鼻内镜微创外科手术同意书

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1、XXXX院患者手术知情同意书（鼻内镜微创外科手术专科补充内容）患者姓名：性别：年龄：病区：住院号：床号：初步诊断：拟行手术名称：医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。l我理解任何手术麻醉都存在风险。l我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。l我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1：手术在局麻

2、或全麻下进行，个别病人存在麻醉药不能耐受甚至过敏，表现为患者接触麻醉药后突然心跳加快，呼吸急速、短促、胸闷、心慌，严重者表现为休克（呼吸、心跳骤停）等，我们会立即采取应对措施，在不改善甚至加重的情况下我们会立即转往上级医院急救中心，这个过程我们可能来不及通知家属或其法定代理人。2：手术后因鼻腔填塞，短期内存在反应性头部、眼睛胀痛等不适；术后鼻腔填塞2~3天，期间鼻口有陈旧性血样涕或经咽喉吐出淡红血性分泌物，这是手术中羁留在鼻腔内的血液慢慢渗出，属于正常情况；3：由于长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻腔黏膜

3、的功能在术后恢复缓慢，一段时间内仍然表现为鼻涕多，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，需要患者根据医生安排的复诊时间来进行检查、鼻腔清洗。4：手术后由于鼻腔粘膜的肿胀，鼻腔粘膜可能产生粘连。要求定期复诊处理。5：鼻腔血供非常丰富，术中可能出血偏多，我们会根据病变范围要求分次手术，即一次手术先做一侧，一周后进行另一侧；6：感染性手术，如出现难以控制的感染，我们会根据病情及时调整抗生素；7：嗅裂由于长期阻塞，嗅细胞有不同程度的萎缩，手术中将开放嗅区，手术本身对嗅觉功能没有直接影响。手术后嗅觉不一定改善；8：由于鼻腔

4、解剖结构复杂，解剖变异常见，筛窦外侧壁与眼眶之间仅存纸样板分隔，有时手术过程中切取息肉等病变组织时存在不可避免的损伤，会导致熊猫样眼眶淤血，仅仅是熊猫样眼眶淤血会自行吸收，无须特殊处理，另一情况是与纸样板紧贴的支配眼球运动的内直肌可能损伤而导致复视，该并发症也能够自行恢复，但比较慢；9：手术过后，患者的中鼻道区域大片骨质裸露，在恢复过程中，鼻腔黏膜会慢慢移行性生长逐渐将骨质覆盖，在此过程中，少数患者在中鼻道区域产生水泡样物，须及时就诊清理，如长时间不处理任其自由生长，水泡会渐渐的纤维化而导致息肉的复发；1

5、0：由于鼻息肉的长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻黏膜功能在术后恢复缓慢，甚至不恢复，表现为鼻涕很多，难以擤出，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，这就需要患者按医生的复诊时间来进行鼻腔清洗。11：过敏性鼻炎导致的肥厚性鼻炎，在切除部分肥厚粘膜及肥厚的骨质后，鼻腔通气会明显改善，但过敏症状不一定能全部改善。仍需用药控制。鼻腔粘膜由于过敏症状的存在，仍有再次肥厚的可能。12：如肥厚是下鼻甲引起，切除下鼻甲的部分肥厚的骨质，可能会导致鼻腔干燥，有导致粘膜萎缩的可能。13：经过多次手术后复发的鼻息肉患者由于鼻腔结构存

6、在一定程度的破坏，粘膜及疤痕的血管丰富，根据病情情况可能需要分次手术。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l我并未得到操作百分之百成功的许诺。l我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患

7、者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日