多个系统均有重要影响。当归中的挥发油成分能松弛支气管平滑肌，缓解气道痉挛，当归可以减低博来霉素引起的小鼠肺泡炎的严重程[64]度，降低COPD引起的肺动脉高压，对肺具有保护作用。另外当归多糖具有激活免疫细胞，增强机体免疫能力，修复海马区损伤的神经元的作用。对免疫力低下、慢性炎症等引起的慢阻肺合并焦虑抑郁能从根源上起到治疗作用。当归多糖也是当归作用于血液系统的主要成分，其能促进造血干细胞、髓系造血祖细胞的分化和增殖，促进造血调控因子的合成和分泌，[65]当归的补血作用已经可以发挥到基因水平。这与中医认为的当归补血作用不谋而合，其能促进血液的生成，增加载氧量，改善患者呼吸困难状态。23 [66]紫苏子、白芥子，具有化痰、止咳平喘的作用，相关研究表明紫苏子油能延长哮喘模型小鼠喘息、咳嗽的潜伏期；同时能抑制肺炎链球菌、葡萄球菌等细菌感染，两者合用于慢阻肺患者，可以改善其气道内菌群失调，减少慢阻肺急性加重的可能。紫苏子、白芥子取三子养亲汤之用，现代药理研究发现三子养亲汤含有亚油酸、脂肪油等化学成分，其最重要的药理成分是脂肪油，可起到化痰、平喘、镇咳的作用，另外三子养亲汤具有减少呼吸系统中炎症因子的聚集和趋化，抑制炎症细胞，改善气道炎症，[67]减轻黏膜水肿，缓解气道痉挛等作用，其在呼系统疾病中应用广泛。方药中百部、紫苑、陈皮等取止嗽散之义，现代药理研究表明止嗽散[68]具有止咳、化痰的作用。导师常用其中的紫苑、百部根、陈皮等药物，用于理气、化痰、止咳。紫苑：现代研究发现紫苑含有萜类、香豆素以及蒽醌等多种化学成分，[69][70]这些化学成分均有祛痰、止咳、抗菌抗病毒等作用。李娜等试验报道[71]了紫苑可增加家鸽气道纤毛运动，促进排痰；余平等实验报道了紫菀能改善模型豚鼠呼吸道痉挛状态，扩张支气管，起到平喘的作用，并且低剂量就能起到67.5%有效率，另外紫菀皂苷及紫苑提取物对抗慢性阻塞性肺[72]炎有拮抗作用。百部根：百部镇咳、祛痰、平喘的主要成分是百部物碱，现在主要用[73]于治疗新旧久咳及肺痨咳嗽，现在体内研究发现百部止咳作用主要是通[74]过降低呼吸中枢的兴奋性，抑制咳嗽反射。Chung通过豚鼠试验也证明叶百部的止咳成分主要成分是生物碱，其镇咳作用与可待因相当，还发现百部根具有缓解支气管痉挛的作用，因此应用百部根能缓解患者咳嗽、咳痰及呼吸困难症状，其不存在咳嗽依懒性，减少患者紧张心情等不适症状。中医认为“久病必瘀”，对于慢阻肺患者长期肺脾气虚，气不行血，导致血瘀，淤血阻滞气机，则易出现情志问题，而现代医学认为慢阻肺患者因长期二氧化碳潴留和缺氧，容易导致血管损伤，从而引发血液流变学的改变。现代药理研究发现丹参饮具有调节微循环的作用，从而达到延缓[75]慢阻肺向肺心病的发展，延缓慢阻肺的病情。大量动物实验研究证明了24 [76-7丹参饮能明显改善气虚血瘀型大鼠的血液流变学，治疗其血瘀的症状7]。药理研究发现降香化合物具有抑制金葡菌、念珠菌等病原微生物作用，[78]同时具有抑制TNF-α等炎症因子，发挥抗炎的作用，所以方中用丹参饮可以抑制慢阻肺的慢性炎症，调节气道菌群失调，修复损伤的血管内皮，防治疾病的发展。合欢皮：合欢皮主要作宁心安神，是治疗失眠、焦虑的常用药物，现[79]代药理研究发现，其对精神所致的失眠有很好的疗效，研究发现10-15克剂量的合欢皮具有解郁安神的作用，超过此剂量具有兴奋中枢的作用，[80]霍氏的试验得出了同样的结论，说明合欢皮中枢神经系统具有双向调节的作用。百合：现代药理研究发现具百合具有止咳、祛痰、抗炎、镇静、安眠、[81][82]抗抑郁、抗氧化、增强免疫力等多种药理作用。马国平等研究发现20g百合可缓解二氧化硫引起的咳嗽小鼠的咳嗽症状，并且可以促进呼吸[83]道分泌物的排出，说明百合具有祛痰止咳作用。Lee等在动物实验中发现，百合能明显减少小鼠肺泡灌洗液中的炎症细胞，同时能抑制白介素-6、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白等表达，缩小肺泡体积，百合能明显改善慢阻肺患者的慢性炎症、肺气肿等病理状态。