乳癖首次病程记录

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:女,年龄：32岁,农民。因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺增生”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺增生”收住院。入院症见：乳房肿块疼痛，时有刺痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，失眠多梦，二便调。2

2、、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，

3、鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼

4、吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴

5、性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡、苔薄白、脉弦滑。4、专科情况：患者急性痛苦病容，见单侧乳房发生多个大小不等的肿块，

6、压之胀痛，表面光滑，边界清楚，推之可动，质地坚韧，呈囊性感。多数在乳房外上象限有一扁平肿块，扪之有豆粒大小韧硬结节，可有触痛，肿块边界欠清，与周围组织不粘连。余未见特殊。5、辅助检查：B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。”当属祖国医学“乳癖”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因情志内伤、忧思恼怒有关。气不行津，津液凝聚成痰则见乳房肿块。情志内伤，忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气机阻滞，蕴结于乳房胃络，乳络经脉阻塞不通，不通则痛则乳房疼痛。肝木克土，致脾不

7、能运湿，胃不能降浊，则痰浊内生；气郁化火则有心烦口苦，胸胁胀闷，舌淡、苔薄白、脉弦滑。均为肝郁痰凝之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳癖、肝郁痰凝证辨病辨证范畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。西医诊断依据：1、患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。2、患者急性痛苦病容，见单侧乳房发生多个大小不等的肿块，压之胀痛，表面光滑，边界清楚，推之可动，质地坚韧，呈囊性感。多数在乳房外上象限有一扁平肿块，扪之有豆粒大小韧硬结节，可有触痛，肿块边界欠清，与周围组织不粘连。3、B超检查可明确诊断，中医鉴别诊

8、断：1、与乳癌鉴别：乳癌多发生在40～60岁的妇女，肿块质地坚硬，表面凹凸不平，增长迅速，与周围组织粘连，皮肤呈橘皮样变，日久溃烂，形似岩穴，肿块作病理切片检查发现癌细胞。故可鉴别。2、与乳痨鉴别：乳痨发病缓慢，结块如梅李，边界不清，皮肉相连，不痛或隐痛，溃后脓出稀薄，夹有败絮样物质，疮口不易收敛，易后