院感组考核标准

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1、-.二级医院评审标准〔院感组〕医院：评审日期：评审人：第三章患者平安四、执行手卫生规，落实医院感染控制的根本要求评审标准评价要点评审结果存在问题3.4.1按照?医务人员手卫生规?，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C〞，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进展督导、检查、总结、反应，有改良措施。2.手卫生依从性

2、≥70%。.word.zl.-.【A】符合“B〞，并手卫生依从性≥95%。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。〔★〕【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求〔手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等〕的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C〞，并1.职能部门有对规洗手进展督导、检查、总结、反应，有改良措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B〞，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。.word.zl.-.第四章医疗质量管理与持续改良十九、医院感染管理与持续改

3、良评审标准评价要点评审结果存在问题4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合?医院感染管理方法?等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1依据?医院感染管理方法?建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与平安管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施方案并落实。6.相关人员知晓本部门、

4、本岗位职责并履行。【B】符合“C〞，并.word.zl.-.1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监视检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进展分析，对存在问题有反应及改良措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作方案和容。【A】符合“B〞，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗效劳中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3

5、.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C〞，并1.职能部门有方案和相关制度对科室医院感染管理工作进展指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监视检查，对发现问题及缺陷及时反应，有持续改良措施。.word.zl.-.【A】符合“B〞，并持续改良有成效，2年无重大院感染爆发责任事件。4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管理培训方案、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训方案

6、、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C〞，并1.落实培训方案，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B〞，并对培训效果进展追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能到达岗位要求。4.19.3按照?医院感染监测规?，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。.word.zl.-.4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.医院感染管理专

7、职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测方案，有目标性监测的目录/清单围符合?医院感染监测规?要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规。4.科室能按照制度和流程要求，监测?医院感染监测规?要求的全部工程，并有记录。5.室质控覆盖全部医院感染监测工程及不同标本类型。【B】符合“C〞，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改良措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性