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时间:2018-07-16
《乳痈首次病程记录》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、XX年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:女,年龄:32岁,农民。因“右侧乳房红肿疼痛1周。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺炎”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点:1、现病史:患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周,曾多次在院外诊治(具体不详),近日感病情加重,今日为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“右乳腺炎”收住院。入院症见:右侧乳房红肿疼痛,疼痛如鸡啄,恶寒发热,头痛骨楚,面红目赤,烦躁不宁,口渴饮冷,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,便秘。2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、
2、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查:T:36℃P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红
3、润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异
4、常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,
5、四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌红,苔黄干,脉滑数。4、专科情况:患者急性痛苦病容,右侧乳房皮肤掀红,灼热,压之疼痛,肿块中央渐软,有应指感;余未见特殊。5、辅助检查:血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断,其他检查已开等待回报。拟诊讨论:中医辨病辨证依据:患者因“右侧乳房红肿疼痛1周。”当属祖国医学“乳痈”辨病范畴,中医认为本病患者的病因病机多因情志内伤,肝气郁结,郁久化热,加之产后恣食厚味,胃内积热,
6、以致肝胃蕴热,气血凝滞,乳络阻塞,不通则痛,故乳房肿胀疼痛有块;毒热内蕴,故患侧乳房皮肤发红;邪热内盛,正邪相争,营卫失和,故恶寒发热,头痛骨楚;胃经热盛,故口渴、便秘、肝胃蕴热,热毒炽盛,乳络阻塞,气血凝滞,故乳房肿块逐渐增大,局部掀热、疼痛、灼热;热盛则肉腐成脓,故肿块中央变软,按之有应指感;火热炎上,故面红目赤;热扰心神,则烦躁不宁;火热伤阴,津液被耗,故小便短赤;津伤则引水自救,故渴喜饮冷;肠热津亏,故大便干燥;舌红,苔黄干,脉滑数。均为热毒炽盛之象,四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医乳痈,热毒炽盛证辨病辨证范畴,病性属实,病位在乳房,患者发病,来诊及时,预后可。西医诊断依据:
7、1、患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周,2、患者急性痛苦病容,右侧乳房皮肤掀红,灼热,压之疼痛,肿块中央渐软,有应指感;3、血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断,中医鉴别诊断:1、与炎性乳岩鉴别:炎性乳岩是一种少见的特殊类型的乳岩。多发生于年轻妇女,尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大,常累及整个乳房,并可迅速波及到对侧乳房。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色,毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变,局部肿胀有轻触痛,但患侧
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