肿瘤科住院志

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1、大冶市人民医院肿瘤科住院志科别病区床号住院病历号：姓名性别年龄民族出生地婚姻状况工作单位及电话职业家庭住址及电话身份证号联系人地址及电话联系人（与患者关系）入院日期病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：现病史：既往史：平素健康状况：1．良好2．一般3．较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：1．无2．有循环系统症状：1．无2．有消化系统症状：1．无2．有泌尿系统症状：1．无2．有血液系统症状：1．无2．有内分泌代谢症状：1．无2．有第1页接1页神经精神症状：1．无2．有生殖系统症状：1．

2、无2．有运动系统症状：1．无2．有传染病史：1．无2．有其他预防接种史：1．无2．有3．不详预防接种药品手术外伤史：手术：1．无2．有手术名称及时间：外伤：1．无2．有外伤情况及时间：输血史：1．无2．有：1．全血2．血浆3．成分血4．特殊成分血5．血液制品血型(ABO)Rh(D)输血时间输血不良反应:1.无2.有临床表现药物过敏史:1．无2．有药物食物既往肿瘤治疗史：个人史：经常居留地：地方病地区居住史：1．无2．有吸烟史：1．无2．有平均支/日，时间年戒烟：1．否2．是时间饮酒史：1．无2．有平均两/日，时间年戒酒：1．否

3、2．是时间毒品接触史：1．无2．有毒品名称时间其他婚育史：：1．男2．女结婚年龄岁，孕次，产次，末次妊娠时年龄岁配偶健康状况：1．良好2．一般3．差月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，痛经：1．无2．有经量：1．正常2．多3．少，末次月经时间绝经年家族史：肿瘤史：1．无2．有遗传/流行病史：1．无2．有以上病史记录已经征得陈述者认同。陈述者签名：（以上第页至第页共页）时间：年月日时分体格检查一般情况：体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压120/80mmHg身高cm，体重kg，体表面积m2神志1．清楚2．模糊3．嗜睡4．谵妄5．

4、浅昏迷6．中度昏迷7．深昏迷发育1．正常2．不良3．超常营养1．良好2．中等3．不良4．恶病质表情1．自如2．淡漠3．痛苦体型1．无力型2．正力型3．超力型步态1．平稳2．搀扶3．担架体位1．自动2．被动3．强迫查体1．合作2．不合作P．S评分（ECOG）：0√1234皮肤、粘膜：色泽：1．正常2．苍白3．潮红4．发绀5．黄疸6．色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：肝掌：1．无2．有蜘蛛痣：1．无2．有水肿部位：程度：其他：浅表淋巴结：肿大：1．无2．有部位：质地：1．软2．中等3．硬边界1．清楚2．模糊3．不清楚触痛

5、：1无2有活动度：1．活动2．半固定3．固定最大淋巴结直径×cm2头部：头发分布：1．正常2．异常描述其他眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜第2页接2页瞳孔：1．等圆等大2．不等（左mm，右mm）瞳孔对光反射：1．正常2．迟钝（左右）3．消失（左右）其他：耳：外耳道分泌物：1．无2．有（左右性质）乳突压痛：1．无2．有（左右）听力障碍：1．无2．有描述鼻：鼻翼扇动：1．无2．有分泌物11．无2．有性状副鼻窦压痛：1．无2．有部位口腔：唇粘膜舌扁桃体咽齿颈部：颈项强直：1．无2．有下颌距胸骨横指颈动脉：1．搏动正常2．搏动增强3．搏动减弱

6、肝颈静脉回流征：1．阴性2．阳性气管：1．正中2．偏移（左右）甲状腺:1.正常2.肿大描述血管杂音:1.无2.有描述胸部：胸廓：1.正常2.桶状胸3.膨隆4.凹陷（左右）心前区乳房：1.正常2.异常胸骨叩痛：1.无2.有胸廓挤压试验1：1阴性2阳性肺：视诊：呼吸运动：1.正常2.异常触诊：语颤：1.正常2.异常胸膜摩擦感:1．无．2有（左右）皮下捻发感:1．无．2有部位叩诊：1．正常清音2．异常听诊：呼吸音：1.正常2.异常部位心：视诊：心尖搏动：1．正常2．未见3．增强4．弥散心尖搏动位置:1.正常2.移位(距左锁骨中线:1

7、.内cm,2.外cm)触诊：心尖搏动：1．正常2．抬举性3．负性搏动震颤:1．无2．有部位时期叩诊：心相对浊音界：1．正常2．缩小3．消失4．扩大（左右）听诊：心率次/分心律：1.整齐2.不齐心音：1.正常2.异常杂音：1．无2．有部位时期性质强度传导周围血管征：1．无2．大血管枪击音3．Duroziez二重杂音4．毛细血管搏动5．奇脉6．交替脉7．水冲脉8．脉搏短绌腹部：视诊：外形：1．正常2．膨隆3．舟状腹4．蛙腹胃型：1．无2．有肠型：1．无2．有腹壁静脉曲张：1．无2．有(方向）手术疤痕：1．无2．有(描述）触诊：1.

8、全腹柔软2.腹肌紧张部位：压痛：1.无2.有部位：反跳痛1：1.无2.有部位：肝：肋缘下未触及胆囊：未触及Murphy征：脾：肾：腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界：1.存在2.缩小3.消失肝上界：右锁骨中线第肋间移动性浊音：1．阴性2．阳性腹水度听诊：肠鸣音：1.正常2.亢进3