鼻内镜微创技术[1]

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1、鼻内镜微创技术鼻内镜微创技术市立医院北区耳鼻咽喉科副主任医师宋升桥2011-3-31耳鼻咽喉科以孔、腔器官为主，疾病以阻塞性改变、功能障碍或丧失为主要特征。耳鼻咽喉微创外科是通过内镜、显微镜及相关微创手术器械来实现的。他的产生、发展和完善几乎伴随着显微镜和内镜的产生、发展和完善。近二十年来快速发展成熟起来的内镜、显微镜为鼻内镜微创外科的诊疗提供了快速发展的工具和手段，使耳鼻咽喉科学的理论认识和临床医疗实践有了质的飞跃。使得耳鼻咽喉科很多原来没有明确诊疗手段的疾病有了诊疗规范，有了明确的诊疗手段，也使得耳鼻咽喉科从

2、传统的以内科保守诊疗为主要特点的科室迅速转变为以手术为主要治疗手段的外科型科室。上世纪末是耳鼻咽喉科从传统诊疗手段迅速转型为以内镜，显微镜为特色的微创外科、功能重建外科的重要时期，因此，到目前为止，国内的耳鼻咽喉科在各地区的临床诊疗水平处于传统技术和现代技术并存的局面，甚至在一家医院一个科室由于老中青医疗骨干的并存而出现传统技术和现代技术并存的现状，这就给就诊的患者带来了很大的疑惑，从患者的心理角度讲总认为医生越老水平越高，但这样的心理显然在耳鼻咽喉科存在尴尬局面。随着鼻内镜检查与手术技术的诞生与发展，相关性的理

3、论研究也取得重大突破：1，窦口鼻道复合体的概念：它不是独立的解剖结构，而是以筛漏斗为中心，包括钩突、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前后组筛房、额窦开口、上颌窦开口等一系列结构，该区域的通气和引流障碍是鼻窦炎发生的关键，如术后产生粘连与闭塞，也是鼻窦炎复发的根源，因此该区域也被称为鼻窦炎的“钥匙区”。2，中鼻甲在鼻腔中所处的位置及其本身的生理学功能，使其成为窦口鼻道复合体最重要的保护屏障。3，鼻腔鼻窦的黏液纤毛输送功能与鼻窦炎的发生和转归有重要关联，鼻腔内任何部位的黏膜接触，都可能造成相关区域的纤毛输送功能紊乱。

4、4，解剖学异常是鼻窦炎、鼻息肉发生的重要因素，也是手术中需要处理的重点。5，鼻腔鼻窦的通气引流改善以后3-6个月内，炎性水肿甚至轻度息肉样变的黏膜都有可能恢复正常形态或上皮化。这取决于窦口鼻道是否永久引流畅通。以上述理论为指导原则，鼻内镜微创技术得到了迅速的发展，从最初的功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）发展到鼻内镜微创外科技术（NEMS），手术适应症也得到了明显的扩大：1，鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲，钩突过度肥大，泡状甲，中鼻甲反向弯曲，下鼻道后穹窿高位等；2，鼻部常见实质性病灶：鼻息肉、乳头状瘤、血管瘤、恶性肿瘤

5、等。3，肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻窦霉菌病等。值得注意的是：引流通道（中鼻道、各窦口）受异常结构、病变阻塞形成引流障碍，与源病灶形成恶性循环使疾病加重。4，鼻颅底相关疾病：脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏、垂体腺瘤等5，鼻眼相关疾病：眶内侧肿瘤、眶内血肿、恶性突眼、慢性泪囊炎等6，顽固是过敏性鼻炎等鼻腔结构的异常及病灶往往与阻塞性炎症合并存在，如：鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎；鼻息肉、慢性鼻窦炎；需要手术干预的鼻科疾病很少单发，因此开展的鼻内镜微创技术往往是传统意义上的多个手术的罗列，它往往或多或少的包含着传统概念上

6、的鼻息肉摘除术、中鼻甲和/或下鼻甲部分切除术、鼻内筛窦开放术、鼻内上颌窦开放术、上颌窦鼻内开窗术、鼻中隔矫正术等。如：诊断为鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎的患者，需要进行的手术包括下列内容（按收费目录名称）：经鼻内镜鼻窦手术、鼻中隔矫正术、鼻中隔软骨取骨术、中鼻甲部分切除术、下鼻甲部分切除术、上颌窦鼻内开窗术。2鼻内镜微创技术鼻内镜微创技术主要包括以下手术内容：1，MESSEKLINGER径路：中鼻道外侧壁前缘钩突切除，中鼻甲外侧壁切除（如果中鼻甲的肥大也导致了中鼻道的狭窄），扩大中鼻道空间，建立手术径路；2

7、，经中鼻道空间开放额隐窝、前组筛窦、后组筛窦、上颌窦；经后筛开放蝶窦，经额隐窝开放额窦；必要时进行上颌窦鼻内开窗（下鼻道外侧壁）。3，在开放各窦空间的过程中不断的清理病变组织，纠正异常结构。4，鼻中隔偏曲影响到手术径路的建立时，先行鼻中隔矫正；5，下鼻甲的处理。6，经蝶窦进行垂体腺瘤手术、视神经减压手术；7，经纸样板进行眶内手术；8经嗅裂进行前颅底的修复等等。传统鼻科手术与鼻内镜微创技术对比：1，传统手术基于间接光源、间接的手术视野（额镜反光提供手术视野的照明）的局限性和条件要求手术医师在尽量短的时间内完成手术创

8、伤的操作，鼻腔粘膜的损伤和小动静脉的损伤会因为没有脂肪衬垫，没有肌肉组织的收缩导致病人持续活动性出血，手术医生无法确定出血点进行精确止血，手术操作是在一边出血一边凭经验（具有一定的盲目性）进行病灶“抓、撕、扯”式切除的过程中进行的，因此缩短手术时间是降低出血量的最有效措施，为了满足这个要求，手术器械做得足够一钳定乾坤的大小，钳住病变部位迅速拉扯出来，再迅速填塞止血材料，将