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时间：2018-01-28
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1、慈善总会肝病救助申请表日期：部门：经办人：编号：姓名年龄性别患病年限联系电话身份证家庭住址既往病史用药状况主诉症状及检测结果主要症状：□肝区不适□疲倦乏力□食欲减退□恶心呕吐□腹胀腹泻□小便发黄□大便干结□畏寒畏热□皮肤黄染□牙龈出血□短期消瘦□口干口苦□腰膝酸软□指甲干枯□皮肤瘙痒□经常感冒□头昏耳鸣□失眠多梦□脾气暴躁□精神忧郁□多疑多虑□短期肥胖□视力模糊乙肝五项HBSAg抗-HBSHBeAg抗-HBe抗-HBcHBV-DNA总胆红素(Tbil)直接胆红素(Dbil)谷丙转氨酶（ALT）总蛋白（TP）谷草转氨酶（A
2、ST）白蛋白（ALB)球蛋白(GLO)白球比值(A/G)B超及其他检查情况家庭状况申请事项□肝病患者可申请元的国家肝病医疗救助补贴□学生肝病患者和家庭贫困的肝病患者可申请元的国家肝病医疗救助补贴申请人签名：专家意见签名：救助办意见签名：
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