安全生产事故案例分析安全生产事故调查

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第四章　安全生产事故调查 　　大纲要求：　　《管理》：生产安全事故调查与分析。根据安全生产相关法律法规和政策规定，运用事故调查技术和方法，开展生产安全事故调查取证、原因分析、性质认定，制定事故防范措施。　　《案例》生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。第一节　《生产安全事故报告和调查处理条例》（重点）第一章　总则　　第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。　　第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。　　第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：　　（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；　　（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；　　（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；　　（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。　　国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。　　事故等级划分方法：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失事故等级死亡人数重伤（或急性中毒）人数直接经济损失（万元）特别重大事故≥30≥100≥10000重大事故10～2950～995000≤直接经济损失＜10000较大事故3～910～491000≤直接经济损失＜5000一般事故＜3＜10＜1000　　本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。　　第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。　　事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。　　第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。　　事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。　　参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。　　第六条 第四章　安全生产事故调查 　　大纲要求：　　《管理》：生产安全事故调查与分析。根据安全生产相关法律法规和政策规定，运用事故调查技术和方法，开展生产安全事故调查取证、原因分析、性质认定，制定事故防范措施。　　《案例》生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。第一节　《生产安全事故报告和调查处理条例》（重点）第一章　总则　　第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。　　第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。　　第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：　　（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；　　（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；　　（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；　　（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。　　国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。　　事故等级划分方法：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失事故等级死亡人数重伤（或急性中毒）人数直接经济损失（万元）特别重大事故≥30≥100≥10000重大事故10～2950～995000≤直接经济损失＜10000较大事故3～910～491000≤直接经济损失＜5000一般事故＜3＜10＜1000　　本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。　　第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。　　事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。　　第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。　　事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。　　参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。　　第六条 工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。　　第七条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。　　第八条对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。第二章　事故报告　　第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。　　情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。　　第十条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：　　（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；　　（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；　　（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。　　安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。　　国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。　　必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。　　第十一条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。　　第十二条报告事故应当包括下列内容：　　（一）事故发生单位概况；　　（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；　　（三）事故的简要经过；　　（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；　　（五）已经采取的措施；　　（六）其他应当报告的情况。　　第十三条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。　　自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。　　第十四条事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案,或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。　　第十五条事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。　　第十六条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。　　因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。　　第十七条事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。　　第十八条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。　　安全监管部门和有关部门的报告和通知事故等级上报报告通知备注特别重大事故上报至国务院安全监管部门和有关部门国务院公安机关劳动保障部门工会人民检察院1.逐级上报2.有关部门指负有安全监管职责的部门3.每一级上报时限不超过2小时4.必要时越级上报重大事故较大事故省、自治区、直辖市人民政府安全监管部门和有关部门本级人民政府一般事故设区的市级人民政府安全监管部门和有关部门　　【例题】生产经营单位的主要负责人接到事故报告后，应采取的措施不包括：（　）。　　A.组织抢救，防止事故扩大　　B.按照规定及时、如实报告当地安全监管部门　　C.尽快清除事故现场，恢复生产秩序　　D.监测事态的进展　　[答疑编号1]　　『正确答案』C（参见《条例》）第三章　事故调查 　　第十九条　特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。　　重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。　　未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。　　第二十条　上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。　　自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。　　第二十一条　特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。　　第二十二条　事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。　　根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。　　事故调查组可以聘请有关专家参与调查。　　第二十三条　事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。　　第二十四条　事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。　　【案例23】　　某市矿业公司发生一起生产安全事故，造成8人死亡，直接经济损失达100万元。事故发生后，所在省煤矿安全监察局、市安全生产委员会与市工会组成了事故调查组，但矿业公司对事故调查处理不予积极配合，认为工会不是行政管理部门，不应当参加事故调查。一名公司领导甚至对参与调查的工会同志不理不睬，声称：“这事跟工会有什么关系，你们瞎掺合什么?”