甾体皂苷是百合主要的化学成分，现代研究发现百合能提高抑郁大鼠脑中5-HT、神经多巴胺等神经递质的含量，抑制下丘脑-垂体-肾上腺的亢进，促进海马中糖皮质激素[84-85]受体的表达，对海马区具有保护作用。百合用于治疗COPD合并焦虑抑郁能有效的抑制其发病的各个环节，具有良好疗效。4培土生金法作用机制探讨4.1对慢性炎症及炎症因子的作用慢阻肺合并焦虑抑郁的重要病机是IL-6、TNF-α等炎症因子引起中枢神经系统的损伤，人参、当归、百合、酸枣仁、降香、甘草等都具有抑制炎症因子，从而发挥抗炎的作用，同时百合、酸枣仁、人参、当归等的有效成分能直接作用于行为认知中枢的海马区，保护海马区不被炎症因子的影响，达到治疗COPD合并焦虑抑郁的目的。25 4.2减少神经、血管损伤，改善循环慢阻肺合并焦虑抑郁与慢阻肺患者长期缺氧、二氧化碳潴留引起大脑神经系统及脑细胞的损伤有关，当归、丹参等改善血管内皮细胞的损伤，同时能抗血小板聚集，降低血液粘稠度，改善循环，另一方面当归作用于骨髓造血祖细胞分化、增殖，能促进红细胞的生成，增加其载氧量，改变缺血、缺氧状态。同时丹参、当归等药物有抗血脂、降压、抗动脉粥样硬化、保护心肌细胞等功能，从而防止慢阻肺导致的肺动脉高压，降低肺心病的发生率，延缓右心衰等慢阻肺合并心血管疾病的发生。4.3增强营养状态，提高机体免疫力慢阻肺的发生与机体免疫力低下有关，增强人体免疫力从根本上防治疾病，正如中医主张的“正气内存，邪不干”，慢阻肺合并焦虑抑郁的关键是因为肺脾气虚，气不生血，血不养心，才致心神不宁等情志障碍，方中用四君子汤加减，健脾补肺，益气，现代药理研究也证实这些药物的有效成分具有提高机体免疫力的作用。慢阻肺患者长期慢性缺氧，导致胃肠粘膜吸收功下降，长期处于营养缺乏状态，防御能力低下，方中茯苓、白白术等药可以调节胃肠动力，促进胃酸的分泌，提高胃肠道的吸收功能，从而改善患者营养状态，增强患者抵御疾病的能力，减少慢阻肺因反复感染住院次数。4.4改善患者症状，减轻患者心理负担慢阻肺合并焦虑抑郁的发生与患者咳嗽、咳痰、气短、喘息等症状反复迁延不愈，依靠西药长期维持治疗，效果不佳，且长期服用糖皮质激素和抗生素，患者耐药性增加，念珠菌真菌感染风险增大，患者依从性下降，呼吸困难等主观感受强化，导致患者出现焦虑、抑郁等情绪。而中医治疗在提高患者免疫力等的同时，方中大量运用紫苑、百部根、苏子、陈皮、降香等药物，化痰、止咳、平喘，加强改善患者的症状，减轻患者心理负担，增强患者治疗的信心；同时辅助运用疏肝解郁，宁心安神的药物，改善患者焦虑抑郁情绪。运用中草药调理情绪障碍，避免了西药抗焦虑抑郁26 药的成瘾性、耐药性、撤药反应、肝肾功能损害、胃肠道不良反应等副作用。5结果分析5.1主要症状分析从试验研究结果我们可以看出，经过两个月的治疗，患者咳嗽、咳痰、胸闷气短等症状积分明显下降，两组间无明显差异，说明两种方法都能缓解合并焦虑抑郁的慢阻肺患者的主要症状。本研究认为这可能是因为噻托溴铵粉吸入剂是长效抗胆碱能药物，能抑制副交感神经释放的乙酰胆碱引起的支气管收缩，同时能可逆性拮抗M3受体，引起平滑肌松弛，其药效可以维持24小时，而舒利迭是也是长效的β2受体激动剂，能拮抗组胺引起的支气管收缩，其药效能维持12小时，从而达到控制患者的的症状，而舒利迭中还含有丙酸氟卡替松，其是糖皮质激素，在体内能起到抗炎的作用，因此在针对稳定期慢阻肺患者采用这两种药物维持治疗能明显改善患者咳嗽、胸闷、气短的症状。而桉柠蒎肠溶胶囊是桃金娘科和芸香科桔及松科植物提取物，现代药理研究其能促进呼吸道腺体分泌，增加气道上纤毛运动，加快痰液移动速度，从而达到排痰的作用，还有研究表明该药能减轻支气管表面的肿胀，还具有一定的舒张支气管的作用，也有研究说[86-88]明次要具有一定的抗炎的作用。