胎膜早破知情同意书.doc

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1、胎膜早破知情同意书姓名:性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位胎膜早破胎膜早破常病因有：1、阴道炎引起的上行感染。2、双胎或羊水过多。3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。4、微量元素缺乏胎膜张力下降。5、宫颈内口松弛。对母体影响：1、产褥感染、伤口愈合。2、胎盘早剥。3、头盆不称或胎位异常造成难产。4、感染后引起产后出血。5、其他对胎儿的影响：1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治

2、疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。3、同意不同意使用贵重药品。我明确表示：孕妇签名：患者家属签名与患者关系日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。）医师签名：日期：年月日涿州市妇幼保健院妊娠期高血压病知情同意书姓名:性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位妊娠期高血压病妊娠期高血病对母儿的影响有：1、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷

3、、死亡。2、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。3、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。4、肝功能异常、肝破裂。5、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。6、DIC、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。7、子痫后酸中毒8、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。9、其他。我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。3、同意不同意使用贵重药品。我

4、明确表示：孕妇签名：患者家属签名与患者关系日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。）医师签名：日期：年月日涿州市妇幼保健院妊娠糖尿病知情同意书姓名:性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位妊娠期糖尿病对母体的影响：l、易并发妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率相对较高。2、白细胞有多种功能缺陷，易发生感染。3、羊水过多，易发生胎膜早破、早产等。4、难产、产道损伤及剖宫产率增高。5、易发生产程延长、产后出血。6、易发生伤口感染。7、其它。对胎一儿及新生．几的影响：l、巨大儿发生率为25%一42%，难产

5、、产伤的发生率相对较高。2、先天畸形发生率为6%一8%，是普通孕妇的3倍。3、胎儿宫内发育受限。4、围产儿死亡率增高：易发生死胎、死产及新生儿死亡。5、新生儿易出现低血糖、低血钙、RDS等。我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。3、同意不同意使用贵重药品。我明确表示：孕妇签名：患者家属签名与患者关系日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可

6、指代理签名，并附上授权委托书。）医师签名：日期：年月日涿州市妇幼保健院缩宫素引产知情同意书姓名:性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位引产指征：1、防止孕过期2、胎膜早破3、了解胎儿宫缩的耐受情况4、促宫颈成熟B超：正常异常胎心监护：正常异常宫颈评分：拟施手术名称：1、催产素2、OCT实验3、促宫颈成熟拟施手术的风险和并发症：l、引产失败。缩宫素不敏感，改用其他方法。2、强直宫缩，不协调宫缩，先兆子宫破裂，子宫破裂。由于子宫发育不良，宫颈成熟差、多产、多次人工流产、宫缩开始后或随其逐渐增强，可能引起子宫破裂。3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿

7、窒息。由于宫缩时胎盘暂时缺血，如已存在胎儿慢性缺氧，胎盘功能不全等情况，可能导致胎儿宫内窘迫，甚至新生儿窒息。4、急产，软产道损伤。5、必要时剖宫产。6、药物过敏，不良反应7、羊水栓塞，DIC。宫缩时羊水进入母体开放的血管内所致的严重并发症。可至孕产妇大出血、休克、甚至死亡。8、促宫颈成熟原则上是小剂量缩宫素应用2-3天在调剂量诱发有效宫缩。9、其他我明确了解本人疾状况及卜述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。1、我明确表

8、示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。3、同意不同