在召开事故调查有关会议时，公司领导坚持不让工会的同志参加。事故调查组一直向公司领导讲解工会有权依法参加事故调查处理的道理，但公司领导拒不接受。事故调查处理因此受到阻挠。　　[答疑编号2]　　【评析】　　这是一起生产经营单位干扰工会参加生产安全事故调查的案例。　　工会是工人阶级的群众组织，代表从业人员的利益，依法维护从业人员的合法权益。工会参与事故调查处理，是其一项法定权利。　　《安全生产法》第52条明确规定，工会有权依法参加事故调查，向有关部门提出处理意见，并要求追究有关人员的责任。《劳动法》、企业职工伤亡事故报告和处理条例、特大事故调查处理程序暂行规定等法律、行政法规对此也作了明确规定。工会依法参加事故调查，任何单位和个人都无权非法干涉。本案中，矿业公司不允许工会参加事故调查，侵害了工会的权利，是错误的，应当予以纠正。　　第二十五条　事故调查组履行下列职责：　　（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；　　（二）认定事故的性质和事故责任；　　（三）提出对事故责任者的处理建议；　　（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；　　（五）提交事故调查报告。　　第二十六条　事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。　　事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。　　事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。　　第二十七条　事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。　　【案例24】　　某县爆竹厂生产车间发生一起爆炸事故，造成10多名工人死亡，20多名工人受伤。事故发生后，爆竹厂厂长在指挥有关人员抬出死亡工人的尸体后，经与副厂长商量，命令将尚未完全倒塌的墙壁推倒，并将现场大部分废墟清理。同时，又命人将存放在其他生产车间的原料火药全部抢运到一个专门的库房中。同日，厂长还指使有关人员销毁了原料库房记录。　　[答疑编号3] 　　【评析】　　这是一起生产经营单位主要负责人在生产安全事故发生后故意破坏事故现场、毁灭有关证据的案件。　　生产经营单位发生生产安全事故后，在组织事故抢救的同时，应当保护事故现场，保存有关证据。这对于有关部门顺利调查处理事故，查明事故原因，分清事故责任具有重要的意义。实践中，一些生产经营单位发生事故后，其负责人为了逃避应当承担的法律责任，故意破坏事故现场，毁灭有关证据的行为并不少见。针对业产经营单位负责人存在的这种情况，《安全生产法》第70条明确规定，生产经营单位负责人不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。这一规定和其他有关法律、行政法规的规定也是相衔接的。如，《矿山安全法实施条例》第四条规定，发生伤亡事故，矿山企业和有关单位应当保护事故现场；因抢救事故，需要移动现场部分物品时，必须作出标志，绘制事故现场图，并详细记录。　　《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第8条也规定，发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场。本案中，爆竹厂厂长在本单位发生生产安全事故后，没有积极地保护事故现场，反而命人将未完全倒塌的墙壁推倒，并将现场大部分废墟清理，这是故意破坏事故现场的明显表现。同时，为了掩盖其违反安全管理规定，将原料火药存放在生产车间的错误作法，又命人将存放在其他生产车间的原料火药全部抢运到一个专门的库房中，制造其原料存放符合要求的假象。而且，厂长还指使有关人员销毁了原料库房记录。这是典型的毁灭有关证据的行为。爆竹厂厂长的行为严重违反了安全生产法等法律、行政法规的规定，应当依法承担相应的法律责任。　　【案例25】　　某地一煤矿发生了一起特大透水事故，致使80多名井下作业的矿工遇难，直接经济损失8000多万元。事故发生后一天多，该矿矿长才将情况报告给分管矿业的副县长，并请求县里不要再往上报。副县长说：“这事不要再向别人报告。”尔后，副县长和县长商量，深感责任重大，一是“弄不好大家都死定了”，二是一旦该矿被查封，县里的财政收入将受到极大影响。经和其他县领导商量，决定将事故瞒报。副县长还要求矿长一定要“把内部稳住”，并授意对死者家属可以多给补偿，以封住他们的嘴。　　此后，县里主要领导多次开会，研究如何封锁消息，应付检查。同时还在接受新闻采访时一口咬定“只是发生了透水事故，但没有死人”。由于县政府不报告事故并严密封锁消息，这起事故被隐瞒达半月之久，后来由于新闻单位接到匿名电话举报，经过艰难采访，事故消息才被披露出来。　　国务院事故调查组经过三个月的事故调查，确认了事故发生的时间、地点，查明了事故发生的原因、隐瞒事故的真相和有关人员的责任。经查，这是一起因非法采挖、以采代探、违章爆破引发透水的特大责任事故。　　【评析】　　本案是一起非常典型的地方人民政府对特大生产安全事故隐瞒不报的案例。　　生产经营单位发生生产安全事故后，有关地方人民政府接到报告后应当按照国家有关规定上报事故情况，《安全生产法》和其他有关法律、行政法规对此作出了明确规定。　　《安全生产法》第71条规定，负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第16条也规定，特大安全事故发生后，有关县（市、区）、市（地、州）和省、自治区、直辖市人民政府及有关部门应当按照国家规定的程序和时限立即上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告。这是地方人民政府的一项法定职责。　　本案中，县政府有关领导人接到事故报告后，为了逃避责任（事后查明他们与矿主非法勾结，收受贿赂），与矿主串通一气，共谋对事故情况隐瞒不报，并采取措施封锁消息，致使事故被隐瞒长达半月之久，不仅违反了安全生产法等法律、行政法规的规定，而且性质极其严重，社会影响极其恶劣。对该县政府有关领导人必须予以严惩，依法追究其刑事责任。　　《若干问题的解释》第六条第一款规定，在矿山生产安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，具有下列情形之一的，应当认定为刑法第一百三十九条之一规定的“情节严重”：　　（1）导致事故后果扩大，增加死亡一人以上，或者增加重伤三人以上，或者增加直接经济损失一百万元以上的。　　（2）实施下列行为之一，致使不能及时有效开展事故抢救的：　　1）决定不报、谎报事故情况或者指使、串通有关人员不报、谎报事故情况的。　　2）在事故抢救期间擅离职守或者逃匿的。　　3）伪造、破坏事故现场，或者转移、藏匿、毁灭遇难人员尸体，或者转移、藏匿受伤人员的。　　4）毁灭、伪造、隐匿与事故有关的图纸、记录、计算机数据等资料以及其他证据的。　　（3）其他严重情节。　　《若干问题的解释》第六条第六款规定，具有下列情形之一的，应当认定为刑法第一百三十九条之一规定的“情节严重”：　　1）导致事故后果扩大，增加死亡三人以上，或者增加重伤十人以上，或者增加直接经济损失三百万元以上的；　　2）采用暴力、胁迫、命令等方式阻止他人报告事故情况导致事故后果扩大的；　　3）其他特别严重的情节。　　第二十八条　事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。　　未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。　　第二十九条　事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。　　第三十条　事故调查报告应当包括下列内容：　　（一）事故发生单位概况；　　（二）事故发生经过和事故救援情况；　　（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；　　（四）事故发生的原因和事故性质；　　（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；　　（六）事故防范和整改措施。　　事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。　　例题：按照《事故报告和调查处理条例》下列不属于事故调查组的职责范围的是（　）。　　A.查明事故原因和性质　　B.组织进行善后处理　　C.确定事故责任，提出对责任者的处理建议　　D.提出防止事故的措施建议　　[答疑编号1]　　『正确答案』B　　『答案解析』组织进行善后处理不属于事故调查组的职责范围　　第三十一条　事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。参见教材P216第四章　事故处理 　　第三十二条　重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。　　有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。　　事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。　　负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。　　第三十三条　事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。　　安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。　　第三十四条　事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。第五章　法律责任 　　第三十五条　事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：　　（一）不立即组织事故抢救的；　　（二）迟报或者漏报事故的；　　（三）在事故调查处理期间擅离职守的。　　第三十六条　事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：　　（一）谎报或者瞒报事故的；　　（二）伪造或者故意破坏事故现场的；　　（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；　　（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；　　（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；　　（六）事故发生后逃匿的。　　第三十七条　事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：　　（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；　　（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；　　（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；　　（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。　　