新生儿科住院志.doc

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1、十堰市铁路医院新生儿科住院志科别病区床号住院病历号姓名性别日龄民族出生地出生日期父亲姓名父亲（或母亲）工作单位及电话母亲姓名家庭住址及电话入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：现病史：个人史：出生史：第胎第产出生时体重kg出生时情况：1足月2早产3过期产窒息：1无2有生产情况：1自然产2剖宫产3其他APgar评分：一分钟分五分钟分母孕期情况：1良好2异常喂养史：1母乳喂养2人工喂养3混合喂养开奶时间过去病史：预防接种史：1未接种2接种家族史：（注意与患者现病史有关的遗传病及传染性疾

2、病）父母婚配：1非近亲2近亲（关系）父：年龄健康状况血型母：年龄健康状况血型妊娠次数流产次数死胎死产遗传、代谢病史社会史：居住地流行病及地方病史居住环境以上病史记录已经征得陈述者认同陈述者签名：时间：年月日时分体格检查一般测量：体温℃呼吸次/分脉搏次/分血压mmHg体重kg身长cm头围cm胸围cm其他一般情况：发育营养反应面色哭声皮肤、粘膜：色泽：1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着皮疹：1无2有类型及分布皮下出血：1无2有类型及分布水肿：1无2有部位及程度硬肿：1无2有部位及程度其他淋巴系

3、统：骨骼系统：头颅外形先锋头血肿头发前囟（平、隆起）cm后囟骨缝呼吸系统：节律呼吸暂停呻吟吐沫口周、唇发绀鼻扇三凹征胸廓听诊循环系统：心率心律心音杂音末梢循环消化系统：口腔粘膜咽腹部：视诊：1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹胃型：1无2有肠型：1无2有触诊：1全腹柔软2腹肌紧张部位肝：脾：脐：腹部包块：其他：听诊：神经系统：颈反射吮吸觅食握持拥抱肌张力眼：凝视震颤瞳孔对光反射其他泌尿生殖系统：四肢：门诊及院外重要辅助检查（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）：病史小结：初步诊断：记录医师签名：年月日

4、时分审阅医师签名：年月日时分