而在失眠、心烦、情绪不宁、自汗、乏力等症状上以及焦虑、抑郁量表评分上，治疗组的积分下降明显，而观察组患者的积分未见明显改变，说明治疗组经过2个月治疗后上诉症状缓解，而观察组患者上诉症状未见明显变化，结果证明西药常规治疗对慢阻肺患者合并的情绪障碍作用不明显，而依据培土生金法采用的中药治疗能明显改善患者的情绪问题，这也证实了我们认为的慢阻肺合并焦虑抑郁的病机是肺脾气虚，肺气虚为本，久病及脾，导致脾气虚，气不生血，血不养心，心神失养，最终导致情绪问题的出现，以四君子汤加黄芪、山药，旨在健脾补益肺气，增强人体免疫力，达到致病求本目的，脾气旺则气血能生，心神得养，神志得安，肺气得补，肺朝百脉的功能正常发挥，百脉归心赤化，血液生成，濡养心神，27 则神志得安，另外方中还臣以止嗽散、三子养亲汤，佐以当归、丹参、降香、合欢皮、陈皮等药物，都对调节患者情绪，缓解患者症状有重要作用，患者咳嗽、咳痰、胸闷等症状得到缓解，增强患者治疗的信心，焦虑、抑郁情绪自然缓解。5.2肺功能方面在肺功能方面，两组患者FEV1%预计值、FEV1%/FVC较治疗前都有所上升，两组患者的肺功能都有一定程度的改善，这与思力华和舒利迭拮抗支气管痉挛，扩张支气管功能分不开，但是我们从表12中可以看出，治疗组FEV1%预计值、FEV1%/FVC上升幅度明显高于观察组，说明治疗组肺功能改善更明显，这可能与我们中药补益肺脾两脏关系密切，传统医学认为肺的主要功能是主气，肺气充足，金水相生则肾气充足，肺通过其肃降功能，将吸入的自然界清气肃降至肾，肾主纳气，将体内浊气传给肺，肺通过其宣发功能，将浊气排出体外，肺肾得补，则吸气有力，浊气得出，保证人体气体的正常交换，肺脏不断的吐故纳新，从提高肺功能。5.3生活质量方面CAT评分主要是从患者咳嗽、咳痰症状及日常生活、运动耐力等方面来评估患者的健康状况和疾病对生活质量的影响，对于长期慢性肺疾病患者，六分钟步行距离可以作为反映其运动耐力的一个指标，呼吸困难程度也是反映慢阻肺患者日常生活耐力及运动耐力的指标。从表14中，我们可以看出治疗组患者治疗后CAT的评分明显下降；表15客观反映了治疗组患者6分钟步行距离延长，而从表13也明显看出治疗组患者呼吸困难程度明显减轻，两组间比较，治疗组的疗效优于观察组，说明加中药治疗能提高患者的运动耐力，缓解慢阻肺患者日常活动受限的情况，增强其日常活动的信心，从而提高患者日常活动的能力，改善患者的生活，提高其生活质量。总之，对于慢阻肺合并焦虑抑郁的患者，采用培土生金法治疗能明显改善患者咳嗽、咳痰、气短、胸闷、失眠、心烦、心悸等症状，提高患者运功耐力，增强日常活动的信心，从而改善患者的焦虑抑郁情绪。28 结语随着环境的污染加重，慢阻肺的发病率越来越高，其发病机制复杂，难以彻底根治，长期药物维持治疗，加重患者经济负担，随着疾病的发展，患者病情加重，肺功能下降，运动耐力低下，日常活动受限，生活自理能力降低，生活质量下降，逐渐产生自卑、焦虑、情绪低落、抑郁等情志障碍，这些负面情绪导致患者依从性下降，疾病得不到正规治疗，严重影响患者生存质量，现代医学模式要求我们在治疗疾病时要关注患者的心理问题。导师认为慢阻肺合并焦虑抑郁患者的治疗关键在于：提高机体免疫力，抑制炎症因子，减少神经、血管损伤，改善循环，改善缺氧状态，改善患者症状。根据慢阻肺患者缓解期中医病因、病机特点，结合中医临床经验及现代中药药理学研究，采用“培土生金”法，补脾益肺，益气生血，养心安神，兼以活血化瘀，达到“治病求本，标本兼顾”，从而改善患者咳嗽、咳痰、呼吸困难、焦虑、抑郁等症状。本研究采用“培土生金”的治疗原则进行研究，通过与西医常规治疗相比，发现此方法，能明显延长患者六分步行距离、减轻呼吸困难程度，提高患者运动耐力，降低焦虑、抑郁评分，改善患者焦虑、抑郁情绪，减少疾病对患者身心的影响，从而达到改善患者生活质量，延缓病情，同时能延缓肺血管病变，减少肺心病、肺动脉高压等的发生。本研究因为时间有限，样本量小，治疗疗程短，应扩大样本量，延长治疗时间，以加大科学性和可信度。由于研究经费及试验条件的限制，未能进行生化客观指标如5-TH、GABA、白介素等的测量对比，未能将对生活质量的影响具体化，如果能对客观理化指标进行测量，将对生活质量的评估具体化，从现代医学的角度阐明中医药治疗慢阻肺合并焦虑抑郁的作用机制，使本研究更客观，具体，全面。