第三十八条　事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：　　（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；　　（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；　　（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；　　（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。　　第三十九条　有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：　　（一）不立即组织事故抢救的；　　（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；　　（三）阻碍、干涉事故调查工作的；　　（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。　　第四十条　事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。　　为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。　　第四十一条　参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：　　（一）对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的；　　（二）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。　　第四十二条　违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。　　第四十三条　本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。　　法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。第六章　附　则　　第四十四条　没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。　　国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。　　第四十五条　特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。　　第四十六条　本条例自2007年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。　　【案例26】　　2009案例题二　　2008年6月6日，B炼油厂油罐区的2号汽油罐发生火灾爆炸事故，造成1人死亡、3人轻伤，直接经济损失420万元。该油罐为拱顶罐，容量200m3。油罐进油管从罐顶接入罐内，但未伸到罐底。罐内原有液位计，因失灵已拆除。　　2008年5月20日，油罐完成了清罐检修。6月6日8时，开始给油罐输油，汽油从罐顶输油时进油管内流速为2.3--2.5m/s，导致汽油在罐内发生了剧烈喷溅，随即着火爆炸。爆炸把整个罐顶抛离油罐。现场人员灭火时发现泡沫发生器不出泡沫，匆忙中用水枪灭火，导致火势扩大。消防队到达后，用泡沫扑灭了火灾。　　事故发生后，在事故调查分析时发现，泡沫灭火系统正常，泡沫发生器不出泡沫的原因是现场人员操作不当，开错了阀门。该厂针对此次事故暴露出的问题，加强了员工安全培训，在现场增设了自动监控系统，完善了现场设备、设施的标志和标识，制定了安全生产应急救援预案。　　根据以上场景，回答下列问题（共16分，每题2分，1～3题为单选题，4～8题为多选题）：　　1.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，该起事故属于（　）。　　A.一般事故　　B.较大事故　　C.重大事故　　D.特大事故　　E.特别重大事故　　[答疑编号2]　　『正确答案』A　　『答案解析』参见《管理知识》教材P212。 　　2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，B炼油厂主要负责人在接到此次事故报告后，应在（　）内，将事故信息以电话快报方式上报其所在地县级人民政府安全生产监管部门。　　A.1小时　　B.2小时　　C.24小时　　D.7天　　E.30天　　[答疑编号3]　　『正确答案』A　　『答案解析』参见《管理知识》教材P213。　　3.该起火灾爆炸事故的点火源是（　）。　　A.明火　　　　　　　B.静电放电　　　　C.高温烘烤　　D.油品含有的杂质　　E.接地不良的罐体　　[答疑编号4]　　『正确答案』B　　『答案解析』高电阻率液体在管道中高速流动、液体喷出管口、液体流入容器可产生静电。　　4.预防此类火灾爆炸事故发生的安全技术措施包括（　）。　　A.控制油品输入流速，防止喷溅　　B.保证罐体可靠接地　　C.加强管理和培训　　D.重新安装液位计　　　E.增加消防水池　　[答疑编号5]　　『正确答案』AB　　『答案解析』D不必要，注油管到底即可。　　5.油罐内发生火灾时，可以选用的灭火剂包括（　）。　　A.直流水　　　B.泡沫　　C.开花水　　D.二氧化碳　　E.干粉　　[答疑编号6]　　『正确答案』BDE　　『答案解析』参见《安全生产技术》P201-203。　　6.该起事故调查组的组成人员应包括（　）的人员。　　A.安全生产监督管理部门　　B.监察机关　　C.劳动保障部门　　　　　　D.新闻媒体　　E.公安机关　　[答疑编号7]　　『正确答案』ABE　　『答案解析』事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。参见《管理知识》教材P216。　　7.上述案例中，火灾爆炸事故发生后应立即采取的应急救援措施包括（　）。　　A.报警　　　　　　B.疏散人员　　　C.灭火　　D.追究事故责任　　E.抚恤伤亡人员　　[答疑编号8]　　『正确答案』ABC 　　8.事故发生后，该企业支出的下列费用中，属于安全投入的包括（　）。　　A.事故善后处理费用　　B.安全技术培训费用　　C.自动监控系统建设费用　　D.完善现场设备、设施的标志和标识费用　　E.安全生产应急救援预案编制费用　　[答疑编号9]　　『正确答案』BCDE　　『答案解析』参见《管理知识》教材P71。A属于直接经济损失　　【案例27】　　2010案例第一题　　A铜业公司是某大型企业的控股子公司，2009年，A铜业公司新建采用艾萨熔炼技术生产铜及硫酸的项目，项目于2009年1月开始建设，9月10日投产运行。项目主要工艺设备有艾萨熔炼炉、电炉、余热锅炉等。艾萨熔炼炉产生的高温烟气进入余热锅炉，经热交换后产生蒸汽，热交换后的烟气经除尘净化系统处理后排放。余热锅炉设计额定蒸汽压力2.5MPa、额定蒸发量35t/h、额定蒸汽温度350℃。　　2009年11月24日20时，当班调度甲听到一声巨响，随即在监控系统屏幕上看到余热锅炉房有大量蒸汽喷出。甲按照应急救援预案要求立即拉响警报，通知紧急停炉和现场人员撤离，报告公司总经理乙。乙接报后，立即向上级有关部门报告，同时赶往现场指挥救援。21时，经人员清点，仍有5名职工下落不明，乙派2名工人进入现场查看情况，因现场蒸汽太大，2名工人被烫伤。于是紧急外调防护服，救援人员穿上防护服进入余热锅炉房，发现有4名职工死亡、1人重伤。　　事后查明，事故发生时余热锅炉的运行压力2.3MPa、蒸汽温度310℃，从熔炼炉到余热锅炉的冷却屏波纹金属软管爆裂，大量高温饱和蒸汽喷出，导致现场人员伤亡。此次事故的直接经济损失为420万元。　　根据以上场景，回答下列问题（共14分，每题2分，1-3题为单选题，4-7题为多选题）　　1.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，该起事故属于（　）。　　A.一般事故　　B.较大事故　　C.重大事故　　D.特大事故　　E.特别重大事故　　[答疑编号0]　　『正确答案』B　　『答案解析』参见《管理知识》教材P212。　　2.根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86），该起事故的类别是（　）。　　A.物体打击　　B.灼烫　　C.锅炉爆炸　　D.容器爆炸　　E.火灾　　[答疑编号1]　　『正确答案』B　　3.该起事故的直接原因可能是（　）。　　A.熔炼炉烟气温度过高　　B.熔炼炉高温烟气压力过高　　C.波纹金属软管质量不合格　　D.现场职工未佩戴劳动防护用品　　E.锅炉房设计不合理　　[答疑编号2]　　『正确答案』C　　『答案解析』先排除A、B、D，E为间接原因 　　4.根据《职业病目录》（卫法监发【2002】108号），该熔炼炉操作工可能罹患的职业病包括（　）。　　A.尘肺　　　　B.职业性放射性疾病　　C.职业中毒　　D.物理因素所致职业病　　E.生物因素所致职业病　　[答疑编号3]　　『正确答案』AC　　『答案解析』参见《管理知识》教材P145-156。排除BE，D包括中暑、减压病、高原病、航空兵、手臂振动病　　5.根据规定，该起事故调查组的组成单位应包括（　）。　　A.所在地市级（设区的市）质量技术监督部门　　B.所在地市级（设区的市）安全生产监督管理部门　　C.所在地市级（设区的市）人民检察院　　D.所在地市级（设区的市）人力资源和社会保障部门　　E.A铜业公司控股母公司　　[答疑编号4]　　『正确答案』AB　　『答案解析』参见《管理知识》教材P216。　　6.该起事故调查中，针对技术缺陷方面的分析应包括（　）。　　A.余热锅炉的操作规程　　B.冷却屏波纹金属软管的质量　　C.余热锅炉的工程设计　　D.冷却屏波纹金属软管的爆炸当量　　E.A铜业公司的安全生产责任制　　[答疑编号5]　　『正确答案』BCD　　『答案解析』AE属于方法和管理，操作不当、材料有缺陷、设计不合理属于技术缺陷。　　7.从该起事故应急过程看，A铜业公司事故应急预案中应补充完善的内容包括（　）。　　A.调度员应急响应程序　　B.事故报告程序　　C.应急装备配备要求　　D.应急处置程序　　E.人员清点程序　　[答疑编号6]　　『正确答案』CD　　『答案解析』AB应急响应正确，而E没有反映出有缺陷或不足。第二节　事故调查取证（重点）　　事故调查的取证包括以下几方面：　　一、事故现场处理 　　为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:　　（1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。　　（2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。　　（3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。　　（4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。　　　　二、事故有关物证的收集　　通常收集的物证应包括：　　（1）现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。　　（2）在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。　　（3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。　　（4）对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。　　