预防接种副反应个案调查表

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1、附件2：预防接种副反应个案调查表调查单位（公章）：调查人员（签字）：_______调查日期：.一、基本情况1.姓名：________性别：1男／2女出生日期：年月日年龄：周岁月龄2.职业：___________□〔职业分：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（请注明）、不详〕3.监护人姓名：______现住址：________________________联系电话：_____________二、报告情况1.发生时间：年月日时分□□□□□

2、□□□□□□□2.报告时间：年月日时分□□□□□□□□□□□□3.报告单位：_____________________________报告人：________________三、现病史1.主要症状：2.体征：3.实验室及其它辅助检查结果：4.临床诊断：5.治疗经过：6.病例的转归：1治愈/2好转/3未愈/4死亡/5其它（请注明）7.如病例死亡：7.1死亡时间：年月日时7.2死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿7.3是否病理解剖：1是／2否□7.4解剖结论：____________________四、既往史和家族史1.接种前是否患有疾病：1无／2有□疾病名称____________

3、___________2.接种前精神状况：1活泼／2萎靡／3忧郁／4紧张／5恐惧／6其它___□3.有无过敏史：1无／2有□过敏物质______________________4.家族史：家族是否有下列疾病？4.1遗传病1有／2无病名__________4.2精神病1有／2无病名___________4.3癫痫1有／2无病名__________4.4过敏1有／2无病名__________4.5惊厥1有／2无病名__________4.6其它1有／2无病名___________五.接种史1.以往接种疫苗名称________________________________

4、_______________________2.接种疫苗反应史：1有／2无□如有，详细描述：六、疫苗情况名称规格(人份/支.粒)生产企业批号有效日期来源接种剂量（ml/粒）针次接种时间接种部位接种途径外观保存容器保存温度（°C）有无批签发合格证书疫苗是否送检送检时间检定单位检定结果注：接种疫苗名称应填写通用名；接种部位指1上臂三角肌、2臀部、3大腿前内侧、4其它部位；接种途径指:肌内、皮下、皮内、口服、其它（请说明）；外观是指判断后:正常、不正常。八、接种器材使用情况1.注射器类型：1、普通一次性注射器2、自毁型注射器3、玻璃注射器□2．如使用一次性/自毁型注射器名

5、称规格生产企业批号有效日期来源一支注射器接种人数3.如使用玻璃注射器规格生产企业消毒方式一支注射器接种人数九、接种人员与操作情况1.姓名：______2.性别：1男／2女3.年龄：周岁4.工作单位：_____________5.何时开始从事预防接种工作：年月6.是否接受过专业技能培训：1是／2否最近接受培训时间：年月是否有预防接种培训合格证：1是／2否7.接种地点：1接种门诊/2村卫生室／3学校／4家中／5其它______8.根据接种人员表述，判断操作程序是否正确，1是/2否十、其它情况1.接种同批次疫苗其他对象的发病情况。2.当地类似症状疾病的发病等其它情况。十一、

6、调查结论1.初步结论：2.判定依据：3．建议：是否AEFI：1、是2、否如是，AEFI的分类：1.疫苗反应2.接种程序错误3.偶合症4.注射反应5.不明原因