29 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[10]在国内汪斌超等采用MMSE、HAMD、HAMA等评分量表对96例稳定期慢阻肺患者进行评分分析，发现抑郁发病22例,焦虑发病28例,抑郁焦虑[11]共病13例,其发病率分别为22.19%、29.12%、13.15%。吴尚洁对62例慢阻肺患者进行了HAD问卷调查，结果显示有抑郁情绪的患者42人，患病率为67.7%，有焦虑情绪的患者的43人，患病率为69.3%，并且III级慢阻肺患者有抑郁、焦虑症状的患者高达92.8%，这说明慢阻肺合并焦虑抑郁的患病率还与其肺功能严重程度有一定关系。1.2慢阻肺合并焦虑抑郁的病因病机研究进展目前针对慢阻肺合并焦虑抑郁的病机尚没有统一认识，一般认为其发病与细胞炎症因子关系密切，细胞炎症因子作用于中枢神经系统，引起神经递质、神经内分泌、神经免疫等的障碍，从而导致疾病的发生。其次与长期服用糖皮质激素有关，糖皮质激素引起认知功能区海马的损伤，从而发生情志障碍。除此之外，慢阻肺合并焦虑抑郁的发生还与其他很多因素有关，其中常见的与疾病本身呈正相关，病情越重，病程越长，其发生焦虑抑郁的概率就越大，其次与患者年龄、性别、文化程度、家庭经济情况吸烟与否等因素都有关系。[12]刘茜等通过临床研究也发现慢阻肺患者焦虑、抑郁的严重程度与疾病本身的严重程度明显相关，国外大本调查研究也证实了这一点，认为其[13]分级越差，发生率越高，重度患者是非重度患者的2倍以上。COPD合并焦虑在疾病的病程中的发生率也不太一样，在急性加重期的发病率大概[14-16]是9%～58%，而稳定期的发病率在7%～50%之间波动。[17]韩婷等认为慢阻肺合并焦虑抑郁的发生与性别有关，女性比男性更容易发生此病，其可能的原因是女性的性格爱多思多疑，生活方式单调，体内激素不断变化。慢阻肺合并焦虑抑郁的发生与吸烟与否有关，国外研究发现慢阻肺合并焦虑抑郁常常发生在吸烟者或已戒烟者身上，其患病率是不吸烟者的2[18]倍。39 以上研究证明慢阻肺患者比正常人更容易出现焦虑抑郁症状，其发生与多种因素有关，到目前为止还没有统一的结论，不同的研究者的结论不一致，这可能与不同的测量工具、样本量的大小等诸多因素有关。1.3慢阻肺合并焦虑抑郁的治疗1.3.1西药治疗因为慢阻肺合并焦虑抑郁的发病机制不明，目前还没有针对性的治疗药物，现在主要治疗原发病，辅以抗焦虑和抗抑郁治疗。现在临床上使用频率比较高的是文拉法辛、安非他酮、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰这“五[19]朵金花”，随着艾司西酞普兰的问世，抗抑郁的第六朵金花诞生，他们都属于五羟色胺再摄取抑制剂，其药理是抑制五羟色胺突出前膜的摄取，提高突触间隙五羟色胺的浓度，从而达到抗抑郁的目的。临床研究结果显[20]示这些药物在治疗慢阻肺合并焦虑抑郁方面疗效确切。殷彬等对48例慢阻肺合并焦虑抑郁障碍患者在西药常规治疗基础上给予西酞普兰，结果发现西酞普兰能明显减少血清S100B蛋白及NGF的含量，证明西酞普兰通过影响患者血清S100B蛋白及NGF,从而改善患者的焦虑及抑郁症状。邹[21]志等对COPD合并焦虑抑郁的患者在西药常规治疗的基础上辅助黛力新进行抗焦虑，采用mMRC、BODE指数、CAT平分，SDS、6MDW评分进行疗效观察，结果发现在治疗1月后,mMRC、BODE指数、CAT平分、6MDW等指标均有所改善，其中治疗组SDS评分和SAS评分下降较为明显，而对照组两者则无明显改变，说明配合小剂量的黛力新能明显改善慢阻肺合并焦虑抑郁患者的呼吸困难情况，改善患者运动耐受限程度，提高患者生活质量。目前抗焦虑抑郁药物几乎都具有恶心、呕吐、便秘、头晕、震颤等胃[22]肠道神经系统不良反应，同时严重肝肾功能损害，因此不是用于治疗此种疾病的长久之计，现在人们正在寻求新方法。