三、事故事实材料收集　　应包括两方面内容：　　1.与事故鉴别、记录有关的材料　　（1）发生事故的单位、地点、时间。　　（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。　　（3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。　　（4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。　　（5）受害人和肇事者过去的事故记录。　　2.事故发生的有关事实　　（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。　　（2）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。　　（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。　　（4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。　　（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。　　（6）出事前受害人和肇事者的健康状况。　　（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。　　四、事故人证材料收集记录　　当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据，同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。　　询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。　　五、事故现场摄影及事故现场图绘制 　　（一）事故现场摄影、拍照　　1.显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。　　2.可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。　　3.事故发生现场全貌。　　4.利用摄影或录像，以提供比较完善的信息内容。　　（二）绘制事故现场图：　　1.确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置；　　2.确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标记，测定各构件在该地区的位置；　　3.查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。　　4.必要时，绘制现场剖面图。绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。　　【案例28】　　2002年3月14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤。　　朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。　　2002年3月13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位——江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6人跟随挖槽机清槽。　　由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施的内容。　　当晚10时至11时，放线员邢某发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。　　次日凌晨2-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。　　　　凌晨5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的7名工人埋住，经抢救3人脱险，1人轻伤，4人死亡。　　案例分析　　1.这起事故应由谁组织调查？事故调查组应由哪些部门参加？　　[答疑编号1]　　『正确答案』　　朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查；事故调查参加部门：朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加　　2.事故调查组的主要职责有哪些？　　[答疑编号2]　　『正确答案』　　（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；　　（2）认定事故的性质和事故责任；　　（3）提出对事故责任者的处理建议；　　（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；　　（5）提交事故调查报告。　　3.简述开展该事故调查的程序。　　[答疑编号3] 　　『正确答案』　　成立事故调查组　　事故现场处理　　物证搜集　　事故事实材料的搜集　　证人材料的收集　　现场摄影　　事故图绘制　　事故原因分析　　事故调查报告编写　　事故调查结案归档　　4.请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？　　[答疑编号4]　　『正确答案』　　收集有关物证　　收集事故事实材料　　收集事故人证材料　　六、事故调查常用的技术方法　　1.事故树分析方法　　事故树分析法（FaultTreeAnalysis略语为FTA）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。 　　事故树分析的目的　　识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生可能性　　对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述　　便于查明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据　　可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点　　事故树分析步骤　　1.熟悉分析系统——首先要详细了解所要分析的对象（包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等）的系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。　　2.广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅要掌握本单位的事故情况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编事故树时进行危险因素分析，从而设想可能发生的事故。　　3.确定顶上事件——通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件（何时、何地、何类）；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。熟悉系统并收集相关资料（工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料）。　　4.确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。　　5.调查原因事件——顶上事件确定之后，就要分析与之有关的各种原因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关的原因都找出来，作为事件树的原因事件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。　　6.编制事故树——从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应一株事故树。　　7.分析。　　①定性分析——按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。　　②定量分析——找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。　　8.确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。　　2.故障类型和影响分析方法（FMEA）　　FMEA方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。　　FMEA的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。　　步骤：　　（1）明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性和运行条件；　　（2）确定分析的基本要求；　　（3）详细说明要分析的系统；　　（4）分析故障类型及影响；　　（5）根据分析结果判定故障类型等级。　　3.变更分析方法　　从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查由非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。　　应遵循的步骤：　　（1）确定问题，即发生了什么；　　（2）相关标准、规范的确立；　　（3）辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何；　　（4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；　　（5）辨明变更的特点、特征及具体情况；　　（6）对发生变更的可能原因做一详细的列表；　　（7）从中选择最可能的变更原因；　　（8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施。第五章　安全生产事故统计分析 　　大纲要求：　　《管理》运用安全生产与职业卫生统计指标以及常用统计分析方法，分析生产安全事故、职业危害的特点与规律，制定防范对策措施。　　《案例》生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。　　第一节　事故的原因分析　　一、事故的原因分析（掌握） 　　对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442——86）。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。　　（一）事故原因分析的基本步骤　　在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:　　（1）整理和阅读调查材料。　　（2）分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:　　◆受伤部位（人体受伤的部位表A1）　　◆受伤性质（人体受伤的类型）　　◆起因物（导致事故发生的物体、物质）　　◆致害物（直接引起伤害及中毒的物体或物质）　　◆伤害方式（致害物与人体发生接触的方式）　　◆不安全状态（导致事故发生的物质条件）　　◆不安全行为（造成事故的人为错误）。　　（3）确定事故的直接原因。　　（4）确定事故的间接原因。　　 　　