肝脏外科影像学诊疗技术

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1、肝脏外科影像学诊疗技术随着科学的飞速发展,特别是电子计算机技术在医学领域的广泛应用,使医学诊疗技术发生了巨大变化。由于超声显像(B超)、计算机X线断层扫描(CT)、数字减影血管造影(DSA)、单光子发射计算机断层扫描(ECT)及核磁共振成像(MRI)等技术的临床应用,大大提高了临床疾病诊断水平;近年来各种影像技术又进一步应用于肝脏各种疾病的介入治疗,使医学影像成为肝脏疾病临床诊疗工作中的重要手段。第一节B型超声在肝脏外科诊疗中的应用一、肝脏的超声成像原理方法与评价B型超声仪通过发射脉冲、接收、放大信

2、号、经计算机处理转换成图像显示等一系列步骤完成器官的显像。B超探头将主机发射出的脉冲由电能转换成声能,产生超声波,超声波在人体器官组织内传播过程中,不同种器官或者同一器官中的不同种类的组织结构,它们间的声学性质不同,形成不同强度的反射,折射,散射和绕射等回声,在屏幕上即显示出不同的回声图像。根据脏器声像图的形态,内部回声分布及强度、边缘回声及后部的反射情况以及周围器官的改变等,综合分析判断,对器官内部疾病进行诊断。目前,腹部器官检查使用的B超探头频率为2.5~4MHz,对小儿病人,或浅表部位使用5~

3、7.5MHz的高频探头,显像更清晰。肝脏是腹部超声检查中应用最多的器官,检查时病人平卧位,探头与体表垂直,自下而上沿剑突下,右肋下,右肋间按顺序进行切扫;也可让病人左侧半卧位,对右肝及肝右后部,肝门区清晰显示,对肝右膈顶部的检查,有时由于肺下缘的覆盖难以显示时,可让病人深吸气后再深呼气屏气检查,可使肝膈顶部盲区清晰显示。在诸多的肝脏疾病影像检查方法中,B超检查具有无损伤性、安全、简便、可重复性而且灵敏、准确和价廉,不但能确切显示病变部位、大小、性质、内部结构,同时还可以在B超引导下进行肝穿刺活检、抽

4、液、注射药物、置管引流等治疗,也可在B超引导下行微波、射频和氩氦刀等治疗。此外近年术中B超的应用使B型超声已成为肝脏疾病手术治疗中不可缺少的辅助诊疗手段。超声波检查是一种非特异性的诊疗方法,它只能提供组织结构的声学性质的差异变化,如果病灶结构的声学特性与所在器官组织的声学特性相同,就不能显示出病灶与组织器官差异的图像,例如等回声性质的肝肿瘤,在肝B超检查时就难以显示有病灶的存在,肝脓肿的炎症期或浓液稠厚的肝脓肿B超下可能显示实质性回声等。此外,超声图象也会受人体条件(如肥胖、骨骼的遮挡、疤痕、胃肠道

5、气体等)、仪器性能、检查者的经验等因素影响,因此,B超检查必须结合临床进行综合分析,才能作出准确的诊断。一、正常肝脏的B超影像(一)肝脏超声的外形、轮廓和肝实质回声图象正常肝脏声像图的外形轮廓因体型而异。在斜切面声像图上,肝脏近似楔形,右侧厚而大,左侧渐小而薄,退至左外叶外侧则呈三角形的锐角。纵切肝呈三角形,底边即近膈顶处,圆厚、光滑呈弧形。肝实质的回声呈稍低的细小光点,分布均匀,实质内纹理清晰,有时可见稀疏、散在的细小光点;肥胖者肝内回声可稍密集,其强度由浅到深有减弱。(二)肝内血管、胆管的回声图

6、像B超图像上,肝内管道系统在纵轴切面上呈两条平行的线样强回声,其间为液性无回声带。横切面上呈圆形、椭圆形的管道断面,斜切下呈梭形或拉长后呈“蝌蚪”形或断续的条索状。其中门静脉较宽而易见,其管壁呈线样强回声。胆管与门静脉伴行,一般情况下除在肝门部纵切面上隐约可见伴行的窄而细的胆管外,肝内胆管因细小而多不能显示。肝静脉因其管壁菲薄在B超图像上纵切虽呈平行管样,但无线样强回声的管壁,此特征可与门静脉图像相区别。(三)不同切面显示的肝脏声象图1.剑突下横行切面B超探头横置于剑突下,声束偏向头侧,可显示门静脉

7、左干、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支,形成典型图像——“工”字形图像(图4--1)左外叶和部分左内叶可在图像上显示。2.剑突下矢状切面B超探头置于剑突下呈右斜位或半横位,声束呈扇状通过第二肝门区,可以显示三支主肝静脉汇入下腔静脉的图像。当调整探头方向使声束通过第一肝门方向时,可以显示部分左内叶及右前叶,随探头的变换方向,可断续地看到胆囊、门静脉主干分叉处及左右门静脉干(图4-2)右后叶及膈顶部,右前叶及左内叶可在图像上显示。当探头略呈斜切,扫向第一肝门时,可见门静脉主干、左干一部分、矢状部至囊部

8、,再显出浅面的胆道及深面的腔静脉,整个图像即呈“小鸭子”征(图4-3)。第一肝门部,门静脉主干分叉及左右门静脉干在图像上可显示。3.右肋缘下斜切面当探头左高右低,声束指向右肩部,可显示出三支主肝静脉呈扇形分布及汇入下腔静脉处,在探头摆动扫描中以上图像可断断续续地显现,将左内上段及右后叶区盖括在内。当探头扫向第一肝门时可显示胆囊周围、左右肝管、门静脉及腔静脉的断面(图4-4)。4.右肋间(第6或7肋间)腋中线斜切面探头指向左肩方向,声束扫描第一肝门时,可显示胆囊的长轴,

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