放疗科危重病人风险管理

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1、肿瘤科高危风险因素一、高危专科疾病1.鼻咽癌2.恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血3.IV度骨髓抑制4.喉癌5.上腔静脉压迫综合症6.高危心理二、高危药物1.细胞毒性药物2.抗肿瘤植物类药物3.烷化类4.抗代谢类5.其他抗肿瘤药物6.吗啡类药物7.曲妥珠单抗药物三、肿瘤科高危技术管理1.执行化学治疗的风险管理2.细胞毒性药物外渗的风险风险管理3.后鼻孔填塞术护理配合的高危风险管理4.恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血的风险管理5.单人无菌室使用的风险管理6.恶性积液的护理风险管理一、鼻咽大出血的高危风险管理（一）鼻咽大出血的识别、危机值与专科观察1．及时准确识别潜在鼻咽大出血高风险的病人；鼻咽有溃疡出现鼻

2、腔反复多次少量出血，鼻咽癌放疗后病人合并咽旁感染并伴有鼻咽恶臭味，MR检查显示鼻咽溃烂至颈动脉鞘区者；复发鼻咽癌再程放疗的病人。2．病人自觉鼻咽部有腥臭味，自觉有液体从鼻咽部向下流到口咽部，吐出的口水中有鲜血，频繁吞咽动作，鼻孔滴出鲜血；擤鼻时涕中带血；病人有剧烈头痛、烦躁、面色苍白、脉快、出冷汗等。3．血压、脉搏、呼吸：血压不断下降，收缩压降低明显，脉搏增快，呼吸浅快，如出现BP<80/50mmHg,脉压<30mmHg,P>100次/分，提示出现休克，及时协助医生紧急处理。4．评估出血量：一次连续出血300ml以上或一次出血100ml以上并反复发生即为鼻咽大出血。鼻咽大出血可以在几分钟失

3、血量达1000-2000ml，致使病人死亡。5．观察窒息先兆：病人恐惧表情、肢体痉挛、脸色青紫、大小便失禁。（二）鼻咽大出血的紧急处理1．少量出血用3%麻黄素滴鼻或用3%麻黄素棉塞鼻腔。2．出血较多者立即通知医生，保持镇静，安慰病人。取半坐卧坐。冰敷双侧颈部，在第六颈椎平面处将颈椎横突方向压迫，以减少出血量。3．建议两条静脉通道，配血，急查血常规、血生化。4．正确估计出血量：嘱病人勿将血吞下，要吐在容器里，以便观察出血量；每15-30分钟监测生命体征、神志、准确记录尿量。5．协助医生行鼻咽填塞止血（1）备体位；清醒着坐位或卧位；神志不清者取侧卧或平卧头偏向一侧；窒息者取头低脚高位。（2）保

4、持呼吸道通畅，立即清除口咽部血块，进行负压呼吸。（3）准备后鼻孔填塞物品，协助医生行后鼻孔填塞。棉纱塞子后鼻孔填塞；准备填塞物品、打开后鼻孔填塞包。治疗碗内倒入生理盐水，用红霉素软膏润滑塞子，协助医生做固定；导尿管/鼻双腔止血气囊压迫止血；检查气囊是否有漏气，用标识纸标识前后气囊，石蜡油润滑导管前端，协助插入导管，向气囊内注入15-20ml生理盐水，固定。（4）填塞后清理面颊部血渍、进行口腔护理。(5)检查是否活动性出血；观察前鼻孔有无渗血，让病人张开嘴检查咽喉有没有缓慢滴血；脸色苍白、皮肤湿冷、尿少、脉搏细弱，P>100次/分，血压持续下降，提示有活动性出血，及时报告医生处理。6．鼻咽填

5、塞处理后仍未止血，要马上准备介入止血或颈外动脉结扎。7．发现病人唇周、指趾甲发钳，呼吸困难，果断配合气管插管或气管切开术。（三）鼻咽大出血的风险管理1．鼻咽大出血相关知识的培训作为肿瘤护士岗前培训内容之一。2．识别潜在鼻咽大出血高风危险的病人，由护理长开具护嘱，在床尾挂安全提示牌；床边备抢救用物（填塞器材：电筒、开口器、20ml注色器一个、双腔气囊导尿管2条、红霉素软膏、后鼻孔填塞包、吸痰用物）3．有潜在鼻咽大出血病人，插胃管必须在纤维镜直视下置入。4．教会有潜在鼻咽大出血病人及家属预防和观察鼻咽出血的相关知识。（1）勿用手挖鼻，用力擤鼻，打喷嚏时，不要过于用力。（2）勿吃煎炸、辛辣和过热

6、的食物，以免引起鼻咽粘膜充血。（3）注意休息、避免疲劳和情绪波动，预防感冒，如有咳嗽应及时治疗。（4）多补充维生素C，保持大便通畅。（5）鼻腔干燥者用复方碘甘油滴鼻，有涕血时，暂停鼻咽冲洗。(6)擤鼻时涕中带血，鼻孔滴出鲜血，吐出的口水中有鲜血，自觉鼻咽部有腥臭味，或有液体从鼻咽部向下流到口咽部，突然出现剧烈头痛等症状要及时报告医护人员。5．有鼻咽大出血的风险病人每班重点交班，观察记录病人是鼻咽出血的症状。6．鼻咽填塞后的护理（1）每天口腔护理两次以上，保持口腔清洁。（2）每2小时用复方碘甘油和复方麻黄碱交替滴鼻，保持鼻腔湿润。（3）观察是否再出血；观察前鼻孔有无渗血，让病人张开嘴看咽喉有

7、没有缓慢滴血；脸色苍白、皮肤湿冷、尿少、脉搏细弱，p>100次/分，血压持续下降，提示有活动性出血，及时报告医生处理。（4）出血停止48小时后，协助医生拔除填塞物，拔除时做好再次填塞的准备。7．鼻咽大出血填塞后病人配合的事项：（1）卧床休息。（2）鼻咽填塞用口呼吸，用温凉开水定时湿润口腔。（3）有活动性出血期间要禁食。稳定期可进食温凉流质或半流质食物。（4）不要用力咳嗽、擤鼻涕，挖鼻，不能私自松解固定装置。（5）保持大便