（二）事故直接原因分析　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—86）中规定，属于下列情况为直接原因：　　（1）机械、物质或环境的不安全状态；　　（2）人的不安全行为。　　不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/6441—86）中有规定，如下。　　1、机械物质或环境的不安全状态　　1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷　　（1）无防护。　　其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。　　（2）防护不当。　　其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。　　2）设备、设施、工具、附件有缺陷　　（1）设计不当，结构不合安全要求。　　其中包括通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭等。　　（2）强度不够。　　其中包括机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求等。　　（3）设备在非正常状态下运行。　　其中包括设备带“病”运转；超负荷运转等。　　（4）维修、调整不良。　　其中包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。　　3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷　　（]）无个人防护用品、用具。　　（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。　　4）生产（施工）场地环境不良　　（1）照明光线不良。　　其中包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。　　（2）通风不良。　　其中包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限等。　　（3）作业场所狭窄。　　（4）作业场地杂乱。　　其中包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。　　（5）交通线路的配置不安全。　　（6）操作工序设计或配置不安全。　　（7）地面滑。　　其中包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。　　（8）贮存方法不安全。　　（9）环境温度、湿度不当。　　2.人的不安全行为　　（1）操作错误，忽视安全，忽视警告。　　其中包括：未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。　　（2）造成安全装置失效　　其中包括：拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效等。　　（3）使用不安全设备。　　其中包括：临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备等。　　（4）手代替工具操作。　　其中包括：用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。　　（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。　　（6）冒险进入危险场所。　　其中包括：冒险进入涵洞；接近漏料处（无安全设施）；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场合明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时瞭望等。　　（7）攀、坐不安全位置 （如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。　　（8）在起吊物下作业、停留。　　（9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。　　（10）有分散注意力行为。　　（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。　　其中包括：未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽等。　　（12）不安全装束。　　其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。　　（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。　　（三）事故间接原因的分析　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442——86）中规定，属于下列情况者为间接原因:　　（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。　　（2）教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。　　（3）劳动组织不合理。　　（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。　　（5）没有安全操作规程或不健全。　　（6）没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。　　（7）其他。　　【案例29】　　2011案例教材50　　一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7m远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。　　据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。　　在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。　　1.根据《企业职工工伤事故分类》（GB6441—86），确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。　　[答疑编号1]　　『正确答案』　　机械伤害。　　人机系统中常见的事故有: 　　（1）物体打击；　　（2）机械伤害；　　（3）触电；　　（4）灼烫；　　（5）其他伤害。　　　　2.试分析造成该事故的原因。　　【参考答案】　　直接原因：　　（1）齿轮部位没有安装安全防护装置；　　（2）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。　　间接原因:　　（1）企业领导不重视安全防护投入；　　（2）工人缺乏或不懂安全操作技术知识。　　【案例30】　　2011案例教材27题　　某日16时10分，某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。16时20分，钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池内的油水液面高度为500cm，上面浮有30cm厚的污油。在连接距离液面100cm高的法兰时，由于法兰无法对正而连接不上，班长乙决定采取焊接方式。　　17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油气场所作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票。　　17时20分，钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来，又快到下班时间，于是用电焊开始焊接。焊接进行3分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将污油池水泥盖板掀翻，污油池着火，钳工甲掉入污油池内死亡。　　请根据上述场景回答下列问题。　　单项选择题　　1.在油气场所焊接必须由具有（　）的人员操作。　　A.防爆基本知识　　　　B.防爆基本经验　　C.焊工作业操作证　　　D.经过焊工培训　　E.领导允许　　[答疑编号2]　　『正确答案』C　　　　2.该起事故的性质是（　）。　　A.自然灾害　　　　B.刑事案件　　C.责任事故　　　　D.非责任事故　　E.意外事故　　[答疑编号3]　　『正确答案』C　　『答案解析』ADE为同类，可排除。　　　　3.该起事故中，爆炸的直接原因是（　）。　　A.通风不良　　 　　B.作业场所狭窄　　C.环境温度不当　　　　D.违章动火　　E.对易燃危险物品处理错误　　[答疑编号4]　　『正确答案』D　　『答案解析』D属于不安全行为。　　　　多项选择题　　1.该事故中，直接与油气爆炸有关的因素有（　）。　　A.空气　　B.污油挥发的气体　　C.环境温度　　　　D.电焊焊接时产生的火花　　E.污油　　[答疑编号5]　　『正确答案』ABD　　『答案解析』爆炸条件：爆炸性气体、氧气、点火源。　　　　2.钳工甲此次作业环境中，存在的主要危险有（　）。　　A.电磁辐射　　　　B.触电　　　　C.油气着火　　D.油气爆炸　　　　E.机械伤害　　[答疑编号6]　　『正确答案』BCD　　『答案解析』AE现场不存在。　　　　3.按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该事故可能涉及的事故类别有（　）。　　A.其他爆炸　　　　B.火灾　　　　C.淹溺　　D.灼烫　　　　E.机械伤害　　[答疑编号7]　　『正确答案』ABCD　　『答案解析』现场没有E。　　　　4.该起事故中，爆炸的间接原因有（　）。　　A.作业组织不严密　　　B.安全教育培训不够　　C.动火现场监护不到位　　　D.没有动火票制度　　　　E.安全意识不强　　[答疑编号8]　　『正确答案』ABCE　　『答案解析』单位有动火票制度。　　 　　【案例31】　　2010案例第二题　　2010年5月10日8时，B工程公司职工甲、乙受公司指派到C炼油厂污水处理车间疏通堵塞的污水管道。两人未到C炼油厂办理任何作业手续就来到现场开始作业，甲下到3m多深的污水井内用水桶清理油泥，乙在井口用绳索向上提，清理过程中甲发现油泥下方有一水泥块并有气体冒出，随即爬出污水井并在井口用长钢管捣烂水泥块。11时左右，当甲再次沿爬梯下到井底时，突然倒地。乙发现后立即呼救。在附近作业的B工程公司职工丙等迅速赶到现场，丙在未采取任何防护措施的情况下　　下井救人，刚进入井底也突然倒地，乙再次大声呼救，C炼油厂专业救援人员闻讯赶到现场，下井将甲、丙救出，甲、丙经抢救无效死亡。　　事故调查人员对污水井内气体进行了检测，测得氧气浓度19.6%、甲烷含量2.7%、硫化氢含量850mg/m3。　　根据以上场景，回答下列问题（共16分，每题2分，1-3题为单选题，4-8题为多选题）　　1.该起事故的性质应认定为（　）。　　A.责任事故　　B.意外事故　　C.中毒窒息事故　　D.突发事件　　E.人身伤害事故　　[答疑编号9]　　『正确答案』C　　『答案解析』H2S为窒息性气体，可导致中毒窒息。　　　　2.进入C炼油厂污水井内清污作业需办理（　）。　　A.动火作业许可证　　B.受限空间作业许可证　　C.管道作业许可证　　D.危险化学品作业许可证　　E.