百白破--预检、知情同意书

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1、白百破疫苗接种知情同意书　　【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。　　接种白百破疫苗是预防以上三种疾病

2、的有效手段。　　【可选产品】由生产的百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，产品剂量包装为0.5ml/支，批号：。　　【推荐受种者】可替代白百破全细胞疫苗产品接种于需要接种白百破疫苗的人群。　　【接种原则】为了预防白百破，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第类疫苗，由公民自主选择并且自愿受种。受种者有权选择收费的白百破无细胞疫苗产品或免费的白百破全细胞疫苗产品。　　【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。　　【接种剂量】每剂接种0.5ml。　　【接种部

3、位和途径】臀部外上方1/4处或上臂三角肌，肌内注射。　　【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。　　【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。　　【其他注意事项】接种时应交替更换接种部位；接种本产品后再次接种时必须使用无细胞工艺产品，不应再使用全细胞工艺产品；接种后出现高热、惊厥等不良反应者，不再接种后续剂次。　　到目前为止，任何疫苗的

4、保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。　　如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。　　为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。　　受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2

5、年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。　　本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。序号受种者姓名性别出生日期联系方式健康状况体温（℃）有无禁忌症是否适合接种是否阅读知情同意书或被告知是否同意接种该疫苗受种者或监护人签名签字日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　序号受种者姓名性别出生日期联系方式健康状况体温（℃）有无禁忌症是否适合接种是否阅读知情同意书或被告知是否同意接种该疫苗受种者或监护人签名签字日

6、期