幼儿园儿童入园(所)健康检查表

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1、附件1儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体重kg评价身长（高）cm评价皮肤左左左牙齿数口体眼视力耳腔格右右右龋齿数检头颅胸廓脊柱四肢咽部查心肺肝脾外生殖器其他辅助血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)检其他查检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）附件2儿童转园(所)健康证明（留存单）儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名：转出单位：日期：年月日（转出单位盖

2、章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。儿童转园(所)健康证明儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名：转出单位：日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。附件3托幼机构工作人员健康检查表姓名性别年龄婚否编号单位岗位民族照1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病片既往史5.精神病6.其他受检者确认签字：身份证号血压心肺肝脾体格检查皮肤五官其他丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫化验淋球菌梅毒螺旋体检查外阴阴道假丝酵母菌其他（念珠菌）胸片检查其他检查检查结果医生意见医生签

3、名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。附件4托幼机构工作人员健康合格证幼机构工作人员健康合格证一、《托幼机构工作人员健康合姓名性别照格托证》使用期3年，每年经体检合格后，年龄婚否由检查机构签发1次。二、《托幼机构工作人员健康合格岗位民族片证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。工作单位身份证号中华人民共和国卫生部监制年度年度体检结果体检结果医生签名医生签名年月日年月日

4、检查单位盖章检查单位盖章年度年度体检结果体检结果医生签名医生签名年月日年月日检查单位盖章检查单位盖章