乳痈首次病程记录

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:女,年龄：32岁,农民。因“右侧乳房红肿疼痛1周。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺炎”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺炎”收住院。入院症见：右侧乳房红肿疼痛，疼痛如鸡啄，恶寒发热，头痛骨楚，面红目赤，烦躁不宁，口渴饮冷，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，

2、便秘。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良

3、好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下

4、肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛

5、，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄干，脉滑数。4、专科情况：患者急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压之疼痛，肿块中央渐软，有应指感；余未见特殊。5、辅助检查：血常规

6、示：白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“右侧乳房红肿疼痛1周。”当属祖国医学“乳痈”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤发红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、肝胃蕴热，热毒炽盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指

7、感；火热炎上，故面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救，故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红，苔黄干，脉滑数。均为热毒炽盛之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳痈，热毒炽盛证辨病辨证范畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。西医诊断依据：1、患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周，2、患者急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压之疼痛，肿块中央渐软，有应指感；3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断，中医鉴别诊断：1、与炎性乳岩鉴别：炎性乳岩是一种少见的特殊类

8、型的乳岩。多发生于年轻妇女，尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大，常累及整个乳房，并可迅速波及到对侧乳房。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变，局部肿胀有轻触痛，但患侧