1.3.2肺康复治疗肺部康复训练主要是采用缩唇-腹式呼吸法呼吸操进行肺功能康复训练，呼吸操主要是为了锻炼我们的呼吸肌，加快血气交换，现有研究表明在西医常规治疗基础上加强肺功能锻炼，能改善慢阻肺患者合并焦虑抑郁40 [23]症状，王怡军、杨艳等研究发现进行呼吸功能锻炼的患者HAMA和HAMD评分明显减低，明显改善患者肺功能，圣乔治呼吸问卷评分也有所提高。[24]张洪浩在研究中也证明对于慢阻肺合并焦虑抑郁患者早期进行肺功能康复训练能明显改善焦虑抑郁状态，并对预后可能有重大影响。1.3.3认知行为治疗针对抑郁、焦虑的治疗主要是认知疗法，认知疗法主要由合理情绪疗[25]法、认知行为疗法、认知分析治疗等组成。而认知行为疗法适用于各种［26］抑郁情绪等心理障碍，认知行为疗法可以达到减少抑郁发生的次数，[27]减轻病情强度目的。翶萍采用心理干预对慢阻肺合并负面情绪的患者进行治疗，心理干预后患者的症状自评和健康状况自评都明显减低，说明认知行为疗法可以减轻焦虑抑郁负面情绪。2传统医学对慢阻肺合并焦虑、抑郁的认识2.1对病名的认识在传统医学中没有慢阻肺合并焦虑、抑郁的对应疾病记载，但根据慢阻肺咳嗽、咳痰、喘息、气短等临床表现可将其归属传统医学的“肺胀”范畴，慢阻肺患者出现情绪低落、失眠、悲伤欲哭、多思多虑等焦虑抑郁等症状，可见于中医的“百合病”、“脏躁”、“郁证”等疾病中。肺胀的病名在《黄帝内经》被首次提及，其《灵枢·胀论篇》中说“肺胀者,虚满而喘咳”，其《经脉篇》中曰“肺手太阴之脉，起于中焦……，是动则病,肺胀满膨膨而喘咳”。张仲景《金匿要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”。郁证作为病名在明代《医学正传》首次被正式提出，自明代以后，逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。但有关于郁的说法很早就被提及，其中最早出现于《黄帝内经》，其提出了五郁学说，并在其《素问》中提出了治郁的方法，称“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中提到“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”。其中并提到百合病的临床表现为沉默，坐卧不宁，食欲下降。脏躁病名首见于《金匮要略》，在《金夏心典》中指出“血虚41 脏躁，而内火扰而神不宁，悲伤欲哭，如有神灵而为实为虚”，这里已出现脏躁的常见表现，根据张仲景的论述，可将脏躁及百合病的归属于郁证范畴。2.2对病因病机的认识2.2.1病因的认识中医认为疾病的发生是外因和内因共同起作用的结果，所以普遍认为慢阻肺合并焦虑抑郁的内因是久病肺虚，痰夹血瘀，外因与感受外邪、吸烟、酗酒、情志不畅等因素有关。肺系疾病，长期迁延不愈，痰浊内阻，肺气瘀滞，久则肺气胀满，疾病经久难愈，导致正气亏虚，容易受到外邪侵袭，而现在环境污染严重，慢阻肺患者更容易受到外邪侵袭而发病。2.2.2肺胀的病机认识中医发展源远流长，对肺胀的认识有完备的理论，《黄帝内经》不仅有肺胀病名的记载，同时对其病因病机也有清楚的认识，其《灵枢·胀论》曰：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀”又曰“肺胀者，虚满而喘咳也”，这里指出肺胀的发生与肺脏虚、寒邪外袭、气机不畅有关。汉·张仲景认为肺胀的发病与寒饮内停，痰浊阻滞等有关，因此，其主张用越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤治疗肺胀。隋·巢元方在其《诸病源候论·咳逆短气篇》中指出“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，肺本虚，气为不足，复为外邪所乘，雍痞不能宣畅，故咳逆，短乏气”。这里指出肺胀的发生是以肺气亏虚，外邪侵袭，导致肺气失于宣降，肺气上逆所致。