美国肺炎诊治指南

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1、美国肺炎诊治指南    美国肺炎诊治流程    美国肺炎诊治指南（图１）规定肺炎诊断依据是症状＋Ｘ线检测。患者一般症状为咳嗽、咳痰。通常对有气管炎表现者行放射诊断，但不一定作微生物检查。确诊肺炎患者中７５％在门诊治疗（ＯＰＤ），接受经验性抗生素治疗，大多不作痰培养。怀疑结核菌感染者可依据影像学检查判断。确定住院治疗（ＨＰＤ）的患者，一定要作细菌学检查，单份或双份血清学检查，痰革兰染色和痰培养，并于入院８小时之内给予抗生素治疗。    控制患者呼吸道感染    要强调控制患者呼吸道感染，尽早实施院内感染控制措施。怀疑呼吸道感染的剧烈咳嗽患者，无论是在急诊室，还是在医师诊室

2、，均应让其戴上口罩，立即隔离，患者之间的隔离距离为３英尺。    确定患者是否住院治疗——ＣＵＲＢ方法    确定ＣＡＰ患者是ＯＰＤ还是ＨＰＤ，英国胸科学会的判断标准ＣＵＲＢ简便易行，其中Ｃ：神志障碍；Ｕ：尿肌酐升高，即肾功能障碍；Ｒ：呼吸频率＞３０次／分；Ｂ：收缩期血压＜９０ｍｍＨｇ。如果患者＞６５岁，同时有≥１项ＣＵＲＢ标准，就必须ＨＰＤ。肺炎严重程度判断标准直接与肺炎死亡率相关，肺炎严重程度和死亡率又与年龄强相关。  引起ＣＡＰ的病原体    常见的ＣＡＰ病原体与新病原体    常见的前５位致病菌：肺炎链球菌、流感杆菌、非典型致病菌——肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺

3、军团菌。还应关注病毒，病毒性肺炎已占肺炎的１０％～２０％。在中国，考虑肺炎时别忘记结核。    ２１世纪新肺炎病原体：①社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＣＡ－ＭＲＳＡ），完全不同于临床常见的ＭＲＳＡ；②ＳＡＲＳ病毒；③Ｍｅｔａｐｅｕｍｏｖｉｒｕｓ，是副黏液病毒的一个分支；④新冠状病毒，最近由荷兰分离得到，其致病性不如ＳＡＲＳ病毒；⑤禽流感病毒。    新病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ）、腺病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、ＳＡＲＳ病毒、禽流感病毒和Ｍｅｔａｐｎｅｕｍｏｖｉｒｕｓ等。病毒性肺炎死亡者多为≥７５～８０岁老年患者，其中死于流感病毒感染者３６

4、０００例／年，死于ＲＳＶ感染者１１０００例／年。而８０、９０年代死于流感者多为小孩和年轻人，平均３０岁左右。    禽流感病毒：我们认识禽流感源于１９９７年香港的暴发流行，共发病１８例，死亡６例；２００３～２００４年再次暴发流行于越南、泰国等８个亚洲国家和地区，总发病６９例，死亡４６例（占６６％）。最近研究表明，禽流感与人流感病毒基因有相似之处。据ＷＨＯ分析，若禽流感在人间传播，将会造成非常可怕的人类死亡，尤其是儿童。我们应时刻准备应对禽流感及其他病毒感染的暴发流行，如制备疫苗。    ＣＡ－ＭＲＳＡ－ＰＶＬ：与医院内分离的常见ＭＲＳＡ最关键的不同是，ＣＡ－ＭＲＳＡ可产

5、生ＰＶＬ外毒素，杀死白细胞。两种ＭＲＳＡ虽均对甲氧西林耐药，但机制完全不同。除了内酰胺类外，ＣＡ－ＭＲＳＡ对其他抗生素均敏感，并只引起必须外科治疗的累及肩部皮肤的大疖子和坏死性肺炎，治疗必须是强有力的支持疗法。      经典病例    １例３３岁女性患者，既往健康，出现发热、咳嗽、胸膜炎和呼吸困难等普通肺炎表现；Ｘ线片显示３个肺段的肺炎；呈现低白细胞血症（ＷＢＣ：１２００／ｍｍ3）和严重低氧血症；采用高频振动呼吸机给氧；很快出现严重休克，并因严重的微循环障碍迅速导致双下肢小腿截肢。我们共碰到４例如此病例，死亡１例，存活的３例中２例双下肢截肢。４例患者共同点：平时健康、

6、年轻、患过流感，有金葡菌感染，凶险肺炎并迅速发生休克。其ＣＴ片可见肺内大片空洞（图２）。  病原体诊断    病原体诊断试验    １．必须知道的试验，①流感病毒，特别是禽流感病毒：快速抗原检测。②ＳＡＲＳ病毒：呼吸道分泌物聚合酶链反应（ＰＣＲ）。③嗜肺军团菌：尿抗原检测±尿培养。前不久西班牙因１例嗜肺军团菌感染造成８００人发病的暴发流行，应引起关注。④“生物恐怖”剂：血、痰培养＋Ｘ线诊断。如炭疽性肺炎死亡率＞５０％。⑤ＣＡ－ＭＲＳＡ：血、痰、尿培养。    ２．应该知道的试验，肺炎球菌：血培养＋痰或尿细菌培养。    ３．尚难以知道的试验，如肺炎支原体、衣原体，厌氧菌

7、检测困难。    对新病原体的新检测方法    对新病原体的新检测方法包括：①ＳＡＲＳ病毒，痰ＲＴ－ＰＣＲ；②肺炎支原体，尿抗原检测；③肺炎衣原体，痰ＰＣＲ；④禽流感病毒，ＰＣＲ－Ｈ５。    肺炎球菌的尿抗原检测：肺炎球菌尿抗原检测敏感性高、特异性强。一项伦敦研究显示，有和无肺炎球菌菌血症的肺炎患者尿抗原阳性率分别为８２％和３％。但该检测对小孩不太敏感，因其口咽部常驻肺炎链球菌太多。    嗜肺军团菌尿抗原检测：罕见嗜肺军团菌培养成功者。一项英国研究显示，嗜肺军团菌感染性肺炎中ＣＡＰ患者、旅行相关肺炎和ＨＡＰ患者尿抗原（＋）率分别为８０