第四单元循环系统疾病

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1、第四单元　循环系统疾病第一节　病毒性心肌炎　　一、病毒性心肌炎的中西医病因　　1.中医病因　　中医学无特定病名与本病相应，根据临床表现，主要属脏腑辨证中心气、心血、心阴和心阳不足。　　①外感因素：小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能不固，运化能力薄弱，最易感受邪毒致生本病。邪毒侵入多通过两种途径：一是从鼻咽而受，卫表而入，先犯于肺，继侵心脉，其病邪以温热邪毒为主；二是由口鼻而入，侵犯肠胃，蕴湿生热，阻滞心脉，其病邪以湿热邪毒为多。两者皆可损伤心之气血阴阳。　　②正虚因素：若小儿先天禀赋不足，或后天失于调养，或大病、热病后气阴两虚，

2、心脉虚损，均为小儿发生本病的内在因素。一旦感受邪毒，侵入血脉，先损心体，继损心用，从而导致本病的发生与发展。　　病机　本病的病变脏腑主要在心，无论是感受邪毒，还是正气虚弱，其共同的病理变化，都是心主血脉功能的失常。邪毒侵及心脉，留滞不去，损及心气、心血，心气不足难以鼓动血脉，心血亏虚则血脉难以充盈，阳不能宣其气，阴无以养其心。气血衰微则脉气不相顺接，日久脉络瘀阻，气血失调，心脏扩大，心律紊乱，脉来不整。　　总之，本病邪毒侵心是致病之因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，气阴虚损是发病的主要病理基础，或以虚为主，或虚中夹实，病机

3、演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生。　　2.西医病因　　动物实验及临床观察表明，可引起病毒性心肌炎的病毒有20余种。其中以柯萨奇病毒(1～6型)最为常见。其次是埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等。发病机制尚不清楚，主要包括：病毒直接侵犯心肌；变态反应或自身免疫反应损伤心肌细胞；可能与遗传有关。　　二、病毒性心肌炎的临床表现　　病毒性心肌炎患者多有上呼吸道感染或腹泻等先驱病毒感染史。其临床表现取决于病变的范围和严重程度。症状轻重相差悬殊。

4、轻者可无自觉症状，或表现为乏力、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、面色苍白。重型起病较急，可表现为心力衰竭或/和心源性休克，严重心律失常，也可发生猝死。　　三、病毒性心肌炎的诊断标准　　1.临床诊断依据　　（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。　　（2）心脏扩大。X线、超声心动图检查具有表现之一。　　（2）心电图改变：I、Ⅱ、aVF、V5导联中2个或2个以上ST-T改变持续4天以上，及其他严重心律失常。　　（3）CK-MB升高，心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。　　2.病原学诊断依据：　　（1）确诊指标：心内膜、心肌、心

5、包(活检，病理)或心包穿刺液检查分离到病毒，或用病毒核酸探针查到病毒核酸，或特异性病毒抗体阳性。　　（2）参考依据：粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。　　3.确诊依据：　　（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据者支持诊断。　　（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。　　（3）凡不具备确

6、诊依据，疑似病毒性心肌炎，应给予必要的治疗或随诊，并根据病情变化，确诊或除外心肌炎。　　四、病毒性心肌炎的中医分型论治及西医治疗　　1.中医分型证治　　（1）邪毒犯心　　证候：心悸气短，胸闷胸痛，发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，头晕乏力，舌质红，舌苔薄，脉数或结代。　　治法：清热解毒，宁心安神。　　方药：银翘散加减。　　常用：金银花、薄荷、淡豆豉清热透表；板蓝根、贯众、苦参、蚤休、玄参清热解毒，凉血活血；太子参、麦冬益气养阴。　　（2）湿热侵心　　证候：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄

7、泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。　　治法：清热化湿，宁心安神。　　方药：葛根黄芩黄连汤加减。　　常用：葛根清热解表；黄连、板蓝根清热解毒化湿；苦参、黄芩清化湿热；陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金行气化湿安神。　　（3）痰瘀阻络　　证候：心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。　　治法：豁痰活血，化瘀通络。　　方药：瓜萎薤白半夏汤合失笑散加减。　　常用：全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹豁痰宽胸；蒲黄、五灵脂、红花、郁金活血化瘀，行气止痛。　　（4）气阴亏虚　　

8、证候：心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。　　治法：益气养阴，宁心安神。　　方药：炙甘草汤合生脉散加减。　　常用：炙甘草、党参益气养心；桂枝温阳通脉；生地、阿胶滋阴养血以充血脉；麦冬、五味子养阴敛阴；酸枣仁宁心