儿童入园(所)健康检查表

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1、附件1儿童入园（所）健康检查表姓名 性别 年龄 出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史 儿童家长确认签名  体格检查体重kg评价 身长（高）cm评价 皮肤 眼左视力左耳左口腔牙齿数 右右右龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）附件2儿童转园(所)健康证明（留存单）儿童姓名 性别 出生日期年月日离园日期 转入新

2、园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位：日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。                     儿童转园(所)健康证明 儿童姓名 性别 出生日期年月日离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位：日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。附件3托幼机构工作人员健康检查表姓名 性别 年龄 婚否 编号 照片单位 岗位 民族 既往史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾

3、病5.精神病6.其他受检者确认签字：身份证号 体格检查血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。附件4托幼机构工作人员健康合格证托幼机构工作人员健康合格证姓名 性别 照 片

4、年龄 婚否 岗位 民族 工作单位 身份证号 年度年度体检结果医生签名年月日体检结果医生签名年月日检查单位盖章检查单位盖章