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时间：2022-01-10
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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医保违规处理制度为了保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用，根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市执业医师医保政策》培训手册的相关规定，针对不规范的医疗行为，制定如下违规处理规定。1、临床医生应根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。2、为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。3、门诊挂号人员和门诊临床医生在为参保人员提供相关医
2、疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。4、有下列行为之一的，医保管理小组应当责令改正，同时报告主管领导，经院医保管理小组讨论后，可处以警告或经济处罚。（1）未按照规定核验基本医疗保险凭证，未规定使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；（2）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；第9页共9页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。（3）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方
3、等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；（4）相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算按支付的措施。一、定点医疗机构应严格遵守成都市医疗保险政策规定杜绝下列行为的发生：1、不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；2、违反药品价格政策；3、向参保人员出售假药、劣药；4、为参保人员个人账户套取现金；5、用参保人员个人账户支付主副食品、化妆品、日用品等非医疗物品的费用；6、其他违反基本医疗保险政策规定的行为。二、定点零售药店医保管理制度及管理规定1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药
4、店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家，省，市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法特制定本制度。第9页共9页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。3、严格按
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