元·朱丹溪则认为肺胀的发生与痰、瘀有关，痰瘀互结，阻碍气机则发生肺胀。明·秦景明在《症因脉治》中言“肺胀之因,内有郁结,外复感邪,肺气不得发泄,则肺胀作矣”，他认为肺胀发生是因肺气不畅，复外感邪气而发。综上所述，可将肺胀的病机总结为肺气虚为本，外感邪气则致病，久则责之于脾肾，其发病还与风寒、寒饮、痰瘀、痰热、水饮等病理产物有关。2.2.3郁证的发病机制42 中医自古注重情志之病，在最早的医书《黄帝内经》里就论述了五气致郁，认为五脏气机不畅就会产生郁证，并在《素问》中论述了五气之郁的治疗方法，《素问·本病论》中言“人忧愁思虑即伤心，人或圭怒，气逆上而不下，及伤肝”，认为郁证的发生与心肝两脏最为密切，其总的病机是气机不畅，《内经》中还论述了五脏与五志的关系，为后世五脏致郁提供了理论基础。元朱丹溪提出了“气、火、痰、湿、血、食”六郁学说，其认为郁证是因气、火、痰、湿、血、食等导致气机不畅而发。张景岳在《景岳全书·郁证篇》中论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治，认为郁证与肝脾肺关系密切。清代医家大都认为郁证与情志不畅有莫大关系。综上所述，郁证发病的病机主要是气机不畅，涉及五脏，主要与心肝脾有关，郁证主要可分为七情致郁，六气致郁，五脏致郁，外感致郁等四种发病机制。2.2.4慢阻肺合并焦虑、抑郁的病机慢阻肺合并焦虑、抑郁很早就引起诸位医家的重视，最早可见于东汉张仲景的《金匿要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，其在书中说“上气喘而躁者,属肺胀”，他认为肺胀可伴有烦躁的情绪障碍。宋·《仁斋直指方论》中言“……有惊忧气郁肺胀而喘者”,说明慢阻肺可并发情志不畅问题。元·朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽篇》说“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟热血碍气而病”，这里不仅说明慢阻肺可伴有失眠的焦虑症状，并阐述了其发病的病机是因为痰、热之邪阻碍气机引起。清·吴谦《医宗金鉴》曰:“烦躁而喘,肺气壅逆,谓之肺胀”表明慢阻肺与肺气上逆有关，亦表明其可有烦躁等情志表现。现代医家认为慢阻肺合并焦虑抑郁与五脏主五志有关，与各个脏腑及气血功能密切联系，肺主气，为一身气机的关键，“气为血之帅”，气虚则血行不利，心神失养则发为郁证，“肺在志为忧”，肺气虚则宣发肃降失常，出现悲伤、忧愁等情绪障碍；肺属金，脾属土，土生金，脾为肺之母，子盗母气，致使脾气虚，脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚，则气血生化不足，脏腑功能得不到气血的润养，当心神失养，则发生郁证；43 肺气虚，金不生水，导致肾脏亏虚，肾主髓生骨，在志为恐，肾脏亏虚，脑髓失养，则惊恐不安；肝左肺右，肝主升肺主降，升降有序，则气机通畅，肺气虚，肃降失职，金不伐木，则肝气上逆，肝在志为怒，则容易发生急躁易怒情志障碍；肺脾肾脏腑功能失常，最终导致心失所养，血不归心，心不舍神，则影响心主神明之功能，导致悲伤、忧虑、急躁易怒、忧思多虑等情志异常。综上所述，慢阻肺合并焦虑抑郁的发生以肺气虚为本，与肝脾肾等多脏腑有关。2.4慢阻肺合并焦虑抑郁的辩证分型的认识[28]关于慢阻肺合并焦虑抑郁的症治分型研究较少。曹雪认为慢阻肺合并抑郁焦虑的中医证候主要有肺气虚、痰热壅肺、脾气虚证、痰浊郁肺、肾阴虚、肾阳虚等六种证型，各种证型中多有肝郁气滞、血瘀两个兼证。[29]樊茂蓉、张萍等采用横断面的方法对74例慢阻合并焦虑抑郁的患者进行中医症状和中医证候进行调查，结果发现在慢阻肺合并焦虑抑郁的不同阶段都以肺气虚证为主，其他证型在疾病的不同阶段有所有不同，在焦虑抑郁评分较低时，主要以痰浊实证和痰热实证为主，分别是痰浊郁肺和痰热壅肺证，在焦虑抑郁评分较高时以肺气虚、脾气虚、肾气虚证为主，还可兼有肝郁气滞、心脾两虚证等证型。