动土作业许可证　　[答疑编号0]　　『正确答案』B　　『答案解析』“受限空间”是指生产或生活区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等密闭、半密闭的设施及场所。进入受限制空间作业，必须采取安全技术措施。对受限空间进行危害识别和风险评估，制定相应的作业程序及安全措施；办理“进入受限空间作业许可证”，指派作业监护人；将受限空间与其他空间进行安全隔离（如加盲板或拆除一段管线），并清洗、置换干净；进入受限空间前30分钟必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内；确保受限空间内空气良好流通；有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯；在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。　　　　3.该起事故的责任单位是（　）。　　A.B工程公司　　B.C炼油厂　　C.C炼油厂污水处理车间　　D.甲所在的班组　　E.B工程公司和C炼油厂　　[答疑编号1] 　　『正确答案』A　　『答案解析』C厂不知道B公司来工作，无从监管，治安方面存在一定责任。主要责任仍然是B公司。《安全生产法》第41条　生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。　　　　4.该起事故中导致丙死亡的原因包括（）。　　A.盲目施救　　B.窒息　　C.中毒　　D.防护缺失　　E.意外坠落　　[答疑编号2]　　『正确答案』ABCD　　『答案解析』H2S是窒息性气体，吸入高难度的H2S可使人立即昏迷死亡。　　　　5.进入C炼油厂污水井内清污作业时，应佩戴的劳动防护用品包括（　）。　　A.安全帽　　B.空气呼吸器　　C.导电鞋　　D.耳塞　　E.防护手套　　[答疑编号3]　　『正确答案』ABE　　『答案解析』该场景CD不需要。　　　　6.该起事故的间接原因包括（　）。　　A.作业人员教育培训不够　　B.作业人员使用的清污工具存在缺陷　　C.救援行为不当　　D.作业人员没有佩戴劳动防护用品　　E.作业人员违章作业　　[答疑编号4]　　『正确答案』AB　　『答案解析』CDE都是不安全行为,《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-86中7.11。（6）冒险进入危险场所。（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用　　　　7.进入C炼油厂污水井内作业前需进行气体检测，通常检测的气体应包括（　）。　　A.可燃气体　　B.有毒气体　　C.氧气　　D.氢气　　E.二氧化碳　　[答疑编号5]　　『正确答案』ABE　　『答案解析』氢气检测仪器少，氧气的检测也逐渐多了。　　　　8.在C炼油厂污水井内作业可能发生的事故包括（　）。　　A.火灾 　　B.其他爆炸　　C.淹溺　　D.中毒窒息　　E.机械伤害　　[答疑编号6]　　『正确答案』ABCD　　『答案解析』作业人员如果抽烟、点火或穿化纤衣服可能引发AB。　　　　二、事故的致因理论（掌握）　　防止事故，需要掌握事故发生和控制原理，即事故预防原理。概括的讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论；现代的系数安全理论。　　（一）事故频发倾向论　　1.事故频发倾向　　1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍慈（H.H.Woods）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验:（1）泊松分布（2）偏倚分布（3）非均等分布。结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。　　1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。　　2.事故遭遇倾向　　事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。　　许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。 　　3.关于事故频发倾向理论的评价　　关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。　　其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。　　（二）事故因果连锁论　　1.海因里希事故因果连锁论　　海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。　　海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：1）人员伤亡的发生是事故的结果；2）事故的发生是由于（l）人的不安全行为；（2）物的不安全状态；3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4）人的缺点由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。　　海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：　　1）遗传及社会环境　　2）人的缺点　　3）人的不安全行为或物的不安全状态　　4）事故　　5）伤害　　2.博德的事故因果连锁　　博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。（如图所示）　　　　图博德的事故因果连锁　　（1）控制不足——管理　　事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。　　（2）基本原因——起源论　　为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。　　（3）直接原因——征兆　　不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。　　（4）事故——接触　　从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。　　（5）伤害——损坏——损失　　博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。　　3.亚当斯的事故因果连锁　　亚当斯（EdwardAdaams）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。（如表）管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述方面管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为　　　　不安全状态伤亡事故　　　　损坏事故　　无伤害事故对人　　　　对物 　　该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究，操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。　　4.北川彻三的事故因果连锁理论　　日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。　　（1）北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因：①技术原因。②教育原因。③身体原因。④精神原因。　　（2）北川彻三认为，事故的基本原因包括下述三个方面的原因：①管理原因。②学校教育原因。③社会或历史原因。　　5.事故统计分析因果连锁模型　　该模型着重于伤亡事故的直接原因:人的不安全行为和物的不安全状态及背后的深层原因:管理失误。我国国家标准《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441—86）就是基于此事故因果连锁模型制定的。　　　　（三）能量意外释放论　　能量意外释放论是美国的安全专家哈登（Haddon）于1966年提出的一种事故控制论。　　1.能量在事故致因中的地位　　能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损环。　　2.能量观点的事故因果连锁　　调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论，建立了新的事故因果连锁模型。（如图所示） 　　　　第二节　事故性质认定与事故责任划分　　《中华人民共和国安全生产法》第十三条明确规定:“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任”。　　　　一、事故性质认定　　事故性质认定分为：责任与非责任事故。　　　　二、事故责任分类（3类）　　（1）直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。　　（2）主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。　　有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任:　　①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；　　②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；　　③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 　　（3）领导责任者:指对事故的发生负有领导责任的人员。　　有下列情况之一时，有关领导应负领导责任:　　①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；　　②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工末经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；　　③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；　　④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；　　⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。　　【例题3】事故的性质一般分为（　）。　　A.责任事故和非责任事故　　B.轻伤、重伤、死亡、重大、特大事故　　C.技术事故和非技术事故　　D.安全生产事故、自然灾害、突发公共卫生事件、公共安全事故　　[答疑编号1]　　『正确答案』A　　『答案解析』BCD的分类是从别的方面进行。　　　　　　三、事故处理原则　　1.实事求是、尊重科学的原则。对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的内外原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法依责对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据。　　2.