××市人民医院大处方管理规定(2014.04)

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1、**市人民医院大处方管理规定为进一步规范处方管理工作，提高处方质量，杜绝大处方，降低患者医药费用负担，促进合理用药，保障医疗安全。根据2014年**市卫生系统开展大处方专项整治行动实施方案工作要求，现将医院处方管理工作规定如下：一、组织管理1、在医院药事管理与药物治疗学委员会下设由分管院长、药学部主任、医教部主任、感染办主任、门诊部主任、审计监督科科长等组成的“处方管理领导小组”，分管院长任组长，全面负责院内处方的管理。2、各科室主任组成“执行小组”，执行小组应履行职责，开展处方规范的教育与督查，加强对本科室处方的监管。3、药学部和医教部必须加强对处方的管理，建立、健全处方管理制度，并将规范纳

2、入医疗质量和综合目标管理考核范围。二、大处方界定有下列情况之一的，判定为大处方：1、无菌手术或非感染手术以及超麻醉诱导期使用抗菌药物；2、病情不需要或随意根据患者要求，超疗程、超剂量用药或开药；3、使用与疾病治疗无关的药物；4、患者出院时超量带药；5、无正当理由开具高价药物；6、门诊处方超出以下规定而未在病历上说明原因：1）处方一般不得超过7日用量；2）急诊处方一般不得超过3日用量；3）对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长（一般不超过15日），但医师应在处方上注明理由；4）对于某些诊断明确、病情稳定、需要长期连续服用同类药物治疗的门诊慢性病可酌情开具1个月处方量，需处方医师注明

3、原因并签名；5）每张处方使用药物超过5种而未在病历上说明原因；6）超剂量用药必须在病历上说明原因，处方上签名。7、同一医生一日之内为同一病人在2张以上（含2张）处方开出同一种药物或同一处方开出2种以上药理作用机制相同的药物。三、处方的开具、调剂规定1、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。应坚持“因病施治、合理用药”，杜绝大处方的开具。2、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。药师应加强处方审核工作，对涉嫌大处方应当告知处方医师，请

4、其确认或者重新开具处方；认定为大处方的，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并及时记录，定期向处方管理领导小组反馈；对涉嫌大处方不采取任何监管措施而直接给予调剂的，视为监管不力。四、处方点评规定1、处方点评小组通过随机抽取门（急）诊处方及病区用药医嘱单、病区出院带药单并进行点评，病区用药医嘱单、病区出院带药单以住院病历为依据。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2、对开具大处方的医师及出现大处方的科室进行重点监控，直至不再出现大处方行为。3、处方点评工作应坚持科

5、学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。处方点评小组在处方点评工作过程中发现大处方等不合理处方，应当及时上报“处方管理领导小组”。4、定期公布处方点评结果，通报不合理处方；并根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。五、处罚规定1、对无正当理由开具大处方的医师，发现一次应责令其改正并予以警告；发现两次扣除20%的当月奖金；发现三次限制其处方权，限制处方权后，仍连续两次以上出现大处方且无正当理由的，取消其处方权。2、对处方监管不力的药剂人员，发现一次责令改正并提出警告，发现两次扣除20%的当月奖金

6、；发现三次应当限制其处方调剂权，限制处方调剂权后，仍连续两次以上出现监管不力的，取消其处方调剂权。3、对出现大处方的科室，发现一次全院通报批评，对屡次出现大处方的科室在2个月内无任何改进措施的，追究科室主任的行政责任。本规定自2014年4月起实施。**市人民医院二〇一四年四月九日