2.5慢阻肺合并焦虑抑郁的治疗根据目前对慢阻肺合并焦虑抑郁的认识，对该病的治疗主要从补脏腑之虚和泄实邪为主证，主要是从补益肺脾肾等脏腑，兼疏肝、养心等方面进行治疗，现总结如下：[30]敖素华认为慢性阻塞性肺病合并焦虑抑郁以肺虚为先，治疗当以补肺为主，其主张在肺胀辨证分型论治的基础之上,酌情加用黄芪、西洋参、党参、沙参、黄精、百合、杏仁、桔梗等补肺、宣肺、泻肺之品。其也认为肺胀日久耗伤肺气累积心，心失所养，治疗上应养心安神，主张在常证基础上，随证加减酸枣仁、柏子仁、茯神、麦冬、五味子、龙眼肉、合欢皮、夜交藤等药物以养心安神。44 [31]徐未方及其导师认为慢阻肺合并焦虑抑郁中主要以肺肾两虚为主，后及心，心失所养则发生情绪不宁症状，其在甘麦大枣汤基础上加用黄芪、熟地黄、补骨脂等益气固本，其通过临床疗效观察发现，该方能提高患者运动耐力，明显改善患者生活质量。[32]李友林等认为COPD合并焦虑抑郁与脾脏关系密切，其用温润辛金培脾中药颗粒剂治疗慢阻肺合并焦虑抑郁90例患者，其临床总有效率为91.86%，同时能明显改善患者生活质量。现在普遍认为焦虑抑郁的发病主要病机是肝郁气滞，采用疏肝理气法治疗，慢阻肺合并焦虑抑郁的发病也与此有关，治疗在补肺的同时加以疏肝。[33]刘宁平等认为慢阻肺合并焦虑抑郁患者的病位主要在肺，因痰阻血瘀、肝郁气滞而发病，其主张治疗应该疏肝、理气、涤痰、逐瘀,其自拟肺畅方，其用柴胡、枳实、素馨花等疏肝理气，重用浙贝、竹茹、法夏等化痰降逆,涤痰开胸，当归、赤芍、桃仁、川芎等活血化瘀，全方治疗慢阻肺之痰瘀内阻,气机不舒疗效明确，其用于临床治疗64例慢阻肺合并焦虑抑郁患者总有效率可达总有效率为89.67%。[34]汪为民用柴胡疏肝散治疗慢阻肺合并焦虑抑郁能明显降低患者焦虑抑郁评分，与黛力新对照组比较能明显减少恶心呕吐，头晕、嗜睡，肌肉震颤、视物模糊、烦躁不安等不良反应。[35]郑晓梅采用疏肝培土生金法治疗慢阻肺合并焦虑抑郁患者，能改善患者焦虑抑郁的症状，其认为疏肝健脾益肺同时还能改善患者饮食、睡眠情况，最终改善患者的症状，提高患者的生存质量，且无副作用。[46]袁雨来等认为COPD合并焦虑抑郁，以肺虚兼有痰热郁肺证居多，其在治疗上用桑白皮汤合柴胡疏肝散，具有涤痰清热，疏肝解郁的作用，其疗效优于单用西药。[37]陈路军认为肺主气，悲则气消，肺气虚则对外界不良刺激耐受力下降，易产生不良情绪，其采用肺腧、肾俞、足三里、丰隆等穴位埋线方法，45 补益肺肾，培土生元，扶正祛邪，用于治疗慢阻肺合并焦虑抑郁患者能明显降低汉密顿焦虑、抑郁评分，缓解焦虑抑郁不良情绪。小结与展望慢阻肺是呼吸科常见病、多发病之一，其发病率仍在不断上升，其患者因疾病长期反复咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难症状难以缓解，病程迁延不愈，长期药物维持治疗需要巨额费用，随着病情的发展，患者运动耐力、活动受限不断加重，导致急性加重住院次数增加，病程后期，严重者需要长期卧床休息，这些导致患者情绪低落、焦躁、易怒、甚至悲伤、绝望的心境，使患者的依从性下降，加重其呼吸困难的主观感受，加重病情，增[38]加急性住院次数，病情会进一步恶化，形成恶性循环。作为临床医师我们不仅要关注治疗疾病本身，还应该关注焦虑抑郁的心里状态，以使患者达到身心健康的目的。西医对其机制的研究目前主要集中在细胞因子方面，而中医在这方面的研究甚少，对其中医证候分型研究比较少，在其治疗方面多从疏肝、补肺、健脾、涤痰等方面入手，在中药特色治疗方面研究甚少，尤其在中药治疗本病的作用机制方面，这都应成为我以后研究的重点。参考文献[1]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].全科医学临床与教育,2013,11(05):484-491.