结肠癌住院志模板

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1、Xxx1xxx住院志姓名：xxx职业：工人性别：xx家庭地址：xxx年龄：xx入院日期：xxx民族：汉族记录日期：xxx婚姻：xx病史叙述者：本人籍贯：xx可靠性：可靠主诉：右半结肠切除术后x月余，发现结肠息肉x月余。现病史：患者x月余前因升结肠癌入我院治疗，于xxx日在全麻下行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术，术后恢复好。术后病理示升结肠溃疡型中分化腺癌，癌瘤浸透肌层达浆膜，未浸及回盲瓣及阑尾，脉管内未见癌栓。两侧手术切缘未见癌残留。淋巴结0/17枚。1月前复查结肠镜，示结肠多发性息肉，横结肠、降结肠各见1枚0.2*0.2cm无蒂息肉，直肠见1枚2.0*2.0c

2、m带蒂息肉。（山田Ⅰ-Ⅳ型）。病理示横结肠、降结肠息肉呈慢性炎。直肠息肉呈低级别瘤变——绒毛管状腺瘤样结构，上皮轻度异型增生。现为进一步诊治收住院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎及其他传染病史。预防接种史具体不详。磺胺类药物过敏。无外伤手术史。无输血史。个人史：出生并生活于当地，否认疫区居住史。无冶游史。无烟酒嗜好。婚姻史：适龄结婚，爱人及孩子均体健。家族史：否认家族中遗传病史，否认家族肿瘤病史。体格检查T：36.2℃P：80次/分R：20次/分BP：120/76mmHg发育正常，营养良

3、好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常,神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，未见皮疹，无皮下出血,毛发分布正常，皮肤弹性正常,温度正常，湿度正常；全身皮肤未见水肿，双下肢无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及凹陷。眼睑正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，眼球活动好，角膜透明，无浑浊，双侧瞳孔等大等圆,双侧对光反射灵敏，调节及集合反射正常存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻外形正常，鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛。口唇颜色正常，腮腺导管开口正常；满口义齿；口腔粘膜正常，伸舌居

4、中，咽正常，声音正常，双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺未见肿大。胸廓无畸形，双侧乳房正常对称，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，语音传导正常对称，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及心包摩擦感，未触及震颤，心界叩诊不大，听诊心率：80次/分，心律齐，无额外心音，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征：无异常血管征，无枪击音及水冲脉。脊柱正常，四肢未见异常。

5、神经系统：腹壁反射正常，无肢体瘫痪，肌力五级，肌张力正常，肱二头肌腱反射：左侧正常、右侧正常；肱三头肌腱反射：左侧正常、右侧正常；膝腱反射：左侧正常、右侧正常。Hoffmann征（-），Babinski征（-），Kernig征（-）。专科情况双侧锁骨上淋巴结及双侧腹股沟淋巴结未及异常肿大。腹部平坦，右侧中腹部可见一约5cm长疤痕,左侧中腹部可见一约2.5cm长疤痕。无胃肠型及蠕动波，腹部未触及明显包块，腹部无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphy'ssign阴性。肝、脾肋下未触及，肝区、脾区、肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门及周围无红

6、肿、破溃，无肛裂，无异常分泌物。肛门指诊：肛门外观（-），肛门括约肌紧张，KC位进指未及肿物，指套无血迹。辅助检查结肠镜（2009-12-25，我院）：结肠多发性息肉。横结肠、降结肠各见1枚0.2*0.2cm无蒂息肉，直肠见1枚2.0*2.0cm带蒂息肉。（山田Ⅰ-Ⅳ型）。病理（2009-12-29，我院）：横结肠、降结肠息肉呈慢性炎。直肠息肉呈低级别瘤变——绒毛管状腺瘤样结构，上皮轻度异型增生。初步诊断:主症：直肠绒毛管状腺瘤结肠多发息肉（山田Ⅰ-Ⅳ型）合并症：无伴随症：升结肠癌术后签名：