“四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。　　3.公正、公开的原则。　　4.政府负责，分级分类调查处理的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。第三节　事故统计与分析　　一、伤亡事故经济损失统计标准　　《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721—1987中规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围，计算方法和评价指标。　　关于伤亡事故经济损失主要包括5个方面：　　（1）用于伤亡者的费用。　　（2）物资损失。　　（3）生产成果的减少。　　（4）因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失。　　（5）因事故引起的其他损失。　　直接经济损失的统计范围　　（1）人身伤亡后所支出的　　费用　　①医疗费用（含护理费用）　　②丧葬及抚恤费用　　③补助及救济费用　　④歇工工资　　（2）善后处理费用　　①处理事故的事务性费用　　②现场抢救费用　　③清理现场费用　　④事故罚款和赔偿费用　　（3）财产损失价值　　①固定资产损失价值 　　②流动资产损失价值　　间接经济损失　　停产、减产损失价值　　工作损失价值　　资源损失价值　　处理环境污染的费用　　补充新职工的培训费用　　其他损失费用　　【例题】按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，下列应列入事故直接经济损失的是（　）。　　A.歇工工资　　B.停产损失　　C.新工人培训费用　　D.环境污染治理费用　　[答疑编号1]　　『正确答案』A　　　　【案例32】　　仍以前面讲到的北京朝阳区石佛营小区事故案例为例，土方坍塌事故造成4人死亡、1人轻伤。　　这起事故的发生过程中，进行医疗抢救共花费16万元，丧葬费5万元，抚恤费24万元，设备损坏修理费2万元，停产整改1个月，造成损失80万元，市建委决定对该公司罚款20万元。　　结合上述案例情景回答问题：　　　　1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失。　　2.分析这起事故发生的直接原因和间接原因。　　3.认定这起事故的性质，说明理由。　　[答疑编号2]　　『正确答案』　　1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失；　　直接经济损失：医疗抢救共花费16万元；丧葬费5万元；抚恤费24万元；设备损坏修理费2万元；对该公司罚款20万元。合计67万元。　　事故的间接损失：停工损失80万元。　　2.这起事故发生的直接原因和间接原因。　　直接原因：　　基坑边坡坡度严重不足；人冒险进入危险场所。　　间接原因：　　（1）层层转包；　　（2）违章指挥；　　（3）隐患治理不及时；　　（4）未进行安全技术交底；　　（5）无安全合同；　　（6）未进行安全教育。　　（7）操作工序设计或配置不安全 　　3.认定这起事故的性质，说明理由。　　这是一起责任事故。　　理由：　　（1）现场项目经理擅自更改施工组织设计；　　（2）施工项目转包过程中违反安全生产法有关有求；　　（3）现场事故隐患不及时处理。　　　　二、事故伤害损失工作日标准　　事故伤害损失工作日的计算，在国家标准《事故伤害损失工作日标准》GB/T15499-1995中给了比较详细的说明。　　该标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。　　该标准中的损伤的分类：　　肢体损伤、眼部损伤、鼻部损伤、耳部损伤、口腔额面部损伤、头皮颅脑损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆部损伤、脊柱损伤及其他损伤。　　由上述损伤造成的损失工作日可查询相关的换算表得出。　　　　三、伤亡事故与伤害程度的概念（掌握）　　《企业职工伤亡事故分类标准》中对伤亡事故定义为:企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。　　伤害程度分类:　　1≤轻伤损失工作日＜105　　105≤重伤损失工作日≤6000　　死亡＝损失工作日6000日　　【案例】（2011）　　二、B家具木材厂加工车间内用可移动式传送带传送物料，可移动式传送带的驱动电机使用380V三芯电缆线供电，其铁制控制箱入口处的电缆用布条缠绕固定。因控制箱随传送带经常移动，操作人员为图方便，只安装了一个螺栓固定。控制箱没有漏电保护装置。　　木材厂加工车间内粉尘浓度经常超标。2009年5月21日15时20分，由于车间内木材堆积，影响正常工作，现场操作人员未采取任何保护措施带点移动传送带。在移动过程中，三芯电缆松动脱落，带点电缆短路打火，发生粉尘爆炸事故。　　事故造成2人当场死亡、一人重伤。重伤者经34天抢救无效死亡。事故造成木材加工车间厂房部分坍塌，全场停产，直接经济损失800余万元。　　根据以上场景，回答下列问题：（共16分，每题2分，1～3题为单选题，4～8题为多选题）：　　1、该起事故的直接经济损失不包括（　）。　　A.医疗费用　　B.企业停产损失费用　　C.事故罚款　　D.清理现场费用　　E.丧葬及抚恤费用　　[答疑编号3]　　『正确答案』B　　『答案解析』根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721—1987，直接经济损失的统计范围包括：　　（1）人身伤亡后所支出的费用①医疗费用（含护理费用）②丧葬及抚恤费用③补助及救济费用④歇工工资　　（2）善后处理费用 　　①处理事故的事务性费用②现场抢救费用③清理现场费用④事故罚款和赔偿费用　　（3）财产损失价值①固定资产损失价值②流动资产损失价值　　　　2、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），本事故属于（　）。　　A.一般事故　　B.较大事故　　C.很大事故　　D.重大事故　　E.特别重大事故　　[答疑编号4]　　『正确答案』A　　『答案解析』根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，3人以下（不包括3人）死亡事故为一般事故。　　　　3、从业人员长期接触B厂木材加工车间的粉尘可能引发的职业病是（　）。　　A.尘肺　　B.苯中毒　　C.炭疽　　D.职业性哮喘　　E.甲醛中毒　　[答疑编号5]　　『正确答案』A　　『答案解析』接触粉尘本身不可能引发BCE，根据目前研究，职业性致喘物的种类包括化工、合成纤维、橡胶、染料、塑料、电子、制药、纺织、印染、皮革、油漆、颜料、冶炼、农药、实验动物和家禽饲养、粮食、食品加工与作物种植等，一般不包括植物粉尘，因此D不能选。　　　　4.在下列措施中，对解决本厂加工车间内粉尘浓度常年超标问题有效的治理措施包括（　）。　　A.密闭产粉尘设备措施　　B.粉尘堕化措施　　C.除尘净化措施　　D.通风净化措施　　E.防静电措施　　[答疑编号6]　　『正确答案』ACD　　『答案解析』BE教材没有。　　　　5、在移动传送带过程中可用于预防人员间接触电的技术措施有（　）。　　A.安装静电保护装置　　B.安装电磁屏蔽　　C.采用TT系统　　D.安装机械连锁　　E.采用保护接零系统　　[答疑编号7]　　『正确答案』ACE　　『答案解析』《安全生产技术》P81-82中，间接触电的技术措施包括IT（保护接地）、TT（直接接地、设备外壳接地）、TN（保护接零）。其它未介绍。　　 　　6、针对B厂的粉尘爆炸危险性，下列说法正确的是（　）。　　A.粉尘的分散度越高，越容易发生爆炸　　B.粉尘浓度越高，爆炸危险性越大　　C.含氧量越高，爆炸强度越大　　D.粉尘温度越高，爆炸危险性也越大　　E.粉尘湿度越高，爆炸危险性越大　　[答疑编号8]　　『正确答案』AD　　『答案解析』粉尘的分散度越高，表明粉尘的粒径小，一般越小越容易爆炸；粉尘浓度达到爆炸最强浓度后，浓度越大威力越小，超过上限后不再爆炸；C项含氧量增高，和爆炸强度没有直接关系；D正确，温度高度和爆炸危险直接相关；E项应该是随湿度增高，爆炸危险性减小。　　　　7、在事故调查处理工作中应坚守的原则有（　）。　　A.优先保护农民工权益的原则　　B.四不放过的原则　　C.公正、公开的原则　　D.企业利益至上的原则　　E.实事求是、尊重科学的原则　　[答疑编号9]　　『正确答案』BCE　　『答案解析』AD错误，和原则有冲突。　　　　8、该起事故暴露B厂在日常安全管理中存在的问题有（　）。　　A.安全培训教育不到位　　B.安全检查不到位　　C.劳动保护用品不合格　　D.未采用防爆电机　　E.岗位责任制不健全　　[答疑编号0]　　『正确答案』ABE　　『答案解析』C案例中不能反映出来。D为安全技术措施，而不是管理。　　　　　　四.其他法规对事故的分级　　1.火灾事故按照事故严重程度分为:　　（1）一般事故。（2）重大火灾事故。（3）特大火灾事故。　　在《火灾统计管理规定》（公安部、劳动部，1997年）中规定:　　第六条按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为3类:　　（1）具有下列情形之一的火灾，为特大火灾:死亡10人以上（含本数，下同）；重伤20人以上；死亡、重伤20人以上；受灾10户以上；直接财产损失100万元以上。　　（2）具有下列情形之一的火灾，为重大火灾:死亡3人以上；重伤10人以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户以上；直接财产损失30万元以上。　　（3）不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。　　2.航空飞行事故分类　　根据《民用航空器飞行事故等级》（GB14648一1993）、民用航空器飞行事故调查规定（CCAR-395）民航总局令第93号（2000年7月19日 公布），以及民用航空器飞行事故调查程序，将飞行事故分为:　　（1）特别重大飞行事故。　　（2）重大飞行事故。　　（3）一般飞行事故。　　3.触电事故分类　　《触电事故调查统计规程》中根据事故性质的严重程度及经济损失的大小，将触电事故分为特别重大事故、重大事故和一般事故。　　特别重大事故:　　（1）人身死亡事故一次达50人及以上。　　（2）造成直接经济损失达1000万元及以上。　　（3）性质特别严重、经国务院电力管理部门认定为特大事故。　　重大事故:　　人身死亡事故一次达3人及以上，或人身伤亡事故一次死亡与重伤达10人及以上。　　一般事故:除特大事故、重大事故以外的事故，均定为一般事故。　　4.道路交通事故严重程度分类　　（1）轻微事故；　　（2）一般事故；　　（3）重大事故；　　（4）特大事故；　　（5）特别重大事故。　　5.水上交通事故分类　　依据《船舶海损事故统计、报告规定》和《船舶交通事故统计规则》分类:　　（1）重大事故。　　（2）大事故。　　（3）一般事故。　　（4）小事故　　6.铁路交通事故严重程度分类　　（1）一般事故。　　（2）险性事故。　　（3）大事故。　　（4）重大事故　　（5）特别重大事故第四节　事故教训与整改措施　　通过对事故、事件原因的分析，找出引以为戒的教训，再制定有针对性的整改措施，达到防止事故发生的目的。　　总结事故教训与制定整改措施要与确定的事故发生的原因和事实性质为依据。　　　　一、基本思路　　教训与整改措施的思路是相对应的，包括技术、管理、和教育培训三大方面的内容。　　具体可从以下几个方面来考虑:　　（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。　　