增补小剂量叶酸相关知识公众调查表

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1、增补小剂量叶酸相关知识公众调查表本调查采用无记名形式进行，不涉及个人隐私，目的主要是了解叶酸相关知识知晓率和服用率的基本情况，为出生缺陷防治项目提供干预效果评价的证据性依据。请认真填写每个问题，问卷填写完成后及时交与调查员，谢谢谢您的支持和合作。调查日期：年月日1、基本情况：（1）户口性质。A、城市户口B农村户口（2）、出生年月：年月。（3）、民族。A汉族B其他（4）文化程度：A文盲或半文盲B小学C初中D高中或初中E大专F本科及以上（5）家庭人均年收入：。A<1500元B1500元-3000元C>3000元-6000元D7

2、000元-1万元E1万元以上（6）是否怀孕？A未怀孕B<12周C孕12-15周D孕16-20周E孕21-25周F>25周2、叶酸增补相关情况（1）、听说过或看过叶酸的介绍吗？A听说过B没有听说过（2）、知道叶酸是什么吗？A一种饮料B一种矿物质C一种维生素D一种水果E不知道（3）知道增补小剂量叶酸对你有什么重要作用吗？A改善我的皮肤B改善我的骨骼C预防胎儿重大出生缺陷D提高我的食欲E不知道（4）、听说过服用叶酸对孕妇和胎儿很重要吗？A没有听说过B从医生处听说过C从亲戚朋友处听说过D从电视广播报纸杂志上听说过E接受孕前教育是听

3、说过F其他（5）、增补小剂量叶酸可以预防什么畸形？A神经管缺陷B先天愚型C先天性心脏病D不知道（6）、普通育龄妇女每天应服用多少叶酸？A0.2毫克B0.4毫克C4毫克D不知道（7）、叶酸服用的正确方法是什么？A每天服用B每周三次C偶尔服用D不知道（8）、叶酸服用的准确时间是什么？A怀孕早期B怀孕前三个月直到怀孕后的前三个月C怀孕中期D怀孕晚期F不知道（9）、你现在在服用叶酸或含有叶酸的多种维生素吗？A没有服用B偶尔服用C每天服用（10）、没有服用或没有坚持每天服用的原因是什么？（可多选）A没有听说过叶酸，不知道要吃B太贵，

4、买不起C叶酸是一种药物，不能乱服用D不知道服用叶酸有什么好处E医生没有向我推荐F我已经吃了很多绿叶蔬菜，不需要G忘记了H其他（11）、如果医生向妮推荐叶酸，是否愿意每天服用叶酸？A愿意B不愿意C不知道（12）、如果要你自己购买叶酸，是否每天愿意服用叶酸？A愿意B不愿意C不知道（13）如果能够免费获得叶酸，是否愿意每天服用叶酸？A愿意B不愿意C不知道