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时间：2021-11-23
《最新动脉溶栓成功失败教学课件幻灯片》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、动脉溶栓成功失败教学课件患者某某，右利手，男，82岁，体重60Kg，退休干部，因“突发左侧肢体无力1小时”于2012.12.0513：40入院病例治疗前思路►考虑患者有非常好的时间窗（到医院1小时），同时头颅CT未见低密度影，凝血相检查正常，血小板计数正常，有溶栓治疗的指征，考虑到是大血管的问题，建议动脉溶栓治疗►患者年龄为82岁，有超目前指南的推荐的年龄范围，有溶栓后出血转化的风险。与家属充分沟通后，签署知情同意书后，立即实行动脉r-tPA溶栓治疗脑血管造影术动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓►术中患者无头痛、恶心、呕吐等，血压在130/8
2、0mmHg左右。术后患者呼之能应，拔动脉鞘压迫止血后安返病房►术后给予依达那奉、胃粘膜保护剂等处理，同时密切关注血压、患者头痛、意识等情况动脉溶栓►手术后患者意识较入院时稍好转，左侧肢体肌力I级►在6小时后开始有牙龈出血，呕吐咖啡色液体、头痛、意识障碍加重，►立即行头部CT右侧额颞叶及基底节区出血破入脑室，中线结构移位动脉溶栓6小时后►神经外科会诊后建议行开颅瓣减压术，家属表示拒绝；后患者病情逐渐加重，死亡问题一●适应症的问题：►年龄的问题：此患者为急性脑梗塞的超早期，有良好的溶栓治疗的时间窗，无明确禁忌症，但年龄为82岁老年，超出我们目前
3、指南推荐的年龄范围，但既往体健，与家属充分沟通后仍给予溶栓治疗►在溶栓治疗后6小时出现致命的出血转化，预后差问题是以后超80的患者是否溶栓？问题二●溶栓方式？►动脉？►静脉？►动脉静脉联合？►机械取栓？问题三●溶栓后出血？►再灌注损伤？►高灌注？（该患者术后血压在130/80mmHg左右）►年龄？（大于80岁的出血增加）►溶栓药物（剂量）rt-PA溶栓后出血转化的危险因素临床因素生化标记物影像学改变溶栓剂(剂量、时间窗、给药途径等)血糖升高CT早期出现缺血迹象卒中严重程度(评分>25)红细胞增多基线CT上大面积梗塞、水肿、占位
4、效应年龄血小板减少腔梗的存在糖尿病史钙结合蛋白升高PWI上血流灌注少血压高基质金属蛋白酶升高血脑屏障破坏心衰史早期纤维蛋白原降解凝血病MRI上有微出血或白质疏松rt-PA溶栓后出血转化●动脉溶栓组发生sICH的比例（PROACT-Ⅱ为10％）高于静脉溶栓组（NINDS为6.4%）。●原因►动脉组的NIHSS评分基线的中位数值高于静脉组（PROACT-Ⅱ中17分，而NINDS中14分）►就诊时间延长►PROACT-Ⅱ组腔隙性梗死亚型较少以及“症状性”的定义不同。►使用肝素和肝素类抗血栓药物。rt-PA溶栓后出血转化的危险因素●SITS-IST
5、R研究：31627例rtPA静脉溶栓患者，症状性颅内出血（SICH):恶化的2型脑实质出血（NIHSS评分>=4或死亡）►SICH总发生率1.8%►9
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