（2）是否制定了比较完善的安全管理制度。　　（3）是否制定了合理的安全技术防范措施。 　　（4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。　　（5）安全培训教育和宣传贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。　　（6）有关部门的执法力度是否到位。　　（7）企业负责人是否重视安全生产工作。　　（8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。　　（9）是否落实了有关"三同时"的要求。　　（10）是否有合理有效的事故应急救援预案。　　　　二、选择整改措施的基本要求　　生产过程：能消除或减弱危害因素；　　危险和有害物：通过处置并降低到国家规定的限制内；　　生产装置和操作：预防产生危险、危害因素；　　能有效地预防重大事故和职业危害的发生；　　自救和互救：发生意外事故时，能为遇险人员提供条件。　　　　三、整改措施的制定原则　　应满足法律法规的要求；　　当其与经济效益发生矛盾时，应优先考虑安全生产的要求，其次考虑经济效益；　　应按消除危害、预防事故、减弱风险、隔离危害、使用连锁装置和警告的顺序；　　应具有针对性、可操作性和经济合理性。　　　　四、安全技术整改措施　　☉防火防爆安全技术措施　　☉电气安全技术措施　　☉机械伤害防护措施　　☉起重作业安全技术措施　　☉厂内运输等安全技术措施。　　……　　五、安全管理整改措施　　☉健全完善安全管理制度　　☉配置组织机构和人员　　☉保证安全生产条件和投入　　☉安全培训和教育　　……　　【案例33】　　2011年案例教材案例59：某花炮厂爆炸事故分析　　某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。　　2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60m，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日 对该厂核查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，绝不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，绝不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。　　2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了两辆5t解放牌货车。23日上午，一辆车装载4t黑火药、1t高氯酸钾，另一辆车装载约7t的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区。副厂长C指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下，装入卷扬机的吊篮提升到上工区，为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也听命指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，两名工人在旁负责卸货，其余7名工人用两辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。　　问题：　　1.请确定这起事故的性质，并说明理由。　　2.请分析这起事故的原因。　　3.写出有关责任人的错误事实。　　4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。　　[答疑编号1]　　【参考答案】　　1.请确定这起事故的性质，并说明理由。　　这是一起责任事故。理由是：　　（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。　　（2）在发现卷扬机发生故障后，未采取果断措施，停止违规操作。　　（3）操作人员无证操作卷扬机。　　2.请分析这起事故的原因。　　直接原因：　　（1）卷扬机在操作过程中钢丝索断裂，造成装载黑火药的货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸。　　（2）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。　　间接原因：　　（1）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理。　　（2）企业的安全生产责任制不落实，作业现场管理混乱。　　（3）用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的　　单位设计和施工安装，未经检验鉴定，并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药。　　（4）卷扬机操作人员未经专业培训、无证上岗操作，从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄。　　（5）政府有关部门，对企业存在严重事故隐患的情况查处后，没有采取有效措施予以整改。　　3.写出有关责任人的错误事实。　　（1）D（毕某）：当天值班人员，无证上岗操作卷扬机，造成卷扬机过卷扬，对本起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其法律责任。 　　（2）C（康某），副厂长，无序组织指挥药料搬运工作，违规采用卷扬机和手拉车搬运黑火药的作业方式，对本起事故负有领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。　　（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为厂安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。　　（4）A（林某）：企业法定代表人，企业安全生产第一负责人，没有认真履行安全责任制，对发现的事故隐患没有认真整改，对本起事故负有主要领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。　　（5）政府有关部门：对企业的安全生产责任制督促落实不够，对企业存在严重事故隐患的情况，没有及时查处，对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人进行处理。　　4.请根据这起事故的特点，提出整改措施。　　（1）加强安全生产管理，落实安全生产责任。　　（2）杜绝违章指挥、违章操作。　　（3）加强从业人员的培训教育。　　（4）有关部门加强安全生产监管。　　（5）采取有针对性的安全技术措施。　　（6）加大安全投入。　　【案例34】　　　　某乡镇煤矿于1995年经有关管理部门审批后开始进行基建，1997年5月竣工验收。在生产过程中由于管理不善，通风、排水、运输、提升等主要设备经常发生故障。矿井中用于抽放瓦斯的通风设备无固定的人员看守，并可任意开停。该乡镇煤矿技师过**、矿长李**明知该矿是高瓦斯矿井，却对在井下绞车、水泵、风机长期使用不防爆的铁壳开关熟视无睹。该年7月上旬日，该矿井发生冒顶事故，未造成人员死亡；7月下旬，县矿业主管部门组织人员对该矿井进行了安全检查，指出事故隐患，并提出了整改的要求与措施，但过**与李**仍不积极采取整改措施，只是在同年10月，李**安排未经正式培训的掘进工曾**负责井下的瓦斯检查工作。县矿业主管部门发现李**不认真整改事故隐患，就责令其停产整顿。　　在此期间，由于煤炭价格上涨，受利益驱动，李**通过关系，给县矿业管理部门的一个老乡王**送去20万元，让其疏通关系。在不具备安全条件的情况之下申请开工生产，并声称已整改事故隐患。王**将20万元中的15万元分别送给主管审批工作的三位领导，其余5万元留给自己。三位领导在接受了王**送的钱之后，明知存在危险，也不认真审查，就批准开工生产。李**的申请得到批准后，为了尽快赚钱，采取一边完善基本的生产安全设施，一边开工生产的办法。在生产期间过**害怕发生事故后承担责任，曾向李**提出过合理建议，但李**没有采纳，于是未向矿长李**请假，就擅自离开工作岗位回家修房子。10月14日，矿长李**发现郭**不在矿井，也未亲自到井下检查，而是把井下的　　安全问题完全委托给曾**。由于曾**缺乏瓦斯安全方面的基本专业知识，在明知瓦斯浓度很高的情况下，错误地指示让同样没有经过专业培训的安全员程**关闭风机，程**在拉闸时由于产生电火花而引发瓦斯爆炸，造成死亡14人，直接经济损失40万元的后果。　　问题：　　1.这起事故的性质是什么，并说明理由.　　2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因.　　3.根据我国《刑法》及有关规定，提出对有关的事故责任者的处理意见。　　4.这起事故应吸取的教训是什么？　　[答疑编号2]　　【参考答案】　　1.这起事故的性质是什么，并说明理由。 　　这起事故的性质是责任事故。　　理由是：　　（1）煤矿劳动安全设施不符合国家的有关规定；　　（2）明知煤矿存在多处事故隐患，且已经发生过其他事故，有关部门提出整改要求后仍不采取措施；　　（3）采取不正当手段获得开采的资格；　　（4）郭**与李**在主观上有轻信能够避免心理。　　2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因。　　直接原因：在瓦斯浓度较高的情况下，关闭风机产生电火花。　　间接原因：　　（1）煤矿生产设施存在严重缺陷，隐患未及时得到治理；　　（2）雇佣未经过正式培训的人员负责安全检查工作；　　（3）矿长李**对存在的事故隐患不认真落实整改措施；　　（4）政府的监管工作不力，负有管理责任的政府工作人员存在玩忽职守行为。00:00:00　　3.根据我国《刑法》及有关规定，提出对有关的事故责任者的处理意见。　　（1）该矿矿长李**、技师郭**：煤矿存在多处不安全隐患，不符合国家安全要求条件，而且已发生过冒顶事故，县主管部门提出整改要求的情况下，仍不采取整改措施。　　（2）矿长李**：利用贿赂的手段，弄虚作假，以至发生重大伤亡事故，情节特别恶劣，构成重大劳动安全事故罪和行贿罪，应依法追究其刑事责任。　　（3）郭**：虽然向李**提出过合理建议，但在李**未采纳其正确建议的情况下，擅自离开工作岗位，对自己的本职工作放任不管，情节比较严重，构成重大责任事故罪，应追究其刑事责任。　　（4）曾**：严重违反规章制度，其行为直接导致了事故的发生，与事故的后果有直接的因果关系，构成重大责任事故罪，应追究刑事责任。　　（5）程**：行为虽然也与事故的后果有一定的因果关系，但一方面因为他的行为受曾**指派，另一方面由于他也缺乏必要的安全知识，对是否会产生严重后果缺乏预见能力，虽构成犯罪，但情节较轻，可从宽处理。　　（6）王**：行为对事故的发生没有直接因果关系，本人对煤矿的安全管理也没有特定的责任，但构成受贿罪，应依法追究刑事责任。　　（7）三位县主管：审批煤矿的领导一方面构成受贿罪，另一方面对煤矿的安全工作存在严重的不负责任的行为，构成玩忽职守罪，应依法追究刑事责任。　　4.这起事故应吸取的教训是什么？　　（1）加强对煤矿生产设施的安全管理，消除事故隐患。　　（2）对高危行业的从业人员，要坚持从业资格审查制度，杜绝未经培训的人员上岗从事安全管理工作。　　（3）发挥政府对煤矿安全监管的职能。　　（4）进行廉政教育，加强对审批权利的监督。