[2]BaraniakA,SheffieldD.Theefficacyofpsychologicallybasedinterventionstoimproveanxiety,depressionandqualityoflifeinCOPD:Asystematicreviewandmeta-analysis.PatientEducCouns,2011,83:29-36.[3]BimaberAD,Relationbetweenanxietyanddepressisivedisorderscildhoodandadolescence[J].DepressAnxiety,2011,14(2):67-78.46 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附录二中医证候积分表表1中医证候积分观察项目无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）咳嗽没有白天偶尔有，白天夜间都有白天夜间都有，次数多，不影响生活影响生活咳痰没有咳痰10-50ml50-100ml＞100ml胸闷气短没有偶有胸闷气轻微活动出现胸静息使有胸闷，窒息感，短，不影响生闷气短严重影响生活活自汗、乏没有轻微自汗，活动后出汗明显安静时就乏力、汗出明力不影响生活显，甚至汗湿衣襟恶风、易没有轻微怕风，增怕风，总是比别人稍吹风就感冒感冒加衣物不感多穿衣物，易感冒冒不影生活遇小事就会出现心烦没有偶尔自觉心心烦情绪无任何诱因出现心烦，烦，不影响生不能自止活失眠没有入睡困难入睡困难，易惊彻夜难眠醒，醒后难以入睡心悸没有偶有心慌感轻微活动后，心安静状态下出现心悸，觉，不影响生跳，明显加快，轻感觉心都快跳出嗓子活微不是感眼，难以平静情绪不宁没有只有在被问患者自发地表达从患者表情和言语中流到时才述有为小事烦恼、焦露出明显忧虑，惊恐紧张、焦虑、虑、担忧担忧总是怀疑自己这有病，多思多疑没有轻微老爱瞎想那有也有病50 表2改良版呼吸困难程度（mMRC）评分呼吸困难呼吸困难严重程度等级积分（分）0只有在剧烈活动时感到呼吸困难11在平地快步行走或步行爬小坡时出现2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息23在平地行走约100米或数分钟需要停下来喘气34因为严重呼吸困难而不能离家，或在家穿脱衣服时出现4呼吸困难51 致谢白驹过隙，转瞬间三年的研究生生活即将结束，在这三年的学习期间，导师、医院同事、同学、家人和朋友在各方面都给予我帮助及关心，在此即将毕业之际，谨向这些人致以我最真挚的谢意。由衷感谢我的导师全毅红教授，对我学习上的指导和培养，生活上的关怀和鼓励。在专业方面导师渊博的理论知识，精湛的临床技术、丰富的临床经验、崇高的医学品德、谦和的工作态度都让我终身受益，是我值得我终身学习的楷模，她一直谆谆教导我，要保持活到老学到老的精神，不断加强自己的专业基础知识和临床技能，对待医学问题要严谨科学；在生活中导师和蔼可亲、宽厚温和、热爱生活、待人真诚，给予我无微不至的关怀和照顾，在迷茫时给予指导，在我困难时给予帮助，借此机会，想对老师诚挚地说声“谢谢”，是您让我明白医生的责任和使命，是您让学会为人处世的态度。衷心感谢华中科技大学附同济医院附属武汉市中心医院对我临床工作的栽培，给我提供了把理论知识转化为实践的舞台，提供给我一个美好和谐的学习环境，感谢医院临床科室的各位医师及各位带教老师，感谢您们对我耐心地讲解和无声的引导，是您们让我学习到丰富的经验，是您们让我学习到先进的技术，这些都将成为我以后工作的宝贵财富。深深感谢我的家人和亲戚们，谢谢您们一直以来，对我默默付出和大力支持，没有您们的鼓励和帮助，绝不会有我的今天。感谢我的同学和朋友们，感谢你们在我学习过程中对我的帮助，在我生活给予我的欢乐和笑声，我们都来自五湖四海，能相聚于湖北中医药大学是一种缘分，我会好好珍惜这份缘分。最后，衷心感谢各位莅临的老师，谢谢您们能在百忙之中抽出时间莅临指导！谢谢您们的倾听与点评，您们宝贵的意见将敦促我不断进步和完善。52
